61例慢性腎臟病維持透析的HIV/AIDS患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素水平調查研究

蘭玲鮮，蘇春雄，陳 萬，陳秋霞，黃瑞芬，鄭 卉，梁 綱

61例慢性腎臟病維持透析的HIV/AIDS患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素水平調查研究

蘭玲鮮，蘇春雄，陳 萬，陳秋霞，黃瑞芬，鄭 卉，梁 綱

目的了解廣西地區維持性血液透析HIV/AIDS患者礦物質代謝紊亂情況及可能相關影響因素。方法收集2011—2016年在南寧市第四人民醫院維持性血液透析3個月及以上合并HIV 感染的61例患者作為觀察組，根據其治療情況，分為高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART )組（51例）及非HAART組（10例），另選取30例非HIV感染維持血液透析大于3個月患者作為對照組。檢測患者血鈣、血磷及全段甲狀旁腺激素（inact parathyroid hormone,iPTH）等礦物質代謝的評估指標，并對相關影響因素進行探討。結果觀察組中，血鈣、血磷、iPTH的達標率分別為47.54%（29/61），24.59%（15/61）和21.31%（13/61）；與對照組相比，在血鈣、血磷、iPTH、HGB及ALB的平均值方面差異均有統計學意義（P均＜0.05）；在觀察組中，HAART 患者血鈣、iPTH指標均高于非HAART患者，血磷指標低于非HAART患者（P均＜0.05）。結論廣西地區維持性血液透析HIV/AIDS患者礦物質代謝異常有其獨特的臨床表現，對于該人群的透析方式、HAART方案、影響因素值得進一步研究。

HIV/AIDS；慢性腎病；礦物質代謝；血液透析

慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）常引起礦物質代謝系統紊亂，對于維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者來說，礦物質代謝異常更是常見的并發癥。越來越多的證據表明，CKD引起的鈣磷代謝異常、繼發性甲狀旁腺功能亢進與血管鈣化、心血管事件、心血管死亡及全因死亡密切相關，嚴重影響患者的生活質量及生存時間[1]。盡管各種新式透析方式及各種磷結合劑廣泛使用，仍有81% MHD患者存在高磷血癥[2]。隨著我國AIDS疫情的蔓延，HIV合并CKD需MHD治療的患者日趨增多，但國內對MHD HIV/AIDS患者的礦物質代謝狀況的研究較缺乏。為此，對南寧市第四人民醫院收治的MHD HIV/AIDS患者進行回顧性調查，以了解此類患者礦物質代謝現況，以期提高其生存時間和生活質量。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年1月—2016年12月于南寧市第四人民醫院血液凈化科MHD時間≥3個月的AIDS患者61例為觀察組；另外隨機選取同期于我院MHD時間≥3個月的非HIV感染患者30例作為對照組。所有患者每周血液透析2～3次，每次4 h。觀察組根據患者是否進行高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART)情況，進一步將其分為HAART組[51例，男性40例，女性11例，治療方案均為齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫組合，HAART時間9～36個月，透析時間3～34個月，平均（16.77±6.39）個月，平均每周透析時間（10.68±1.57）h]；未HAART組[10例，男8例，女2例，透析時間3～31個月，平均（15.63±5.41）個月，平均每周透析時間（10.34±1.78）h]。

HIV/AIDS診斷符合2011年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南2011版》診斷標準[3]；CKD診斷及分期標準符合美國國家腎臟基金會（National Kidney Fundation,NKF）制訂 K/DOQI （Kidney Disease Outcome Quality Initiative）指南（2003年）診斷標準[4]。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡25～75歲，透析時間≥3個月。排除標準：合并原發性甲狀旁腺功能亢進癥、特發性高鈣血癥或多發性骨髓瘤及骨轉移瘤患者。

1.3 治療方法 所有患者使用德國費森尤斯（4008S）血濾機、F14透析器（聚砜膜，面積1.4 m2），HD150透析濾過器（聚砜膜，面積1.5 m2），HA130血液灌流器，透析液鈉離子濃度為140 mmol/L，鈣離子濃度為1.5 mmol/L，氯離子濃度為110 mmol/L，鉀離子濃度為2.0 mmol/L；每周行血液透析2次、血液透析濾過1次，每月血液灌流2次，血流量為250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min。常規方法控制血磷：低磷飲食，如血清磷水平＞2.6 mmol/L，予碳酸鈣片600 mg，2次/d，口服，4周；甲狀旁腺功能亢進者根據全段甲狀旁腺激素（inact parathyroid hormone,iPTH）不同，按K/DOQI指南建議服用1，25二羥維生素D3，口服治療的劑量是：iPTH為300～500 ng/L，每次1～2 μg，每周2次；iPTH為500～1000 ng/L，每次2～4 μg，每周2次；iPTH＞1000 ng/L，每次4～6 μg，每周2次，用藥期間監測患者血磷、血鈣及iPTH指標，根據患者情況調整用藥。

1.4 實驗室檢測 透析前空腹采血，由本院檢驗中心的全自動生化分析儀全自動生化免疫系統Roche Modular PPE測定血清白蛋白、血鈣、血磷等，瑞士羅氏電化學發光儀（自動免疫分析法）檢測iPTH。美國貝克曼庫爾特全自動LH750血細胞分析儀檢測血紅蛋白。

1.5 診斷標準 參照K/DOQI及2013年中華醫學會腎臟病學分會制訂的《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[5]的推薦目標范圍作為達標的判斷標準。血鈣的達標范圍為校正的血總鈣值達到2.10～2.50 mmo1/L，＜2.10 mmo1/L為低于目標范圍，＞2.50 mmo1/L為高于指標范圍；血磷的達標范圍為1.13～1.78 mmol/L，＜1.13 mmo1/L為低于指標范圍，＞1.78 mmo1/L為高于指標范圍組；iPTH達標范圍為正常上限的2～9倍（150～300 pg/ml），＜150 pg/ml為低于指標范圍，＞300 pg/ml為高于指標范圍。礦物質代謝異常的評估指標包括iPTH、血鈣、血磷等。血鈣根據血清白蛋白值進行校正[4]，公式：矯正鈣（mg/dl）=血總鈣（mg/dl）+0.8×[4-血清ALB （g/dl）]。當血清ALB＜40 g/L，使用校正鈣公式進行校正。

1.6 統計學處理 用SPSS 19.0 軟件，正態分布計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料 觀察組男性50例，女性11例；年齡26～74歲；年齡≥60歲22例（36.06%），＜60歲39例（63.93%）；透析時間3～24個月。透析頻率每周2次（19例），占31.14%，每周3次（42例），占68.85%。對照組男性，26例，女性，4例；年齡24～67歲；透析時間3～34個月。透析頻率每周2次（8例），占26.70%，每周3次（22例），占73.30%。2組差異無統計學意義。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general information in observation group and control group

2.2 觀察組與對照組血鈣、血磷、iPTH及HGB、ALB指標比較 觀察組血磷、iPTH、ALB指標均低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組血磷、血鈣、iPTH、HGB、ALB指標比較Table 2 Comparison of blood phosphorus,calcium,iPTH,HGB and ALB indexes in observation group and control group

2.3 觀察組與對照組血鈣、血磷及iPTH達標情況 根據血鈣、血磷及iPTH達標判斷標準將觀察組及對照組達標比例進行比較，①觀察組較對照組，血鈣達標組比例、高于、低于指標組比例差異有統計學意義（P值分別為0.003、0.000、0.000）；②觀察組中血磷高于指標、低于指標比例較對照組差異有統計學意義（P值分別為0.002、0.000）；③觀察組中iPTH 高于、低于指標比例較對照組差異有統計學意義（P值均為0.000）。見表3。

2.4 觀察組中HAART組與未HAART組MHD后血鈣、血磷、iPTH指標比較 HAART組血鈣、iPTH指標明顯高于未HAART組（P＜0.05）。見表4。

表4 HAART組與未HAART組血磷、血鈣、iPTH指標比較Table 4 Comparison of blood calcium,phosphorus and iPTH indexes between the HAART group and the non-HAART group

3 討 論

HAART在臨床廣泛應用后，HIV/AIDS患者的病死率顯著下降，生存期明顯延長[6]。在有效的抗病毒治療下，AIDS己經成為一種可以長期控制的慢性疾病。隨著我國AIDS疫情的發展，HIV/AIDS合并腎功能衰竭需MHD治療患者日漸增多，血液透析雖是治療尿毒癥的有效手段，但礦物質和骨代謝異常是MHD患者重要的并發癥，可以導致血管鈣化，使發生心血管事件的危險性增加[7]。Tentor等[8]的研究顯示，iPTH、血鈣、血磷水平的變化所導致透析患者呈現出“U”形死亡風險，即過低或過高的iPTH、血鈣、血磷水平均會導致患者病死率增加。同時，長期應用HAART引起的代謝異常、乳酸中毒及骨質疏松等不良反應亦提高了心腦血管疾病的發生率[9]，嚴重影響著患者的生存質量。因此，如何有效控制HIV/AIDS合并CKD患者礦物質代謝的紊亂是目前臨床亟需解決的難題。

本研究結果顯示，HIV/AIDS患者大部分為低磷血癥（45/61，73.8%）；血鈣及iPTH低于標準值的比例（50.8%及68.9%）也明顯低于對照組。從指標上分析，HIV/AIDS患者血磷、iPTH、HGB 、ALB計數均低于對照組。其主要原因考慮可能與HIV/AIDS患者營養不良、免疫力低下及性激素減少有關：多數晚期HIV/AIDS患者因為HIV感染的慢性消耗，普遍存在營養不良、低蛋白血癥[10-12]，血磷水平不高；而且HIV患者免疫力低，容易合并機會性感染，特別像結核、青霉病等須長期服藥控制的機會性感染，患者體內存在微炎癥狀態，機體消耗嚴重，蛋白分解增加，加重營養不良[13]，低磷水平更顯突出；低水平血磷抑制了iPTH的分泌，是導致iPTH相對減低的重要原因。在既往的血液透析方案里，一般通過增加血液透析次數、使用高通量透析器、血液灌流等降低患者的血磷、iPTH值，對于HIV/AIDS人群，血液透析方案的制定不但要重視高磷和高iPTH，更要重視患者的低磷、低iPTH現象，須要根據患者不同指標去制定血液透析方案。

觀察組中HAART患者與未HAART患者相比，血鈣、血磷及iPTH指標均有所升高，以血鈣升高最為明顯。這可能與HAART后患者機體免疫力的逐漸恢復和HIV感染的特點有關。有研究報道HIV蛋白gp120能夠抑制成骨細胞活性及功能，促進成骨細胞凋亡[14]，HIV-1蛋白Tat可以增強人核因子活化因子-κb受體配體及巨噬細胞集落刺激因子誘導的破骨細胞分化及活性，同時破骨細胞分化特異標志物如降鈣素受體表達顯著升高[15]。慢性HIV感染可以引起持續性細胞活化、促炎因子和骨吸收因子的產生增加，這些細胞因子可以增加破骨細胞活性并減少破骨細胞凋亡[16]。而HAART藥物也可能對機體礦物質代謝水平產生影響[17-18]。近年來，DHHS、EACS、WHO指南對HIV感染合并CKD患者管理和HAART方案都提出了調整方案[19]，提倡根據患者病毒載量、腎功能指標等多方面來制定個性化抗病毒治療方案，但對血液透析患者的HAART尚未有明確指導意見。HAART前后對機體礦物質代謝的影響，可能給患者帶來嚴重并發癥，由于本次研究較早且例數較少，數據可能存在一定的局限性，但HAART前后對機體礦物質代謝的變化提示我們在此后的治療中須要根據患者病毒載量、腎功能指標、機體礦物質代謝指標等多方面去制定患者個性化的抗病毒治療方案。

綜上所述，HIV/AIDS合并MHD患者礦物質代謝異常有其獨特的臨床變化，主要表現為低轉運骨病、貧血、營養不良較正常MHD患者嚴重，且HIV感染、HAART及HAART藥物本身對體內礦物質代謝均有影響，對臨床治療提出了新的挑戰，應針對不同的HIV/AIDS合并MHD患者制定適宜的治療方案以提高患者的生活質量和生存時間。

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Investigations on blood calcium,phosphorus,intact parathyroid hormone level in 61 HIV/AIDS patients after chronic kidney disease maintenance hemodialysis

LAN Ling-xian,SU Chun-xiong,CHEN Wan,CHEN Qiu-xia,HUANG Rui-fen,ZHENG Hui,LIANG Gang*
Department of Blood Purification,The Fourth People's Hospital of Nanning,Guangxi AIDS Clinical Treatment Center,530023,China

*Corresponding author,E-mail:liangg82921@126.com

ObjectiveTo investigate the mineral metabolism disorder and possible influencing factors in HIV/AIDS patients with maintenance hemodialysis (MHD) in Guangxi area.MethodsSixty-one HIV/AIDS patients treated with MHD for more than 3 months in the Fourth People's Hospital of Nanning (Guangxi AIDS Clinical Treatment Center) from 2011 to 2016 were enrolled in this study,and as the observation group,divided into 2 groups:highly active antiretroviral therapy (HAART) group (n=51) and non-HAART group (n=10 cases).In addition,30 non-HIV/AIDS patients treated with MHD for more than 3 months were selected as control group.The mineral metabolism indexes including blood calcium,phosphorus and intact varathvroid hormone (iPTH) were determined.Then the related influencing factors were explored.ResultsAmong the 61 HIV/AIDS patients,the control rate of blood calcium,serum phosphorus and iPTH was 47.54% (29/61),24.59% (15/61) and 21.31% (13/61),respectively. Compared with the control group,the level of blood calcium,phosphorus,iPTH,haemoglobin and ALB levels in the HIV group were significantly lower (P＜0.05).However,the levels of serum calcium and iPTH in the HAART group were higher than that in non-HAART group.Serum phosphorus in the HAART group were lower than that in non-HAART group (P＜0.05).ConclusionsHIV/AIDS patients in Guangxi area undergoing MHD treatment exhibit unique clinical manifestations of abnormal mineral metabolism.The way of hemodialysis,HAART treatment program and its impact factor need further study.

HIV/AIDS; chronic kidney disease; mineral metabolism; hemodialysis

R589.5; R512.91

A

1007-8134(2017)06-0338-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.006

南寧市重大科技專項（20163013）；廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題（Z2014476）

530023，廣西艾滋病臨床診療中心 南寧市第四人民醫院血液凈化科（蘭玲鮮、蘇春雄、陳秋霞、黃瑞芬、鄭卉）；530022 南寧，廣西醫科大學病理生理教研室（梁綱）；530021 南寧，廣西壯族自治區人民醫院急診ICU病區（陳萬）

梁綱，E-mail:liangg82921@126.com

（2017-09-05收稿 2017-09-28修回）

（本文編輯 趙雅琳）