冠狀動脈痙攣心理因素分析及應對策略

李海燕，宋超群，韋妍妍，田淬，楊麗娜

(解放軍總醫院心血管內科，北京100853)

冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是指走行于心臟表面的冠狀動脈因各種原因發生血管平滑肌節段性或彌漫性異常收縮，導致心肌缺血，引起心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床綜合征。有研究表明，焦慮等心理因素與CAS的發生有關[1]。CAS在我國并非少見，但是相關研究較少，缺乏臨床實踐指導。近期我們對收治的7例CAS患者進行了跟蹤觀察，分析了精神心理因素對CAS的影響，并進行了對應干預，報告如下。

1 臨床資料

2017年6月至2018年6月入住解放軍總醫院心血管內科的CAS患者7例，男性4例，女性3例，年齡53～68歲。2例患者既往有冠心病支架植入術病史，5例患者有吸煙史，住院3～6 d(平均4 d)。(1)發作時心電圖表現：5例患者心絞痛發作均有ST段抬高心肌缺血證據；1例入院當日夜間連續發作心絞痛6次，心電圖無ST段抬高心肌缺血證據。(2)發作時間特點：4例患者心絞痛多于夜間和凌晨發作；1例患者心絞痛于靜息狀態下發作，與活動無關；1例患者于緊張勞累后發作胸悶；1例患者于情緒激動后胸痛發作。(3)發作時臨床表現：5例患者心絞痛發作伴有暈厥和短暫性意識喪失。(4)冠狀動脈造影結果：4例患者冠狀動脈造影未見明顯狹窄；2例冠心病原植入支架未見再狹窄；1例血管節段狹窄20%，光學相干斷層掃描未見斑塊破裂；2例造影時可見CAS。對7例患者在入院第2天實施健康問卷-9(PHQ-9)和廣泛性焦慮癥7項(GAD-7)量表測評，篩查抑郁癥和焦慮癥。

入院評估：患者長時間處于中度抑郁和重度焦慮狀態，其中5例存在中度抑郁(10～14分)，1例有輕度抑郁(5～9分)，1例中度焦慮(10～15分)；中度抑郁者中3例同時伴有重度焦慮(>15分)。

綜合治療：對上述焦慮和抑郁患者實施鈣離子拮抗劑緩解CAS和改善冠狀動脈循環的同時，進行有針對性的認知行為療法和抗焦慮、抗抑郁藥物治療，心絞痛發作緩解，康復出院。后隨訪發現，5例中度抑郁患者均保持了良好的心理狀態，抑郁分值下降；2例重度焦慮患者主訴偶有心率加快，與活動無關；全部患者未再發作心絞痛，也未再入院；1例中度焦慮患者繼續服用擴張冠狀動脈、降血脂、抗痙攣藥物，但因工作緊張，有時忘記服藥，仍有胸悶，憋氣。

2 討 論

CAS可導致急性心肌缺血、嚴重惡性心律失常、甚至心肌梗死或猝死，因而臨床預防其發作進展具有重大意義。研究證實CAS發作與社會心理應激因素相關，是一種多因素導致的心身疾病，探究心理評估及干預對于其治療效果及預后的影響具有重大意義。本組4例患者以反復暈厥和意識喪失為主要臨床表現而入院待查，冠狀動脈造影未見明顯狹窄，雖經多學科會診、反復檢查，仍未找到確診證據。追溯病史發現7例患者在心絞痛發作前均有明確心理應激因素存在，遂篩查抑郁癥和焦慮癥，發現均存在不同程度抑郁。抑郁與炎癥過程、自主神經系統功能障礙以及冠狀動脈儲備受損有關，可增加心肌缺血的風險[2]。當自主神經功能紊亂時，迷走神經活動減弱，交感神經活性相對較高，從而使痙攣的易感性增加，故心理應激亦是誘發CAS的重要原因。研究發現，狹窄血管內皮細胞的一氧化氮合成能力下降，其內皮產生的血管收縮因子(即內皮素、血管緊張素Ⅱ)平衡失調，在心理因素的誘導下，占優勢的血管收縮因子即可導致CAS[3]。

CAS常于靜息狀態下發作，此類患者不伴有心肌耗氧量增加，而是由冠狀動脈緊張度增加引起心肌供血不足所致，故典型的變異性心絞痛發作時段常常為夜間和凌晨[4]。醫護人員要熟悉CAS發作的特點與臨床表現[5]，對于收治的可疑CAS患者做好病情預判及疾病宣教，主動與患者及其家屬溝通，告知其在任何時候，即使在夜間或是凌晨，如有胸悶、憋氣等不適癥狀，第一時間告知醫護人員，以便及時有效觀察病情并行心電圖查看有無心肌缺血證據。

心理社會因素對誘發CAS有重要作用。行為危險因素，如吸煙、酗酒、脂代謝和糖代謝紊亂、遺傳易感性等，以及心理壓力源如焦慮、抑郁、社會孤立、持久緊張的高負荷工作和快節奏的生活方式以及A型性格等心理應激和行為方式等，都會影響患者的預后。本組7例患者中，5例存在中度抑郁，1例輕度抑郁，1例中度焦慮；3例中度抑郁同時伴有重度焦慮。分析原因：2例女性遭遇離異生活事件，1例女性面臨經濟困難問題，1例男性家庭暴力導致憤怒，1例男性處于高負荷工作狀態，2例男性易激惹。我們針對每例患者存在的不同原因、不同程度的心理及社會因素適時進行危險因素干預，包括認知行為療法、心臟康復和抗抑郁藥，并為患者提供良好安全醫療環境，使其保持精神輕松自然，對醫護人員卸下心理防御，產生信任依賴，進而勇于表露真實內心感受，從而順利接受心理干預治療。

我們與7例確診的CAS患者充分溝通，建立了良好的醫患關系，真正挖掘并查找到其心理壓力源，有針對性地實施心理干預治療。(1)對于情緒緊張、心理壓力大的患者，主動與患者和家屬進行充分溝通，一對一實施個體干預，借助患者-家屬-家庭多維疏導，安撫患者，防止其情緒波動，避免家庭矛盾升級，確?；颊呷朐褐委熎陂g保持良好的心理狀態。(2)對于因職業因素高負荷工作的患者，一方面對其進行健康宣教，另一方面定期隨訪，敦促其加強自我管理，規律服藥，避免不良事件再次發生。(3)對于經濟困難突出的患者，發動社會力量，幫助其尋找解決醫療花費的途徑，消除其后顧之憂，同時輔以藥物治療及心理疏導。

CAS因發生痙攣的部位、嚴重程度以及有無側支循環等差異具有不同的臨床表現，本組病例中有5例患者心絞痛發作時伴有暈厥和短暫性意識喪失，2例患者反復發作意識喪失，心電圖竇性停搏分別為6.8 s和4 s，1例心電圖示急性前壁心肌梗死。因此，對于暈厥、意識喪失和心電圖顯示有心肌缺血和竇性停搏的患者，要按照病情評估的危險程度及時干預。對于高?；颊?，第一時間要與患者和家屬溝通，交待病情的危險程度和有可能發生的病情惡化，必要時轉入監護病房跟蹤觀察，并盡快連接心電監護設備、保持患者的靜脈通道，以此保證及時發現并快捷處置因CAS引發的心律失常。一旦發生暈厥和意識喪失，患者立即平臥，實施胸外心臟按壓、電除顫等有效救治措施，保證患者生命安全。

本研究結果顯示心理評估及治療極大地緩解了患者焦慮抑郁狀態，減少了CAS發作頻次，改善了患者預后。由此可見，心理因素在CAS的發生及發展進程中扮演著重要的角色，評估并干預心理因素是CAS治療過程中不可忽略的重要部分。