甘肅慶陽 變“九龍治水”為“三醫聯動”

2017年，甘肅省慶陽市以醫保管理體制改革為突破口，將分散在人社、衛生計生、發改、財政、民政等部門，涉及城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助等統一納入城鄉居民健康保障范圍，“一刀切”劃轉職能，組建慶陽市城鄉居民健康保障局，為市政府直屬正縣級事業單位。新機構理順了管理體制，創新了管辦模式，搭建了醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”平臺。

改革前， 和全國大多數地區一樣，甘肅省慶陽市人社局負責城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，市衛生計生委管理新農合、藥品招標采購，市財政局負責醫保基金管理，市發改委負責定點機構醫保目錄內藥品和醫療服務價格監管，醫保管理體制處于“九龍治水”狀態。為改變這種格局，慶陽決定建立“全市統一、城鄉一體”的基本醫療保障制度，為老百姓提供公平、可及、高效的健康服務。

從“一體化”管理入手

2017年，慶陽市分別從市醫保局、市新農合辦、市藥管辦等單位劃入工作人員，成立市政府直屬正縣級事業單位慶陽市城鄉居民健康保障局，其主要職責包括負責全市基本醫療保險、生育保險統籌協調和基金支出管理；醫保定點醫療機構和定點零售藥店資格準入、退出、協議管理和費用結算；納入基本醫保的藥品耗材和醫療服務項目、價格的制定和調整；定點醫療機構醫保目錄內藥品耗材集中采購配送和監管；經辦市直城鎮職工基本醫療保險及補充保險、生育保險業務，審核結算特殊人群醫療費用；推動支付方式改革和其他健康保障及其服務工作。

為了破解城鄉居民醫保不均衡、不公平的問題,新組建的機構從“一體化”管理入手，健全保障網絡。在全市8個縣區組建權責清晰、職能統一的城鄉居民健康保障局，既不歸屬衛生、也不歸屬人社，由縣區政府直屬管理，理順市縣區管理體制。市健康保障局制定全市健康保障規劃計劃和政策規定，全市統一執行。

為了優化經辦程序，新機構推行“一站式”服務，正在建設“三保合一”智慧醫保信息系統，將城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、生育保險的經辦全部包含其中，覆蓋所有定點醫療機構和定點零售藥店，實現醫保信息系統、大病保險信息系統、民政醫療救助信息系統互聯互通，信息共享，同時兼有異地就醫結算和智能監控功能。

用“六統一”創新機制

在創新機制方面，新機構實現了“六統一”，即按照城鄉居民基本醫保統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理和統一基金管理的要求，本著待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的基本原則，在醫保基金可持續發展的前提下，整合、調整、完善相關政策規定。

政策調整后，慶陽市將新農合的51種重大疾病政策擴展到城鄉居民和城鎮職工，參保人員因重大疾病入院就醫的，報銷時在限額內不設起付線，按合規費用的70%予以補償。將新農合的36種門診慢特病、城鄉居民的30種慢病整合，擴展到城鄉居民4類47種慢特病，在限額范圍內按70%予以補償。對城鎮職工的30種慢病不分疾病類型，補償比例統一提高到70%，封頂額不變。

此外，在三級醫療機構和部分有診療能力的二級醫療機構、民營定點醫療機構開展24種日間手術，實行限額管理，不設起付線。對市、縣、鄉級醫療機構分別確定159種、255種、52種分級診療病種，實行差別化的單病種定額付費管理，并執行先看病后付費和異地就醫結算政策。對精準扶貧人口補償比例在上年度的基礎上，在2016年提高5%的基礎上又提高5%。重大疾病患者經基本醫療保險、大病保險報銷后，個人自負合規醫療費用超過3萬元以上的部分（不含3萬元），大病保險再次給予按比例分段遞增報銷，報銷金額上不封頂。取消原門診慢特病大病保險年內最高報銷5萬元的限制，上不封頂。