開通已閉塞的大腦中動脈、頸內動脈及其他顱內外大血管：機遇與挑戰？

雖然有治療時間窗限制，腦動脈閉塞后急性期再通已得到解決。隨著橋接試驗成功，治療急性缺血性卒中的時間窗已擴展至發病后6 h。實際上，橋接試驗的薈萃分析顯示，真實治療時間窗可延長至發病后7 h。在已發表的靜脈應用組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，tPA）合并動脈取栓的臨床試驗中，血管內治療小核心梗死灶、近端前循環閉塞的缺血性卒中（endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke，ESCAPE）試驗的時間窗實際上已達發病后12 h。發病后3 h得到靜脈tPA溶栓治療的患者中，每3例就有1例可以獲益。而橋接治療延長至6 h以內，存在大血管閉塞的患者中，每4例就有1例獲益。近期在NEJM上發表的應用彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）或計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）聯合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）試驗則把時間窗延長至24 h。近幾年這些急性缺血性卒中治療的重大突破，改變了卒中急性期治療的臨床流程和路徑，也救治了無數卒中患者。

對于已徹底閉塞的腦動脈是否有必要再通、何時再通、能不能再通，如果成功再通后，患者有無功能方面的改善或伴發并發癥等，仍是具有爭議性的幾個焦點。已有系列報道，對于單側慢性頸動脈閉塞患者，他們之后會伴有記憶力減退、注意力不能集中等，雖生活可以自理，但不能像以前一樣正常工作。這些單側頸動脈閉塞患者，其另一側頸動脈的閉塞率也較高。所以，對于這類患者若能實現閉塞血管再通，可對患者的正常生活和工作起到積極的作用，但何時再通以及能否再通仍有待解決。另外，是否會發生高灌注損傷，再通后患者有無功能改善也尚待進一步研究。

在SVN雜志上發表的兩篇文章針對兩種不同腦大動脈閉塞后的再通做了嘗試[1-2]。一篇來自陸軍軍醫大學第一附屬醫院的單中心研究報道了16例大腦中動脈閉塞后再通的預后及效果，患者以大腦中動脈閉塞為主，術前美國國立衛生研究院卒中量表評分平均7分；從影像學上觀察，術前多數血管全部閉塞，術后除1例外全部開通。12個月改良Rankin量表評分平均1分，開通最晚的是在發病后90 d內（發病至介入手術時間）。雖然是來自單中心的少數病例報道，但這些病例提供了一些基本證據及治療方面可能開拓的新的研究方向，例如，閉塞的血管并不是徹底閉塞不可通，有可能以導管介入的方式實現再通。這些病例治療的成功之處在于：①閉塞血管長度不超過1 cm；②介入開通時，緩慢打開閉塞段；③Apollo和Wingspan支架均可成功置入；④術前、術中和術后均靜脈應用了肝素；⑤術后血壓降至術前血壓的80%水平；⑥術后應用3個月雙聯抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。

另一篇來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院的單中心研究報道了10例頸動脈狹窄支架后再閉塞、手術再開通的病例。這10例中，置入支架的頸動脈平均20個月后就因閉塞而亟需手術了。支架內再閉塞一般以支架內球囊擴張為主，手術取出支架在國際上鮮有應用。該系列手術中未應用分流及組織封堵方法，而是直接取出之前因頸動脈狹窄置入的支架并打開再次徹底關閉的頸動脈。在之后平均25個月的隨訪中血管保持較高的再通率。此系列報道有雙重意義：一是對已閉塞后的頸動脈是否可于慢性期再行手術開通提供了一些可能性證據；二是對二次治療頸動脈閉塞，特別是在支架置入閉塞后取出支架打開頸動脈進行了唯一的長期隨訪。

以上兩項研究提示，對已徹底閉塞的腦大動脈可有機會再次開通，其開通時間窗可能更長，完全閉塞后有可能在晚期成功再通。在急性期腦血管閉塞后半暗帶的存在與否與預后有直接關系，而半暗帶是否能存活的關鍵在于是否存在側支循環。文獻報道，半暗帶在血管阻塞24 h后仍有可能存在，但在顱內外大血管閉塞一段時間后是否仍然存在有待進一步研究。

這些初步研究提示，慢性期可選擇性開通的腦大動脈包括已關閉的頸內動脈與大腦中動脈，基底動脈的再通尚有待探索，大腦前動脈和大腦后動脈的晚期再通也有待進一步研究。隨著多模式影像評估不斷完善，無論應用何種方法治療，多模式影像評估均是考量閉塞血管晚期開通必要的第一步。如若開通可行并存在充分的適應證，開通顱內動脈以球囊擴張合并支架置入為主要方法，開通頸動脈則以手術為主。眾所周知，先前頸動脈搭橋的治療方法已被頸動脈閉塞手術研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）否決，那么，這種晚期再通手術是否可作為新的治療策略應用于臨床實踐呢？或許，是時候設計大型臨床試驗來探求大腦中動脈與頸內動脈閉塞后晚期再通的可能性了。