尹旭東：打造一體化健康養(yǎng)老

黨的十九大報告在健康中國戰(zhàn)略部分提出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。報告特別強調，積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

諾華制藥（亞太、中東和非洲區(qū)）負責人兼諾華集團（中國）總裁尹旭東博士認為，嚴峻的老齡化挑戰(zhàn)自20世紀末以來就已成為政府和社會的重要議題。經(jīng)過長期觀察結合國內(nèi)外實踐，他提出了強基層助養(yǎng)老的一體化健康服務方案，這個方案涵蓋4個重點，可謂醫(yī)養(yǎng)結合的焦點和要點。

為老齡醫(yī)療服務打牢基礎

老年人行動不便、慢性病多發(fā)等特點，決定了基層醫(yī)療應成為老年人預防、治療和康復的依托。因此，要合理配置基層的醫(yī)療資源、提高醫(yī)療能力和提升醫(yī)保保障。

復旦大學在上海開展了一項研究，以區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保可支持醫(yī)生數(shù)來規(guī)劃基層醫(yī)生，測算出醫(yī)生數(shù)量應為兩萬人。但是醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生實際短缺約0.8萬人，再考慮到區(qū)域配置上存在不均衡，醫(yī)生數(shù)相當于短缺1.4萬人。基層醫(yī)保定點資源配置也相對薄弱，在上海市4100家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，醫(yī)保定點醫(yī)療機構有2053家，定點率只有50%；各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構合計使用醫(yī)保資金496.6億元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用醫(yī)保資金90.7億元，僅占19%。

因而，解決老年人口的基層就醫(yī)問題，當務之急是合理配置機構和醫(yī)生數(shù)量。完善配置的同時，應進一步提高基層的醫(yī)療服務能力。應規(guī)范和強化高血壓、高血脂、糖尿病、骨關節(jié)病等老年常見病的診療指南，并考核基層醫(yī)生對指南的應用；借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升基層規(guī)范診療能力，最終實現(xiàn)診療標準化。

保障方面，應合理提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)保定點率，優(yōu)先定點提供基層居家照護服務的醫(yī)療結構，并將家庭病床、全科醫(yī)生外出問診服務中的重點醫(yī)療項目納入醫(yī)保報銷范圍。如江蘇省今年7月出臺了相關文件，將符合推定的家庭病床、醫(yī)療巡診等醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍。

夾心層不能忽視早防早治

40歲～60歲的中年夾心層是家庭和社會的支柱，然而由于沉重的工作負擔及身心壓力，這個年齡段也是疾病容易埋下隱患的時期。如未能早發(fā)現(xiàn)、早干預和早治療，將影響患者的健康水平和生活質量，并給患者家庭和社會帶來沉重負擔。

以老年人高發(fā)的致盲疾病為例，世界衛(wèi)生組織警示，若不立即采取行動預防和治療主要致盲疾病，2020年中國將成為全球50歲以上失明人口增長最多的國家。北京大學的一項研究顯示，致盲疾病患者人均負擔約為每年6萬元，并估算出視力受損給患者家庭帶來的終身負擔高達18萬元～32萬元。

研究證實，如果加強“早期診斷”，僅心血管病一項，英國、德國和中國就能減少醫(yī)療費用42%，美國也能減少36%，約1424 億美元。考慮到中國60歲及以上老年人多數(shù)生活在農(nóng)村地區(qū)，人口的城鄉(xiāng)流動更造成了農(nóng)村地區(qū)人口迅速老齡化的具體國情，國家政策在免費體檢方面應對健康意識水平相對較低的農(nóng)村地區(qū)予以傾斜。

從專科單病種治療向多學科整合團隊管理模式轉變

中國醫(yī)療目前基本是按照專科單病種模式進行治療，對于其他疾病以及諸如跌倒、失禁、失眠、營養(yǎng)不良等老年綜合征關注不足，難以綜合全面地為老年患者制訂個體化治療方案。

以阿爾茨海默癥為例，對天津醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的真實數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，患者用口服藥物治療依從性非常低，藥物持有率（MPR）僅為0.19，相當于每年僅有70天服用藥物。而多重用藥更會加劇這一問題，解放軍總醫(yī)院的一項調查顯示，在家服藥者平均服藥6種～8種，其中65.04%的老年人有漏服、少服或多服藥現(xiàn)象，25.22%私下減少或增加藥量。多重用藥可能導致健康狀況的惡化，例如營養(yǎng)不良、骨折、跌倒等。

現(xiàn)代醫(yī)學已從傳統(tǒng)亞專科“以疾病為中心”的單病診療模式轉向以“患者為中心”的個體化醫(yī)療，針對老年人，特別是有共病、老年綜合征的老年人，應大力發(fā)展老年醫(yī)學，建立多學科整合團隊管理模式，實現(xiàn)個體化醫(yī)療和協(xié)同用藥。

北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房2011年9月至2012年8月經(jīng)過多學科模式管理的患者好轉率高達97%。美國德州的一項研究表明，多學科整合團隊管理的老年患者住院、機構護理、家庭護理費用分別下降了32.7%、19.8%和23.8%。瑞士的一項研究顯示，通過老年醫(yī)學團隊的合作，軀體和精神共病患者的不恰當用藥減少了58%，用藥不足減少了54%。

探索長期護理保險制度分擔醫(yī)保壓力

發(fā)達國家經(jīng)驗證明，65歲以上的老年人在特定時期需要機構護理的概率是49%，需要居家護理的比例達到72%。2016年中國長期護理調研報告顯示，受訪老年人70%表示需要不同程度的護理。

而中國可能在2020年之前進入深度老齡社會，老年人口慢性病多發(fā)和失能、半失能占比高等特點釋放出了大量護理需求。同時，由于長期照護保險尚處于探索階段，導致需要護理的老人往往選擇長期住在醫(yī)院，占用了大量的住院床位，不利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)院救治功能的有效發(fā)揮，增加了醫(yī)療保險基金的支付壓力。建立長期護理保險制度勢在必行。

在服務上，應梯度化配置服務機構，并切實落實醫(yī)療服務項目。專護的部分需有部分二級以上醫(yī)院參與，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也應通過醫(yī)養(yǎng)結合等模式，向養(yǎng)老機構和社區(qū)養(yǎng)老機構的醫(yī)療護理服務提供資質保證。

上海市已經(jīng)通過制定專項補貼政策，培育了千余名護理服務人員。在此基礎上，還應落實護士、醫(yī)療護理養(yǎng)老員、養(yǎng)老護理員、健康照護員的梯度人員配置，并構建長期護理人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與晉升機制，兼顧在職培訓和長期護理學歷教育工作，使長期護理人才教育與培訓工作更加規(guī)范化、標準化。

在支付方面，應發(fā)揮長期護理保險的引導作用。通過拉開醫(yī)療服務和護理服務的報銷比例，促進長護險病人由醫(yī)療床位向護理床位分流。要實現(xiàn)“9073”養(yǎng)老模式，即90%在家，7%在社區(qū)和3%在機構養(yǎng)老，需增大醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構和社區(qū)居家的報銷梯度，促進由機構向居家的分流。

經(jīng)驗證明，隨著長期護理保險制度的逐步推進，老年人獲益的同時可以緩解醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)保基金壓力。例如，上海市正式開展長期護理保險試點以來，老人及家屬獲得感很強：對于社區(qū)居家的老人來說，平均每月接受長護險上門服務20個小時，個人僅負擔133.6元。入住養(yǎng)老機構的失能老人平均養(yǎng)老收費減低，每位老人每月平均進行補貼737元，減輕了老人負擔。

總之，無論是醫(yī)改還是“老有所醫(yī)”愿景的最終達成，均需將以三級醫(yī)院為重點和基礎的體系，轉化為一個急慢分治、以基層為基礎的一體化服務體系。