中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差聯合液體負荷狀態評價感染性休克預后的價值

郭志強，王恩燕，戴坤鵬，王 濱，孔繼昌，李志云，殷 明，胡 坤，董蘭花，王 楓

中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差聯合液體負荷狀態評價感染性休克預后的價值

郭志強，王恩燕，戴坤鵬，王 濱，孔繼昌，李志云，殷 明，胡 坤，董蘭花，王 楓

目的探討中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[central venous-arterial carbon dioxide partial difference,P(cv-a)CO2]聯合液體負荷狀態評價感染性休克預后的價值。方法收集2015年10月—2017年3月我科收治的95例感染性休克患者資料，依據治療72 h后有無液體過負荷及P(cv-a)CO2將患者分為4組，A組為液體過負荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；B組為非液體過負荷+ P(cv-a)CO2≥6 mmHg；C組為液體過負荷+ P(cv-a)CO2＜6 mmHg；D組為非液體過負荷+ P(cv-a)CO2＜6 mmHg，比較各組28 d和90 d的病死率、機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間的差異。結果4組間機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間、28 d和90 d的病死率差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論P(cv-a)CO2和液體過負荷狀態可以聯合評價感染性休克的預后。

感染性休克；中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差；液體過負荷

早期積極液體復蘇和維持組織灌注是治療感染性休克的基礎。臨床中積極的液體復蘇挽救了大量感染性休克患者的生命，但由此引起的重癥患者液體過負荷并不少見[1-2]。中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[central venous-arterial carbon dioxide partial difference,P(cv-a)CO2]作為評估早期復蘇是否充分的指標在臨床已被廣泛采用。本研究旨在探討P(cv-a)CO2聯合液體負荷狀態對感染性休克患者預后評價的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2015年10月—2017年3月華北石油管理局總醫院重癥醫學科收治的95例感染性休克患者的臨床資料。納入標準：①符合《國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2012》[3]中感染性休克診斷標準；②年齡≥18周歲；③按照感染性休克集束化治療方案進行治療的患者。排除標準：①急性心肌梗死、心源性休克。②妊娠；③拒絕有創操作者；④相關檢查資料不全。

1.2 方法 感染性休克集束化治療方案包括：①3 h內診斷為感染性休克的患者須監測血乳酸（lactate concentration,Lac）水平；應用抗生素前留取血液培養標本；使用廣譜抗生素覆蓋可能的致病微生物；低血壓或Lac≥4 mmol/L 時，按體質量30 ml/kg 給予晶體液。②6 h內診斷為感染性休克的患者須應用血管升壓藥（對早期液體復蘇無效的低血壓）維持平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；當經過容量復蘇后仍為持續性低血壓或早期Lac≥4 mmol/L時，須重新評估容量狀態、組織灌注。重新評估容量狀態和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評估：①評估生命體征、心肺功能、毛細血管再充盈、脈搏、皮膚改變；②測量中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation,ScvO2）、床旁心肺超聲、被動抬腿試驗或液體負荷試驗評估液體反應性（任意2項）。根據病情遵循指南控制感染灶，機械通氣，輸注血制品，營養治療，控制血糖以及應用小劑量氫化可的松等。留置頸內或鎖骨下中心靜脈導管，行動脈壓監測，同時采集動脈和中心靜脈血行血氣分析。依據確診為感染性休克且治療72 h后有無液體過負荷以及P(cv-a)CO2=6 mmHg為閾值將患者分為4組。A組：液體過負荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg。B組：非液體過負荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg。C組：液體過負荷+P(cv-a)CO2＜6 mmHg。D組：非液體過負荷+P(cv-a)CO2＜6 mmHg。采集的數據包括，反映休克的基本情況：心率（heart rate,HR）、MAP、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。記錄動脈血氣分析，包括pH、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）、動脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、動脈二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、動脈Lac；記錄中心靜脈血氣分析，包括中心靜脈氧分壓（central venous partial pressure of oxygen,PcvO2）、中心靜脈二氧化碳分壓（central venous partial pressure of carbon dioxide,PcvCO2）、ScvO2，按公式P(cv-a)CO2=PcvCO2-PaCO2計算P(cv-a)CO2。記錄ICU住院時間、住院時間、機械通氣時間，28 d和90 d的病死率、APACHEⅡ和SOFA評分，評價有無液體過負荷。液體過負荷判斷標準包括：和入院時胸片比較，出現新發的肺血管充血、肺水腫和/或胸腔積液（肺實變不作為液體過負荷的證據）；臨床和/或胸片，存在上述表現視為存在液體過負荷[4]。

1.3 統計學處理 用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料進行正態分布檢驗，正態分布計量資料采用±s表示，非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示，計量資料組間比較用方差分析或秩和檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 2015年10月—2017年3月共收治143例感染性休克患者，符合納入標準的共有95例，平均年齡（71.8±10.7）歲。其中男65例，占68.4%，女30例，占31.6%。入選24 h后APACHEⅡ評分為（26.4±7.8）分，SOFA評分為（10.2±2.8）分。肺部感染63例，腹腔感染14例，泌尿系感染10例，其他部位感染8例。4組間患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、SOFA評分、感染部位間比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 4組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the 4 groups

2.2 4組患者感染性休克治療72 h后相關檢測指標比較 4組患者治療72 h后，CRP、Lac、降鈣素原、CVP、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異有統計學意義。A組與其他3組指標比較，差異有統計學意義。見表2。

2.3 4組患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間的差異 4組患者組間的機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間比較，差異具有統計學意義；兩兩比較后D組機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間明顯低于A組（P均＜0.05）。見表3。

表2 4組患者治療72 h后相關指標比較Table 2 Comparison of correlation indicators of patients in 4 groups after 72 h of treatment

表3 4組患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間比較[M(P25,P75) d]Table 3 Comparison of mechanical ventilation time,ICU hospitalization and hospital stay time in 4 groups[M(P25,P75) d]

2.4 4組患者病死率比較 4組患者的28 d、90 d病死率比較差異具有統計學意義；兩兩比較，D組28 d病死率和90 d病死率明顯低于A組（P均＜0.05）。見表4。

表4 4組患者28 d和90 d病死率比較（%）Table 4 Comparison of 28-day mortality and 90-day mortality in 4 groups(%)

3 討 論

感染性休克是ICU危重癥患者最常見的死亡原因之一，也是很多疾病的并發癥[5-6]，其病死率較高。早期液體復蘇能提高感染性休克患者的生存率，但是由于患者血流動力學變化復雜，心肺功能不良，大多不能承受多而快的液體輸入。當液體過負荷時，液體進入組織間隙可以對多個器官和系統造成不良影響[7]。SOAP研究顯示膿毒癥患者液體正平衡死亡風險高[8]，感染性休克患者早期復蘇和前4 d累積液體正平衡越多病死率越高[9]，35%的感染性休克患者轉出ICU時存在液體過負荷[10]，液體的負荷平衡是影響感染性休克患者預后的獨立危險因素[11]。因此，合理的液體復蘇對感染性休克患者的搶救及預后至關重要。

感染性休克的預后指標得到了很多醫生的關注和研究[12-13]，研究證明PCT、CRP、Lac等均與感染性休克的病情嚴重程度及預后密切相關。P(cv-a)CO2可用于反映感染性休克患者組織灌注水平，當休克或組織灌注不足時，組織中CO2清除能力下降，即出現CO2瘀滯現象，導致P(cv-a)CO2升高，因此，P(cv-a)CO2可以反映感染性休克患者的病情進展和嚴重程度[14]。本研究首次探討了P(cv-a)CO2聯合液體負荷狀態對評價感染性休克患者預后的意義。

本研究選擇6 mmHg作為P(cv-a)CO2分類的閾值，原因在于2014年歐洲危重病醫學會中提到P(cv-a)CO2可以作為識別復蘇是否充分的一個指標，即使在ScvO2＞70%時，P(cv-a)CO2＞6 mmHg也意味著組織血流不足，推薦對中心靜脈置管的患者監測ScvO2和P(cv-a)CO2，以協助評估其休克類型及心輸出量是否足夠并指導治療[15]。

本研究結果顯示，感染性休克患者救治72 h后，P(cv-a)CO2＜6 mmHg且無液體過負荷的患者相比P(cv-a)CO2≥6 mmHg且液體過負荷的患者感染相關指標比較低，與其他組相比，28 d和90 d病死率較低，而且機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間更短。結果與其他研究相似，為P(cv-a)CO2和液體過負荷的感染性休克患者治療和預后的指導意義增加佐證。血氣分析檢測的時間比其他生化指標短，在一般的ICU中都有相關的檢測設施，容易實現。P(cv-a)CO2公式明確，計算簡便，本研究的液體過負荷狀態有明確的判斷標準，其中需要的檢查指標也很容易實現，為臨床經驗較少的醫生提供了有利的評價患者預后的參考；及時監測可以防止液體糾正過度，讓機體的狀態早期恢復。因此P(cv-a)CO2=6 mmHg和液體過負荷狀態可以聯合評價感染性休克患者的預后，本研究有一定的現實意義。

另外本研究作為回顧性分析，盡管制定了嚴格的納入標準，但是不可控的因素較多，有一定的局限性。在今后的研究中須要對其進行前瞻性研究，對感染性休克患者的治療和預后的相關因素進行回歸分析，找出更多有意義的感染性休克預后的因素。

[1]Kelm DJ,Perrin JT,Cartin-Ceba R,et al.Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death［J］.Shock,2015,43(1):68-73.

[2]Malbrain ML,Marik PE,Witters I,et al.Fluid overload,deresuscitation,and outcomes in critically ill or injured patients:a systematic review with suggestions for clinical practice［J］.Anaesthesiol Intensive Ther,2014,46(5):361-380.

[3]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012［J］.Crit Care Med,2013,41(2):580-637．

[4]何懷武，隆云.容量狀態與容量反應性［J］.中國醫刊，2016，51(7):13-16.

[5]臧紅，劉鴻凌，郝玉清，等.慢加急肝衰竭并發感染的危險因素及對近期預后的影響［J］.傳染病信息，2015，28(5):288-292.

[6]王珍燕，沈銀忠，劉莉，等.191例AIDS死亡患者臨床特征及死因分析［J］.傳染病信息，2016，29(2):97-100.

[7]Ogbu OC,Murphy DJ,Martin GS.How to avoid fluid overload［J］.Curr Opin Crit Care, 2015,21(4):315-321.

[8]Vincent JL,Sakr Y,Sprung CL,et al.Sepsis in European intensive care units:results of the SOAP study［J］.Crit Care Med,2006,34(2):344-353.

[9]Boyd JH,Forbes J,Nakada TA,et al.Fluid resuscitation in septic shock:a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality［J］.Crit Care Med,2011,39(2):259-265.

[10]Mitchell KH,Carlbom D,Caldwell E,et al.Volume overload:prevalence,risk factors,and functional outcome in survivors of septic shock［J］.Ann Am Thorac Soc,2015,12(12):1837-1844.

[11]趙昕，徐凱智，張詠暉.限制性輸液與充分液體復蘇在感染性休克患者中的應用比較［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(2):411-413.

[12]徐波，劉勵軍.血清降鈣素原(PCT)的動態變化對感染性休克預后的意義［J］.中國血液流變學雜志，2008，18(1):99-101.

[13]錢宇清.感染性休克患者CRP、PCT、cTnT、CK水平的檢測及與病情危重程度的相關性［J］.國際檢驗醫學雜志，2017，38(13):1817-1819.

[14]Ospina-Tascón GA,Uma?a M,Bermúdez WF,et al.Canvenousto-arterial carbon dioxide differences reflect microcirculatory alterations in patients with septic shock［J］.Intensive Care Med,2016,42(2):211-221.

[15]Cecconi M,De Backer D,Antonelli M,et al.Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring.Task force of the European Society of Intensive Care Medicine［J］.Intensive Care Med,2014,40(12):1795-1815.

Significance of P(cv-a)CO2combined with fluid load status in assessing prognosis of patients with septic shock

GUO Zhi-qiang*,WANG En-yan,DAI Kun-peng,WANG Bin,KONG Ji-chang,LI Zhi-yun,YIN Ming,HU Kun,DONG Lan-hua,WANG Feng
Department of Critical Care Medicine,General Hospital of North China Petroleum Administration Bureau,Renqiu 062552,China

*Corresponding authors,E-mail:humorlife2006@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of P(cv-a)CO2combined with fluid load status in assessing prognosis of patients with septic shock.MethodsThe data of 95 patients with septic shock were collected from October 2015 to March 2017,and the included patients were divided into 4 groups according to the presence of fluid overload and P(cv-a)CO2threshold of 6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 72 hours after treatment.Group A:fluid overload + P(cv-a)CO2≥6 mmHg; Group B:non-fluid overload + P(cv-a)CO2≥6 mmHg; Group C:fluid overload + P(cv-a)CO2＜6 mmHg; Group D:non-fluid overload + P(cv-a)CO2＜6 mmHg.The differences in the mortality rate on 28 and 90 days,mechanical ventilation time,ICU time,and hospital stay time were compared among the four groups.ResultsThere were statistically significant differences in mechanical ventilation time,ICU time,hospital stay,28-day mortality and 90-day mortality among the 4 groups (P＜0.05).ConclusionsThe combination of P(cv-a)CO2and fluid overload condition can evaluate the prognosis of patients with septic shock.

septic shock; central venous-arterial carbon dioxide partial difference; fluid overload

R631.4

A

1007-8134(2017)06-0358-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.011

062552 任丘，華北石油管理局總醫院重癥醫學科（郭志強、王恩燕、戴坤鵬、王濱、孔繼昌、李志云、胡坤、董蘭花、王楓），內鏡介入科（殷明）

郭志強，E-mail:humorlife2006@163.com

（2017-11-15收稿 2017-12-10修回）

（本文編輯 胡 玫）