前臂貴要靜脈轉位建立動靜脈內瘺在透析患者中的應用探討

顏建華+張以勤+陳燕真+玄先法+王玉新

[摘要] 目的 探討非常規自體動靜脈內瘺建立困難下經前臂貴要靜脈轉位術內瘺的建立意義。 方法 對本院2014年2月～2016年8月常規內瘺建立困難患者14例采用前臂貴要靜脈轉位建立非常規自體動靜脈內瘺，與行高位瘺對比，可明顯增加可利用血管長度，總結接受這一手術患者節約靜脈資源情況的臨床資料。 結果 14例接受該手術方式的患者手術均一次性成功，術后通暢良好，術后6～8周穿刺使用率為100%，透析血流量在180～250 mL/min。觀察內瘺應用中均未發生竊血綜合征、腫脹手綜合征及肢體缺血等嚴重并發癥，對患者的心功能未造成不良影響。 結論 大多數的常規內瘺建立困難患者利用前臂貴要靜脈進行轉位建立自體動靜內瘺在技術上是可行的，有效利用了前臂的血管資源，是對上臂靜脈寶貴資源的開發與利用，不失為良好的優先于高位內瘺和血管移植內瘺選擇。

[關鍵詞] 貴要靜脈轉位；動靜脈內瘺；血管通路；血液透析

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the significance of establishment of fistula via transposition of forearm basilic vein due to difficult establishment of non-conventional autologous arteriovenous fistula. Methods From February 2014 to August 2016， 14 patients with difficult establishment of conventional fistula were given transposition of forearm basilic vein for the establishment of non-conventional autologous arteriovenous fistula. Compared with the high fistula， the length of available blood vessels could be significantly increased. The clinical data of the patients who received the surgery and saved the intravenous resources were summarized. Results 14 patients who were given the surgical procedure were successful at the first time， and the vascular patency was favorable after the surgery. The application rate of puncture 6 to 8 weeks after surgery was 100%， and steal syndrome， the dialysis blood flow was 180-250 mL/min. During the application of fistula， stealing syndrome， swelling hand syndrome and limb ischemia and other serious complications were not detected， and patients' heart function was not adversely affected. Conclusion Transposition of forearm basilic vein for the establishment of autologous arteriovenous fistula in most of the patients with difficult establishment of conventional fistula is feasible technically， which effectively uses of the forearm vascular resources and is the development and utilization of the valuable resources of the forearm vein. It is a favorable selection better than high fistula and vascular graft fistula.

[Key words] Transposition of basilic vein； Arteriovenous fistula； Vascular access； Hemodialysis

血液透析（hemodialysis，HD）是多數終末期腎病（endstagerenal disease，ESRD）患者行腎臟替代治療的主要方式之一，而良好的血管通路是維持性透析治療的先決條件，在臨床上最廣泛采用的是自體動靜內瘺中的前臂腕部橈動脈-頭靜脈吻合的內瘺，即為常規內瘺。近年來因透析質量不斷提高，透析患者存活年限隨之延長，常規內瘺因長期“服役”出現諸如狹窄、血栓等各種并發癥終至內瘺失功，迫使這部分患者接受多次手術，使頭靜脈耗竭損耗；另臨床上進入血液透析的高齡、外周血管病變、糖尿病患者日漸增多，這部分患者在接受透析治療前前臂頭靜脈因長期臨床抽血輸液等操作遭到損耗；也有部分患者本身頭靜脈纖細。諸如此類情況日益增多，致使常規內瘺建立困難。針對上述情況利用前臂貴要靜脈進行轉位造瘺就成為一種可選擇的術式。現回顧總結我院目前開展的14例前臂貴要靜脈轉位術的體會，探討貴要靜脈轉位內瘺成形術對透析患者的臨床意義。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2014年2月～2016年8月行前臂貴要靜脈轉位術的14例患者，男9例，女5例；年齡36～74歲，平均54歲。糖尿病腎病者3例，慢性腎小球腎炎7例，狼瘡性腎炎1例，乙型肝炎相關性腎病2例，多囊腎1例。透析時間為0～13年。每周透析2～3次，每次透析4 h。行貴要靜脈轉位原因主要為5例患者為首次手術，因前臂頭靜脈纖細、纖維化、閉鎖等；9例患者之前為常規動靜脈內瘺術，因原頭靜脈血栓形成等致使內瘺失功。所有接受貴要靜脈轉位手術患者術前彩超提示貴要靜脈內徑>1.6 mm。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 （1）血管評估：術前重點檢查內瘺側橈尺動脈血供（ALLEN試驗），肘上束縛輸液橡膠皮條，用指腹感受貴要靜脈管徑、彈性充盈度及走行情況，并用記號筆描繪其走行及主要的支屬，行血管彩超以較為充分地間接了解該處血管的管徑，有無血栓、狹窄纖維化、閉鎖，同時檢測肱橈尺動脈走行、流量，原先接受過內瘺手術的患者需了解其采取的術式等，評斷手術可能的風險及手術所選擇的預案。（2）全身狀態的準備：相應控制血壓、血糖，減輕機體水負荷；檢測血常規、生化、出凝血功能等，并充分進行醫患溝通，告知手術方案的選擇及手術風險等。

1.2.2 手術方法 用1%利多卡因沿貴要靜脈走行逐一局部浸潤麻醉，后沿術前標識的貴要靜脈支屬處沿其主干走行作縱行切口，約2～3 cm“窗口”，切口數視患者貴要靜脈支屬情況及所要分離的靜脈長度而定，但建議在近肱骨內上髁處作一切口（無論該處是否有支屬分出）。鈍性分離皮下組織，從近肱骨內上髁處向遠心端逐一游離貴要靜脈，并結扎所有貴要靜脈屬支，一般盡可能地向遠心端游離，保證足夠長度的取材。隨后結扎分離出的貴要靜脈遠心端，離斷之，向近心端切口處逐一抽離出靜脈，而后在貴要靜脈地近肱骨內上髁處用靜脈夾阻斷，用準備好的肝素鹽水沖洗靜脈管腔，讓血管保持充盈，觀察是否有管腔破損滲漏，并判斷有無未結扎的靜脈屬支，如有未結扎的靜脈屬支，可用7-0絲線縫補或4-0絲線結扎。貴要靜脈準備好后，再次評價其與橈動脈的毗鄰關系，預判動脈皮膚切口及靜脈皮下隧道的走行。在選取橈動脈處作約2～3 cm縱形切口，分離出約2～2.5 cm橈動脈（分離動脈的同時，先將游離出的貴要靜脈用生理鹽水紗布小心包蓋，助手不時地保持該鹽水紗布濕潤）。接著在先前選取隧道走行處用1%利多卡因浸潤麻醉，在隧道中點處作一約0.5 cm橫形切口，用蚊氏鉗小心地作皮下隧道，然后用4-0絲線將貴要靜脈遠心端與輸尿管導管縛住，用該導管作牽引將貴要靜脈鋪設在皮下隧道內，鋪設過程中勿使靜脈打轉扭曲、打折受壓，讓其自然地轉位至靠近橈側掌面，保證靜脈在近肱骨內上髁處勿成大的夾角。靜脈鋪設完后小心地修剪貴要靜脈遠心端，使之與橈動脈相匹配，用7-0絲線將貴要靜脈與橈動脈行連續雙外翻做端側吻合縫合。縫合后開放血流，觀察內瘺血管充盈情況，感觸震顫，良好的內瘺可在近肱骨內上髁處的貴要靜脈見到規律的“顫動”。最后消毒術區并逐一縫合手術切口。

1.2.3 術后效果判定及監測 根據術畢及術后3 d內瘺的聽、觸診，接受該術法的患者吻合口處均可聽及雜音并觸及震顫，預示轉位手術初步成功。

2 結果

接受該術式的14例患者均成功，平均手術耗時約120 min（其中血管吻合費時約20 min），術后術側肢體無明顯腫脹，傷口無感染。內瘺震顫明顯，雜音響亮。轉位的貴要靜脈在皮下隧道走行自然，與接受平素常選擇的高位內瘺比較，在前臂血管可利用長度上，有明顯的優勢（表1）。術后6～8周轉位靜脈呈不同程度的擴張，啟用時，透析護士內瘺穿刺順利，透析中血流量在180～250 mL，均較良好達到治療需要。啟用后觀察1年余，14例患者內瘺仍于正常使用中，通暢良好，觀察中均未出現竊血綜合征、腫脹手綜合征、血管瘤樣擴張、血栓感染等并發癥。

3 討論

近年來，終末期腎病（ESRD）患病率不斷攀升，進入需行腎臟替代治療階段的患者不斷增加，透析治療是ESRD患者主要的腎臟替代治療方式。良好的血管通路是透析治療的前提。1966年通路先驅Cimino和Brescia首創頭靜脈與橈動脈吻合建立自體動靜瘺，該通路有長期通暢率高、并發癥少、便于操作護理的優勢，在臨床工作中最為廣泛應用[1-3]。2006年美國DOQI指南亦建議自體動靜脈瘺是首選的血管通路[4]。其中前臂腕部橈動脈-頭靜脈吻合瘺是最優先手術方式，即常規內瘺。但在工作中，碰到建立常規內瘺困難需選擇別的術式情況逐漸增加，尤其近年來隨著透析質量的提高，患者存活年限亦延長，常規內瘺長期服役出現如狹窄、血栓乃至閉塞等各種并發癥終致內瘺失功[5]；這部分患者接受多次的內瘺再造，使頭靜脈耗竭；另臨床上進入血液透析的高齡、外周血管病變、糖尿病患者日漸增多，亦有部分ESRD患者在接受透析治療前因血管資源管理不善，前臂頭靜脈因長期臨床抽血、輸液等操作遭到破壞；也有部分患者本身頭靜脈纖細無法滿足取材需求，此類情況致使常規內瘺建立困難。而針對此類情形的ESRD患者，開發利用前臂血管資源便成為一個良好的選擇。

因透析患者手臂血管資源的不可再生性，需做好血管資源的統籌管理，選擇的術式不僅要滿足當前透析需求，也要兼故長遠可能的再造。在解剖學上前臂靜脈血管中貴要靜脈因其位置特點，在臨床上接受常規操作（譬如穿刺、抽血、輸液）損傷機會較少，有較大的開發利用潛力。1976年Dagher FJ等[6]首先開展了貴要靜脈移位血管成形術，其術法是在上臂將貴要靜脈游離后，建立一個皮下隧道，與肱動脈進行吻合。此后臨床上逐漸開展，國內亦有采用，但總體而言，較多在上臂轉位，前臂相對較少[7]，且目前國內在介紹貴要靜脈轉位的經驗報道不多。現回顧總結我院目前開展的14例前臂貴要靜脈轉位術的體會，同時參考同行經驗，探討前臂貴要靜脈轉位內瘺成形術對透析患者的臨床意義。endprint