老年高血壓合并衰弱的管理任重道遠

范利

(解放軍總醫院，北京 100853)

隨年齡增長，老年人不但發生高血壓的比例增高，還面臨失能的風險。因此，對于老年人，尤其是高齡老年人，其血壓管理較為復雜：既要管理高血壓常見的危險因素，還要避免因為不恰當的管理策略帶來的失能風險增加。衰弱是引起老年失能最常見的危險因素；而老年高血壓具有合并癥多、合并用藥多、體能和認知功能下降、跌倒風險升高的特點，亦是衰弱發生的危險因素。由于大多數臨床研究排除了衰弱老年人及高齡老年人，因此，目前對于老年高血壓合并衰弱的關系還不十分清楚，對其管理存有爭議。

HYVET亞組分析[1]與SPRINT研究[2]結果表明，衰弱老年人可從降壓治療中獲益。但是HYVET研究入選對象平均舒張壓80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，排除了6個月內出血性卒中、需要降壓治療的心力衰竭、血肌酐>150 μmol/L、癡呆和需要護理的患者； SPRINT研究的觀察對象≥85歲者衰弱發生較少，較其他數據庫的研究對象強壯，且排除了2型糖尿病、有卒中史、有6個月內癥狀性心力衰竭史、癡呆、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)<35%、預期壽命短于3年、6個月內體質量下降超過10%、站立1 min 收縮壓低于110 mmHg、居住于療養院的患者。而且這2項研究均在研究中心開展，入選的對象排除了衰弱常見危險因素、有認知障礙及行動障礙者[3]，所得結論尚需更多真實世界老年衰弱研究的驗證。已有越來越多的研究提示，衰弱可能是導致老年從降壓中獲益不一致的重要原因。有研究表明，高齡老年處于衰弱狀態時收縮壓水平下降，這種較低收縮壓水平與老年人死亡率升高可能與老年的衰弱狀態有關[4]，對衰弱老年給予常規降壓治療可能會增加不良預后的風險[5]。Odden等[6]觀察了2340例>65歲患者，發現步速較快者收縮壓≥140 mmHg，死亡風險增加35%； 而步速較慢者收縮壓 ≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg， 死亡風險不增加；在不能完成步速實驗者中，較高的血壓水平是減少死亡風險的保護性因素，提示衰弱狀態是高血壓與預后的調節因子，評估功能狀態可能有助于衡量與血壓相關的不良事件的風險。

跌倒是高齡老年降壓治療過程中的重要風險之一，影響臨床醫師對高齡老年降壓方案的選擇。近期著名的Regards隊列研究[7]入戶調查5236例>65歲的患者，隨訪(中位數6.4年)發現其居家收縮壓、舒張壓及基線時服用降壓藥物數量與嚴重跌倒風險無關，而衰弱指征與老年高血壓患者嚴重跌倒風險有關。本期專欄中，李建華等[8]對老年高血壓患者發生衰弱對預后的影響研究中同樣觀察到這一現象。該研究隨機納入314例門診常規查體的老年高血壓患者，對其臨床終點進行18個月的隨訪，比較采用Fried標準的不同維度對老年高血壓患者預后的影響，結果發現診斷衰弱而非基線血壓水平與老年人的遠期跌倒風險相關；同時，該研究的更大意義在于進一步通過經校正的回歸模型顯示，步速減低是老年高血壓患者發生跌倒的獨立危險因素。由于步速在臨床工作中簡單易行，該研究為開展我國老年高血壓患者的衰弱評估方法提供了臨床研究證據。

老年高血壓的衰弱管理仍然面臨嚴峻挑戰。首先，在高血壓合并衰弱的評估方面，尚缺少公認、統一的衰弱評估方案。Fried 衰弱表型[9]、衰弱指數(frailty index，FI)和步速[7]是應用較多的評估方法，此外還有采用Frail量表、日常生活能力(activity of daily life,ADL)量表、基本衰弱評估量表(Basic Checklist for Frailty，BCF)等多種方式。這些方法的應用各有利弊，但是研究方法的不統一可能影響不同研究結論的比較，而即使在同一個評估方案中，不同衰弱診斷條目與高血壓不同階段的相關性亦可能不同。一項來自日本的研究對1091例>65歲社區高血壓患者采用65條目FI觀察發現[10]，行走速度下降與高血壓的發生相關；使用日常工具能力下降、營養不良與高血壓患者中未接受高血壓治療有關；口腔功能障礙與高血壓患者中血壓控制不良有關。此外，在住院患者和社區使用的衰弱評估工具對于高血壓預后的預測作用可能不同。更為重要的是，現有衰弱評估的診斷標準多來自其他國家或地區人群的研究結果，尚缺少基于我國文化背景和人群生理特征的衰弱評估研究證據。本期呂衛華等[11]關于“老年住院患者衰弱指數不同臨界值與出院預后分析”的研究在這方面進行了有益的探索。該研究選取≥70歲的老年住院患者，采用3種不同的FI臨界值(FI-CD1：0.20～0.45；FI-CD2：0.20～0.35；FI-CD3: 0.12～0.25),將患者分為無衰弱、衰弱前期和衰弱，隨訪6個月，評價不同FI臨界值對不良結局(跌倒、骨折、再入院、死亡)的預測能力。結果發現FI可以預測老年住院患者出院6個月內的不良結局，FI≥0.45和FI>0.35預測能力優于FI≥0.25，對死亡預測更佳。Odden等[12]與本期李建華等[8]關于步速的系列研究均證實，在高血壓的管理中應將步速檢測作為制定臨床管理策略的手段之一。但是否使用多個條目的FI衰弱評估標準較單一條目(如步速評估)具有更多價值？步速在合并其他疾病狀態下對老年住院或社區高血壓患者的預后是否有同樣的預測能力？這些都有待于進一步研究。

在高血壓合并衰弱的治療方面更加缺乏直接隨機對照研究的證據[13]。衰弱老年中合適的降壓目標值尚不清楚。有學者[14]建議衰弱老年的起始降壓水平為>160 mmHg，如果患者重度衰弱，目標收縮壓為160～190 mmHg；當血壓<140 mmHg時應盡量減少降壓藥物，直到無其他后果，最好不要多于2種。

在針對衰弱的直接干預方面，《衰弱管理的亞太臨床指南》[14]強烈推薦對于衰弱老年人，制定漸進性和包含抗阻訓練個體化活動方案、評估多重用藥、減少不恰當用藥等，可以改善老年人的預后。在高血壓患者中，采用抗阻訓練或抗阻訓練與有氧訓練聯合，對老年患者預后可能有益，但尚缺少基于衰弱評估的老年高血壓合并衰弱運動管理方案的隨機對照研究證據。

2016年美國心臟協會/美國心臟病學會/美國老年醫學會聯合發表的《老年人心血管病管理知識缺口的科學聲明》已經指出，對于老年心血管病的研究內容應包括老年人的健康狀態、功能儲備、獨立生活能力和認知功能評價，管理中關注包括傳統心血管康復以及綜合了力量、平衡、步態訓練在內的綜合方法，從而獲得理想的臨床及功能預后[15]。2016年歐洲高血壓協會/歐洲老年醫學會聯盟發表了高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議，提出制定降壓治療方案時，除了考慮到血壓水平外，還需對患者進行認知功能與衰弱程度評估[16]，由于衰弱的老年人經常被排除在臨床試驗之外，限制了制定老年高血壓合并衰弱管理的臨床指南的證據來源。大多數衰弱管理的臨床證據來自歐洲和北美，其研究方法、結論及衰弱管理指南的建議需要審慎地應用到我國衰弱和高血壓管理的指南。關于高血壓合并衰弱的管理任重道遠，今后還需要開展更多真實世界的隨機對照臨床研究。對于老年人，進行全人管理才能真正有助于其達到健康老化。

【參考文獻】

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