伴有大量腹水的多中心型Castleman病1例

顧萌萌，趙艷紅，王雨晴，劉夢琳，暴苗，杜金環

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液內科，哈爾濱150001)

Castleman病是一種以彌漫性淋巴結腫大、脾腫大、貧血、血小板增多、高球蛋白血癥、血清炎性因子升高和全身炎癥反應為特征的淋巴增殖性疾病。其臨床表現缺乏特異性，需完全根據病理學改變方可確診。本文報道1例伴有大量腹水的多中心型Castleman病的臨床特點及診療策略，并進行了鑒別診斷的相關分析，為Castleman病的診斷提供線索。在臨床工作中，當患者出現全身性淋巴結腫大伴大量漿膜腔積液、少尿、低蛋白血癥等廣泛性全身表現時，應根據臨床表現進一步行淋巴組織病理活檢，避免誤診或漏診。

1 臨床資料

患者,女性,56歲。主因“腹脹、納差伴淋巴結腫大3個月”于2017年4月26日入住哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液內科。患者近3個月來無明顯誘因出現腹脹、納差，并呈進行性加重，伴全身多發性淋巴結腫大、呼吸困難及全身不適，后逐漸出現少尿、低蛋白血癥。病程中飲食、睡眠欠佳，體質量下降13 kg。

入院查體。一般狀態欠佳，體溫36.6℃，脈搏78次/min，血壓116/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。結膜蒼白，雙側頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結可觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及其他心音。觸診腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，肌緊張(-)，肝脾未觸及，亦未觸及腹部異常腫塊，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。既往史：否認高血壓、糖尿病及心臟病等病史，有青霉素過敏史，無輸血史。

輔助檢查。血常規：白細胞(white blood cell,WBC)13.49×109/L，紅細胞(red blood cell,RBC)2.95×1012/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb) 72.92 g/L，血小板(platelet,PLT)237×109/L。C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)89.50 mg/L，抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)陽性。抗EB病毒IgM抗體陽性。血清及尿免疫固定電泳正常。免疫球蛋白定量正常。肺CT見縱隔及雙側腋窩多發淋巴結腫大，雙側胸腔積液、葉間積液及心包積液。肝、膽、脾、胰腺彩色超聲見肝輕度腫大，肝內結節，脾大，腹腔積液。淺表器官彩色超聲可見雙側頸部及鎖骨上、 雙側腋窩區、 雙側腹股溝多發淋巴結腫大。頸部淋巴結活檢支持多中心型Castleman病的診斷。

治療經過。入院后即進行補充白蛋白、利尿及抗炎等治療，明確診斷后于2017年5月15日至19日行第1次化療(環磷酰胺0.4 g，1次/d，靜脈注射5 d；醋酸潑尼松100 mg，1次/d，口服5 d)，患者腹水量逐漸減少，腹脹、納差、呼吸困難等癥狀緩解，下肢水腫逐漸減輕，淋巴結明顯縮小。2017年 5月26日病情好轉出院。患者先后于我院鞏固治療5次，第2、3療程給予利妥昔單抗、CHOP方案聯合治療(第1天給予甲潑尼龍40 mg、于利妥昔單抗前靜脈注射，利妥昔單抗50 ml靜脈泵入，地塞米松5 mg、于利妥昔單抗后靜脈注射，長春地辛5 mg靜脈注射，吡柔比星70 mg 靜脈注射，環磷酰胺1.05 g靜脈注射，醋酸潑尼龍100 mg，1次/d，口服5 d)，第4、5、6療程給予單獨CHOP方案化療(第1天吡柔比星70 mg 靜脈注射，環磷酰胺1.05 g靜脈注射，醋酸潑尼龍100 mg，1次/d，口服5 d)。

2 討 論

Castleman病可按多種方式分類，如按淋巴結累及范圍可分為局限型Castleman病(localized Castleman Disease,LCD)和多中心型Castleman病(multi-centered Castleman Disease,MCD)。按病理學特點可分為3種類型：透明血管型(hyaline-vascular,HV)、漿細胞型(plasma cell,PC)和混合型(MIX)。其臨床表現缺乏特異性，LCD常癥狀輕微，可能與腫大的淋巴結壓迫鄰近結構有關[1-3]。MCD常伴有多器官、多系統及多部位受累的表現[4]，如發熱、乏力、體質量減輕、水腫、貧血、低蛋白血癥[2]。Castleman病主要發生于淋巴組織，易發部位依次為胸部、頸部、腹部和骨盆，淋巴外部位包括肺、喉、腮腺、胰腺、腦膜及肌肉等[5]。

Castleman病的病因尚未明確。多數研究認為病毒感染可能是主要病因。有報道曾指出，LCD涉及由于細胞因子失調引起的淋巴結腫大、全身炎癥癥狀和器官功能障礙等，且用人重組抗IL-6受體抗體治療后癥狀改善，說明IL-6在Castleman病發病中有重要作用。人類皰疹病毒8型(human herpes virus,HHV-8) 與MCD顯著相關并且驅動個體中的細胞因子失調[6]，因此推測免疫缺陷可能是本病的發病機制之一。

通過實驗室、放射學和細胞學檢查可排除本病相關疾病的鑒別診斷。結合淋巴結活檢、免疫固定電泳、免疫球蛋白定量測定，我們排除了惡性腫瘤(淋巴瘤及漿細胞瘤)的可能性。根據患者肺CT掃描及實驗室檢查，基本可排除結核病。一些自身免疫性疾病可通過臨床表現和血清學檢查被排除。值得注意的是，該患者ANA單項為陽性，但由于患者沒有關節炎、光過敏及頰部紅斑等表現，且部分Castleman病患者可出現ANA、抗雙鏈DNA抗體、類風濕因子等自身抗體陽性，因此患者可排除風濕性疾病的可能。部分患者出現單克隆免疫球蛋白，有Castleman病合并POEMS綜合征[多發性神經病變(polyneuropathy，P)、臟器腫大(organomegaly，O)、內分泌病變(endocrinopathy，E)、單克隆γ球蛋白病(monoclonal gammopathy，M)和皮膚改變(skin changes，S)]可能，但由于本例患者不存在多發性神經病、內分泌疾病、單克隆γ球蛋白病和皮膚病變基本癥狀和體征，且患者表現正常的多克隆免疫球蛋白，故可排除POEMS綜合征[7]。因此，可明確診斷為MCD。

Castleman病的治療尚未建立標準的共識。HV型或PC型單中心病幾乎可以治愈，放療對于手術效果不佳的患者可能是一個可行的選擇。PC型Castleman病患者通常有明顯自身免疫功能異常的臨床表現，因此臨床上多種免疫治療藥物，如抗CD20單抗(利妥昔單抗)和抗IL-6及其受體的單抗治療可取得一定療效[8]。抗病毒藥物(如更昔洛韋)可能是HHV-8感染患者的最佳治療選擇。細胞減滅療法(化療)可用于MCD。最常用的化療方案是環磷酰胺、長春新堿、多柔比星、以及潑尼松(“CHOP”療法)或地塞米松(“CVAD”療法)[9]。

Castleman病是一種少見的病因不明的反應性淋巴結病，對其發病率缺乏準確的統計資料[10]。在臨床工作中，當患者出現全身性淋巴結腫大伴大量漿膜腔積液、少尿、低蛋白血癥等廣泛性全身表現時，應根據臨床表現進一步行淋巴組織病理活檢，避免誤診或漏診。