乳腺癌放療后繼發冠狀動脈疾病1例

高澤軍，向守平，胡舜英，張華巍，陳光輝，孫志軍

(1解放軍總醫院心血管內科，北京 100853；2空軍軍醫大學學員二大隊一連，西安 710032；3四川省宣漢縣人民醫院心血管內科，宣漢 636150)

隨著醫學的發展進步，腫瘤治愈率有了顯著提高，很多腫瘤患者能獲得長期生存。然而，抗腫瘤治療所產生的并發癥也讓患者付出了巨大代價。放療是乳腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤的有效治療手段，在對鄰近心臟的腫瘤進行放療時，會對心臟造成損傷引起放射性心臟病。接受多次放療的腫瘤患者冠狀動脈疾病等心血管疾病的發病率和死亡率明顯升高，嚴重影響了患者的長期預后。本文報道1例女性乳腺癌患者，在放療近10年后繼發嚴重冠狀動脈疾病，后行冠狀動脈搭橋術及多次經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術，在放療后20余年最終發展為心力衰竭。

1 臨床資料

患者，女，51歲。因“活動后胸悶、氣短10 d”于2017年9月27日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、高血脂病史，無吸煙、飲酒史，無冠心病家族史。1993年(27歲時)因“左側乳腺癌”于外院行左側乳腺癌根治術，并行60Co γ射線放射治療20余次。2002年(36歲時)因自覺憋氣、胸悶于外院就診，冠狀動脈造影提示：冠狀動脈多支病變，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，于阜外醫院就診行“冠狀動脈搭橋術(分別于前降支、回旋支及右冠搭橋治療)”。

2010年12月于解放軍總醫院行冠狀動脈造影示：右冠近端有大量的纖維斑塊伴鈣化，回旋支重度狹窄。在右冠、回旋支行PCI治療術，術后患者癥狀好轉。2011年8月患者再次自覺胸悶胸痛癥狀，行冠狀動脈造影示：右冠開口支架內再狹窄95%；動脈橋血管遠端彌漫性狹窄70%，支架內再狹窄。心臟超聲示：室壁運動減弱，心尖部室壁瘤，左室射血分數為50%。2015年8月患者于我院行冠狀動脈造影示：左側內乳動脈(left internal mammary artery,LIMA)搭冠狀動脈左前降支(left anterior descending,LAD)(LIMA-LAD)及主動脈-大隱靜脈-右冠狀動脈(aorta to saphenous vein graft to right coronary artery，AO-SVG-RCA)橋血管閉塞，行回旋支及右冠經皮冠狀動脈腔內血管成形術，術后患者堅持服用“阿司匹林”等藥物治療。之后患者胸悶氣短癥狀多次復發，于我院進行多次檢查治療，左室射血分數持續下降，最低37%，心力衰竭癥狀反復進行性加重，于2017年9月27日再次在我院住院治療，給予糾正心力衰竭、抗血小板、調脂、營養心肌、改善心室重構等對癥治療?；颊咦≡?3 d后出院，出院時喘憋癥狀較前減輕，病情好轉。

2 討 論

隨著國內外學者對放療和心血管損傷研究的深入，胸部腫瘤患者放療后導致的放射性心臟損傷日益引起人們重視。近年來我們也獲得更加明確的臨床資料。放射性心臟疾病譜廣泛，可涉及心臟的任何組成部分，胸部放療導致患冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病、心包疾病、傳導異常和心源性猝死的概率明顯升高[1]。有大樣本研究表明，既往有放療史患者冠心病的發生率顯著高于普通人群[2]。

胸部放療對血管內皮造成損傷，內皮細胞在修復過程中刺激血小板聚集、活化，釋放炎癥介質，抑制了血管舒張因子的釋放，使平滑肌細胞功能受損，導致血管舒縮功能下降、冠狀動脈多支病變[3]。通常冠狀動脈血管的損傷是隱匿性的, 自放療起至發展為冠心病的潛伏期約為82個月[4]。同時，胸部放射也會損傷心肌細胞，破壞心室舒縮能力，導致心力衰竭[5]。

此病例報告中，該老年女性因胸悶氣短入院，入院診斷“(1)冠心病、冠狀動脈搭橋術后、冠狀動脈支架植入術后、心功能Ⅳ級；(2)左側乳腺癌術后、左側乳腺癌放療后”?；颊呒韧鶡o高血壓病、糖尿病、高脂血癥史，無吸煙、飲酒史，家族無冠心病遺傳病史。1993年(27歲)時因乳腺癌進行20余次胸部放療。9年后，患者36歲時即因“冠狀脈多支病變、重度狹窄”行“冠狀動脈搭橋術”。之后患者多次行PCI治療，同時伴隨心功能逐漸下降，在放療后20年左右出現明顯的心力衰竭癥狀。結合患者病史及心血管疾病的進展過程，考慮該患者冠狀動脈疾病的發生發展與放療造成的冠狀動脈損傷有關。隨著冠狀動脈疾病的進展導致心肌供血不足，使得患者心功能下降；另一方面，患者心力衰竭的進展也與射線對心肌細胞的直接損傷作用有關，從而導致心功能下降。

本病例提示，胸部放療導致的心臟損傷對腫瘤患者的長期預后有著重要影響。對本病例的分析表明，對于既往有胸部放療史的腫瘤患者要高度重視其心血管疾病風險。目前臨床上對于放射性心臟損傷尚無有效治療措施。在對胸部腫瘤患者進行放射治療時，要注意對心臟進行保護，盡量減少心臟的照射劑量和照射體積，可以采用乙酮、氟伐他汀、依那普利、地爾硫唑、丹參等藥物進行保護[6]。對于既往有胸部放療史的腫瘤患者要進行長期隨訪，密切關注其可控的心血管疾病危險因素，動態觀察冠狀動脈疾病及心功能變化，以盡可能減少腫瘤患者放療后心血管疾病的發生發展，改善其長期預后。

【參考文獻】

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