鼻內鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎效果觀察

翟建光

鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見感染性疾病，其中真菌性鼻竇炎并不少見。近年來，由于隨著鼻內鏡檢查及鼻竇影像學診斷技術的普及應用，以及抗生素的長期、廣泛使用，由此而導致的真菌性鼻竇炎發病率逐漸增加[1-2]。上頜竇是最易侵犯的鼻竇，由于上頜竇特殊的解剖位置及結構，一旦發生上頜竇感染則難以有效治愈[3]。鼻內鏡手術治療是常用的治療方案之一，但由于鼻內鏡視角及器械彎曲度的局限性，常規入路存在一定的視野盲區，難以完全清除感染灶，術后易復發[4-5]。鑒于此，筆者近年來采用鼻內鏡下經中鼻道聯合淚前隱窩入路，術中擴大上頜竇自然口，有效改善了手術野，提高了臨床療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月至2016年12月收住我院的真菌性上頜竇炎患者30例，其中男性19例，女性11例；年齡20～61歲，平均(39.4±2.5)歲；均為單側發病，右側17例，左側13例；病程0.5～7年，平均(2.3±0.7)年。臨床癥狀：因頭暈及三叉神經痛為首發癥狀者2例，鼻臭5例，頭痛、鼻旁區不適感或伴麻木感12例，單側鼻塞、黏膿涕21例，涕中灰褐色團塊狀物7例，涕中帶血27例。

1.2 輔助檢查 所有患者入院后均行鼻內鏡檢查，結果示上頜竇口黑褐色團塊樣物11例，中鼻道、上頜竇口黏膿性分泌物22例。CT檢查結果示均存在上頜竇壁黏膜增厚、高密度影，上頜竇自然口擴大12例，累及篩竇7例，有鈣化點26例，鈣化點累及前齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內壁夾角處。接受MRI檢查者15例，結果示上頜竇竇腔內部分為無信號或空信號，增強無強化，黏膜高度水腫。

1.3 治療方法 30例患者均采取鼻內鏡下經中鼻道聯合淚前隱窩入路治療：全麻插管。杭州桐廬江南醫療器械提供的鼻竇內窺鏡成套手術器械[浙杭食藥監械(準)字2011第1050151號]，鼻內鏡下切除鉤突及篩泡，將上頜竇自然口開放并擴大，可見上頜竇內灰褐色或黑褐色泥沙樣霉菌團塊，清除上頜竇內病變組織。對于累及篩竇者，先將篩竇霉菌清除。前齒槽隱窩、淚前隱窩以及上頜竇前內壁夾角處無法顯示，暫給予中鼻道填塞止血。自下鼻甲前端鼻腔外側作“L”形切口，直達骨面。分離下鼻甲前段及鼻腔外側壁黏骨膜至上頜竇自然口前緣。鑿除骨性上頜竇內側壁，分離并去除鼻淚管前方的下鼻甲骨質，開放骨性鼻淚管下端，進入上頜竇內。顯露上頜竇竇腔，完全暴露前齒槽隱窩、淚前隱窩以及上頜竇前內壁夾角處，0°內鏡下可完全清除上頜竇內病變，注意盡可能避免損傷竇腔內正常黏膜。術后取部分竇腔黏膜及霉菌塊送病檢。

術后2～3 d內鏡下清除納吸棉，沖洗鼻腔。定期換藥至竇腔完全上皮化。

1.4 觀察指標 術后隨訪6個月，觀察分析30例患者的臨床療效及圍手術期并發癥情況。

1.5 臨床療效 治愈：治療后患者無頭痛、鼻塞、上頜竇區無壓痛以及眼球轉動受限等不適癥狀消失，各鼻道未見膿性分泌物或滲出，鼻腔內無異味，鼻內鏡下觀察下鼻甲前端附著良好；術后3個月見Medpor等修復材料填充完好，未見轉移或移位；鼻竇CT示上頜竇竇腔內無真菌性病變；復發：術后鼻腔內仍有膿性分泌物或異味，頭痛、鼻塞、上頜竇區無壓痛以及眼球轉動受限等不適癥狀仍然存在；術后3個月鼻竇CT示上頜竇竇腔內仍有真菌性病變。

2 結果

2.1 臨床療效 30例患者術后無頭痛、鼻塞、上頜竇區無壓痛以及眼球轉動受限等不適癥狀消失，各鼻道未見膿性分泌物或滲出，鼻腔內無異味，鼻內鏡下觀察下鼻甲前端附著良好；因頭暈及三叉神經痛為首發癥狀者術后上述癥狀消失。其中1例患者術后3個月復發，再次手術后治愈。術后病理報告顯示所送黏膜為慢性炎癥，未見真菌累及；霉菌均為上頜竇曲霉菌病，可見大量孢子及菌絲。

2.2 并發癥 圍手術期及隨訪期間所有患者均無溢淚、前鼻孔狹窄、視力減退、面部麻木等并發癥發生。

3 討論

真菌性鼻竇炎又稱霉菌性鼻竇炎，相對于細菌性鼻竇炎，其發病率相對較低。依據發病機制不同，可將真菌性鼻-鼻竇炎分為侵襲型和非侵襲型兩類，其中以非侵襲性真菌性鼻竇炎多見[6]。而依據病情進展的緩急，可將侵襲性真菌性鼻竇炎分為急性爆發性及慢性侵襲性兩種[7]。本研究中30例真菌性上頜竇炎患者病理檢查顯示均為曲霉菌，其中真菌從擴大的上頜竇口累及篩竇7例，上頜竇自然口擴大12例，CT檢查結果示均存在上頜竇腔渾濁、竇壁黏膜增厚、高密度影。MRI檢查示上頜竇竇腔內部分為無信號或空信號，增強無強化，黏膜高度水腫。但術后的病理顯示黏膜為慢性炎癥，未見真菌累及。故我們認為引起竇口吸收擴大的原因可能為黏膜高度水腫引起上頜竇竇內壓力增大，壓力傳至上頜竇竇口的薄弱區，造成局部骨質吸收破壞所致。

依據典型的臨床癥狀以及輔助檢查，真菌性上頜竇炎診斷并不困難，但最終診斷需參照病理結果。本研究中臨床癥狀：因頭暈及三叉神經痛為首發癥狀者2例，鼻臭5例，頭痛、鼻旁區不適感或伴麻木感12例，單側鼻塞、黏膿涕21例，涕中灰褐色團塊狀物7例，涕中帶血27例。可以看出真菌性上頜竇炎的臨床表現一般較為典型，但對于因頭暈及三叉神經痛為首發癥狀，且術后上述癥狀消失者尚無法進行合理解釋。

經鼻內鏡手術是治療真菌性上頜竇炎的有效手段。當病變在上頜竇前、前內下壁及底壁時，常規手術難以將病灶徹底清除[8]，術后易復發。傳統對于不能完全清除病變者，可采用上頜竇前壁開窗，在內鏡直視下做病灶清除[9]，盡管該術式效果明顯，但由于手術創傷相對較大，患者術后可出現面部感覺異常、面部腫脹、竇腔變小、瘢痕、骨質增生、牙或牙齦疼痛麻木等并發癥[10]，故目前已經較少應用。

隨著對鼻腔、鼻竇黏膜功能保護的重視，以及鼻內鏡技術的完善和普及，目前對于真菌性上頜竇炎的治療也已趨于早期、微創。本組30例患者均采取鼻內鏡下經中鼻道聯合淚前隱窩入路治療，術中切除鉤突及篩泡，上頜竇自然口擴大，清除上頜竇及篩竇霉菌。自下鼻甲前端鼻腔外側自上而下做縱形切口，分離鼻腔外側壁及下鼻甲前段黏骨膜，暴露并鑿開鼻淚管，進入上頜竇內，擴大入口，建立膜性鼻淚管，暴露上頜竇前內壁夾角、淚前隱窩、前齒槽隱窩處，完全清除上頜竇內病變。該術式在完全清除病變組織的基礎上，保護上頜竇黏膜的正常生理功能，使鼻竇建立良好的通氣引流通道，避免了傳統術式術后上頜竇通氣不良、狹窄、閉鎖、引流不暢、功能恢復不佳等缺點。

盡管該術式的優點明顯，但我們只建議在采用鼻內鏡下經擴大的中鼻道自然口無法完全清除病灶時，或聯合下鼻道開窗入路仍效果不佳時才考慮采用此入路，而并非所有上頜竇病變患者均需采用該術式。該術式效果確切，操作并不復雜，對著鼻內鏡技術的進一步推廣和普及，相信其可獲得廣泛應用。

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[4]王倩倩，趙玉林，冀少杰.真菌性上頜竇炎功能性鼻內鏡術后黏膜轉歸觀察[J].河南醫學研究，2016，25(5)：789-792.

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[10]胡志孟，張思聰，鄒堅定，等.中鼻道聯合淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎17例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16(3)：214-215.