前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在透析患者中的應(yīng)用探討

顏建華+張以勤+陳燕真+玄先法+王玉新

[摘要] 目的 探討非常規(guī)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立困難下經(jīng)前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)內(nèi)瘺的建立意義。 方法 對(duì)本院2014年2月～2016年8月常規(guī)內(nèi)瘺建立困難患者14例采用前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立非常規(guī)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，與行高位瘺對(duì)比，可明顯增加可利用血管長(zhǎng)度，總結(jié)接受這一手術(shù)患者節(jié)約靜脈資源情況的臨床資料。 結(jié)果 14例接受該手術(shù)方式的患者手術(shù)均一次性成功，術(shù)后通暢良好，術(shù)后6～8周穿刺使用率為100%，透析血流量在180～250 mL/min。觀察內(nèi)瘺應(yīng)用中均未發(fā)生竊血綜合征、腫脹手綜合征及肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的心功能未造成不良影響。 結(jié)論 大多數(shù)的常規(guī)內(nèi)瘺建立困難患者利用前臂貴要靜脈進(jìn)行轉(zhuǎn)位建立自體動(dòng)靜內(nèi)瘺在技術(shù)上是可行的，有效利用了前臂的血管資源，是對(duì)上臂靜脈寶貴資源的開發(fā)與利用，不失為良好的優(yōu)先于高位內(nèi)瘺和血管移植內(nèi)瘺選擇。

[關(guān)鍵詞] 貴要靜脈轉(zhuǎn)位；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血管通路；血液透析

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）30-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the significance of establishment of fistula via transposition of forearm basilic vein due to difficult establishment of non-conventional autologous arteriovenous fistula. Methods From February 2014 to August 2016， 14 patients with difficult establishment of conventional fistula were given transposition of forearm basilic vein for the establishment of non-conventional autologous arteriovenous fistula. Compared with the high fistula， the length of available blood vessels could be significantly increased. The clinical data of the patients who received the surgery and saved the intravenous resources were summarized. Results 14 patients who were given the surgical procedure were successful at the first time， and the vascular patency was favorable after the surgery. The application rate of puncture 6 to 8 weeks after surgery was 100%， and steal syndrome， the dialysis blood flow was 180-250 mL/min. During the application of fistula， stealing syndrome， swelling hand syndrome and limb ischemia and other serious complications were not detected， and patients' heart function was not adversely affected. Conclusion Transposition of forearm basilic vein for the establishment of autologous arteriovenous fistula in most of the patients with difficult establishment of conventional fistula is feasible technically， which effectively uses of the forearm vascular resources and is the development and utilization of the valuable resources of the forearm vein. It is a favorable selection better than high fistula and vascular graft fistula.

[Key words] Transposition of basilic vein； Arteriovenous fistula； Vascular access； Hemodialysis

血液透析（hemodialysis，HD）是多數(shù)終末期腎?。╡ndstagerenal disease，ESRD）患者行腎臟替代治療的主要方式之一，而良好的血管通路是維持性透析治療的先決條件，在臨床上最廣泛采用的是自體動(dòng)靜內(nèi)瘺中的前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合的內(nèi)瘺，即為常規(guī)內(nèi)瘺。近年來(lái)因透析質(zhì)量不斷提高，透析患者存活年限隨之延長(zhǎng)，常規(guī)內(nèi)瘺因長(zhǎng)期“服役”出現(xiàn)諸如狹窄、血栓等各種并發(fā)癥終至內(nèi)瘺失功，迫使這部分患者接受多次手術(shù)，使頭靜脈耗竭損耗；另臨床上進(jìn)入血液透析的高齡、外周血管病變、糖尿病患者日漸增多，這部分患者在接受透析治療前前臂頭靜脈因長(zhǎng)期臨床抽血輸液等操作遭到損耗；也有部分患者本身頭靜脈纖細(xì)。諸如此類情況日益增多，致使常規(guī)內(nèi)瘺建立困難。針對(duì)上述情況利用前臂貴要靜脈進(jìn)行轉(zhuǎn)位造瘺就成為一種可選擇的術(shù)式?，F(xiàn)回顧總結(jié)我院目前開展的14例前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)的體會(huì)，探討貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺成形術(shù)對(duì)透析患者的臨床意義。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2014年2月～2016年8月行前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)的14例患者，男9例，女5例；年齡36～74歲，平均54歲。糖尿病腎病者3例，慢性腎小球腎炎7例，狼瘡性腎炎1例，乙型肝炎相關(guān)性腎病2例，多囊腎1例。透析時(shí)間為0～13年。每周透析2～3次，每次透析4 h。行貴要靜脈轉(zhuǎn)位原因主要為5例患者為首次手術(shù)，因前臂頭靜脈纖細(xì)、纖維化、閉鎖等；9例患者之前為常規(guī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，因原頭靜脈血栓形成等致使內(nèi)瘺失功。所有接受貴要靜脈轉(zhuǎn)位手術(shù)患者術(shù)前彩超提示貴要靜脈內(nèi)徑>1.6 mm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）血管評(píng)估：術(shù)前重點(diǎn)檢查內(nèi)瘺側(cè)橈尺動(dòng)脈血供（ALLEN試驗(yàn)），肘上束縛輸液橡膠皮條，用指腹感受貴要靜脈管徑、彈性充盈度及走行情況，并用記號(hào)筆描繪其走行及主要的支屬，行血管彩超以較為充分地間接了解該處血管的管徑，有無(wú)血栓、狹窄纖維化、閉鎖，同時(shí)檢測(cè)肱橈尺動(dòng)脈走行、流量，原先接受過(guò)內(nèi)瘺手術(shù)的患者需了解其采取的術(shù)式等，評(píng)斷手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)所選擇的預(yù)案。（2）全身狀態(tài)的準(zhǔn)備：相應(yīng)控制血壓、血糖，減輕機(jī)體水負(fù)荷；檢測(cè)血常規(guī)、生化、出凝血功能等，并充分進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知手術(shù)方案的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。

1.2.2 手術(shù)方法 用1%利多卡因沿貴要靜脈走行逐一局部浸潤(rùn)麻醉，后沿術(shù)前標(biāo)識(shí)的貴要靜脈支屬處沿其主干走行作縱行切口，約2～3 cm“窗口”，切口數(shù)視患者貴要靜脈支屬情況及所要分離的靜脈長(zhǎng)度而定，但建議在近肱骨內(nèi)上髁處作一切口（無(wú)論該處是否有支屬分出）。鈍性分離皮下組織，從近肱骨內(nèi)上髁處向遠(yuǎn)心端逐一游離貴要靜脈，并結(jié)扎所有貴要靜脈屬支，一般盡可能地向遠(yuǎn)心端游離，保證足夠長(zhǎng)度的取材。隨后結(jié)扎分離出的貴要靜脈遠(yuǎn)心端，離斷之，向近心端切口處逐一抽離出靜脈，而后在貴要靜脈地近肱骨內(nèi)上髁處用靜脈夾阻斷，用準(zhǔn)備好的肝素鹽水沖洗靜脈管腔，讓血管保持充盈，觀察是否有管腔破損滲漏，并判斷有無(wú)未結(jié)扎的靜脈屬支，如有未結(jié)扎的靜脈屬支，可用7-0絲線縫補(bǔ)或4-0絲線結(jié)扎。貴要靜脈準(zhǔn)備好后，再次評(píng)價(jià)其與橈動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系，預(yù)判動(dòng)脈皮膚切口及靜脈皮下隧道的走行。在選取橈動(dòng)脈處作約2～3 cm縱形切口，分離出約2～2.5 cm橈動(dòng)脈（分離動(dòng)脈的同時(shí)，先將游離出的貴要靜脈用生理鹽水紗布小心包蓋，助手不時(shí)地保持該鹽水紗布濕潤(rùn)）。接著在先前選取隧道走行處用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，在隧道中點(diǎn)處作一約0.5 cm橫形切口，用蚊氏鉗小心地作皮下隧道，然后用4-0絲線將貴要靜脈遠(yuǎn)心端與輸尿管導(dǎo)管縛住，用該導(dǎo)管作牽引將貴要靜脈鋪設(shè)在皮下隧道內(nèi)，鋪設(shè)過(guò)程中勿使靜脈打轉(zhuǎn)扭曲、打折受壓，讓其自然地轉(zhuǎn)位至靠近橈側(cè)掌面，保證靜脈在近肱骨內(nèi)上髁處勿成大的夾角。靜脈鋪設(shè)完后小心地修剪貴要靜脈遠(yuǎn)心端，使之與橈動(dòng)脈相匹配，用7-0絲線將貴要靜脈與橈動(dòng)脈行連續(xù)雙外翻做端側(cè)吻合縫合?？p合后開放血流，觀察內(nèi)瘺血管充盈情況，感觸震顫，良好的內(nèi)瘺可在近肱骨內(nèi)上髁處的貴要靜脈見到規(guī)律的“顫動(dòng)”。最后消毒術(shù)區(qū)并逐一縫合手術(shù)切口。

1.2.3 術(shù)后效果判定及監(jiān)測(cè) 根據(jù)術(shù)畢及術(shù)后3 d內(nèi)瘺的聽、觸診，接受該術(shù)法的患者吻合口處均可聽及雜音并觸及震顫，預(yù)示轉(zhuǎn)位手術(shù)初步成功。

2 結(jié)果

接受該術(shù)式的14例患者均成功，平均手術(shù)耗時(shí)約120 min（其中血管吻合費(fèi)時(shí)約20 min），術(shù)后術(shù)側(cè)肢體無(wú)明顯腫脹，傷口無(wú)感染。內(nèi)瘺震顫明顯，雜音響亮。轉(zhuǎn)位的貴要靜脈在皮下隧道走行自然，與接受平素常選擇的高位內(nèi)瘺比較，在前臂血管可利用長(zhǎng)度上，有明顯的優(yōu)勢(shì)（表1）。術(shù)后6～8周轉(zhuǎn)位靜脈呈不同程度的擴(kuò)張，啟用時(shí)，透析護(hù)士?jī)?nèi)瘺穿刺順利，透析中血流量在180～250 mL，均較良好達(dá)到治療需要。啟用后觀察1年余，14例患者內(nèi)瘺仍于正常使用中，通暢良好，觀察中均未出現(xiàn)竊血綜合征、腫脹手綜合征、血管瘤樣擴(kuò)張、血栓感染等并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，終末期腎?。‥SRD）患病率不斷攀升，進(jìn)入需行腎臟替代治療階段的患者不斷增加，透析治療是ESRD患者主要的腎臟替代治療方式。良好的血管通路是透析治療的前提。1966年通路先驅(qū)Cimino和Brescia首創(chuàng)頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合建立自體動(dòng)靜瘺，該通路有長(zhǎng)期通暢率高、并發(fā)癥少、便于操作護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中最為廣泛應(yīng)用[1-3]。2006年美國(guó)DOQI指南亦建議自體動(dòng)靜脈瘺是首選的血管通路[4]。其中前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合瘺是最優(yōu)先手術(shù)方式，即常規(guī)內(nèi)瘺。但在工作中，碰到建立常規(guī)內(nèi)瘺困難需選擇別的術(shù)式情況逐漸增加，尤其近年來(lái)隨著透析質(zhì)量的提高，患者存活年限亦延長(zhǎng)，常規(guī)內(nèi)瘺長(zhǎng)期服役出現(xiàn)如狹窄、血栓乃至閉塞等各種并發(fā)癥終致內(nèi)瘺失功[5]；這部分患者接受多次的內(nèi)瘺再造，使頭靜脈耗竭；另臨床上進(jìn)入血液透析的高齡、外周血管病變、糖尿病患者日漸增多，亦有部分ESRD患者在接受透析治療前因血管資源管理不善，前臂頭靜脈因長(zhǎng)期臨床抽血、輸液等操作遭到破壞；也有部分患者本身頭靜脈纖細(xì)無(wú)法滿足取材需求，此類情況致使常規(guī)內(nèi)瘺建立困難。而針對(duì)此類情形的ESRD患者，開發(fā)利用前臂血管資源便成為一個(gè)良好的選擇。

因透析患者手臂血管資源的不可再生性，需做好血管資源的統(tǒng)籌管理，選擇的術(shù)式不僅要滿足當(dāng)前透析需求，也要兼故長(zhǎng)遠(yuǎn)可能的再造。在解剖學(xué)上前臂靜脈血管中貴要靜脈因其位置特點(diǎn)，在臨床上接受常規(guī)操作（譬如穿刺、抽血、輸液）損傷機(jī)會(huì)較少，有較大的開發(fā)利用潛力。1976年Dagher FJ等[6]首先開展了貴要靜脈移位血管成形術(shù)，其術(shù)法是在上臂將貴要靜脈游離后，建立一個(gè)皮下隧道，與肱動(dòng)脈進(jìn)行吻合。此后臨床上逐漸開展，國(guó)內(nèi)亦有采用，但總體而言，較多在上臂轉(zhuǎn)位，前臂相對(duì)較少[7]，且目前國(guó)內(nèi)在介紹貴要靜脈轉(zhuǎn)位的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道不多?，F(xiàn)回顧總結(jié)我院目前開展的14例前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)的體會(huì)，同時(shí)參考同行經(jīng)驗(yàn)，探討前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺成形術(shù)對(duì)透析患者的臨床意義。endprint