HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者的手術治療

趙昌松，張 強，張 耀，孫 勝，李 鑫，趙汝崗

HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者的手術治療

趙昌松，張 強，張 耀，孫 勝，李 鑫，趙汝崗

目的觀察HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者的手術治療效果，為治療HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者提供參考。方法回顧性分析2010年11月—2015年6月HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折進行手術治療并獲得隨訪患者資料。受傷至手術時間均大于3周，術后定期復查，觀察骨折愈合情況、療效及并發癥發生情況。結果入組患者共13例，均給予圍手術期處理，手術方式均采用切開復位內固定植骨術，所有患者順利完成手術。術后隨訪平均15個月，術后骨折愈合時間平均為（5.75±1.67）個月，療效優良率92.3%。無骨不連及鋼板斷裂出現，無關節僵硬及靜脈血栓發生，無切口感染及HIV感染相關并發癥發生，所有患者骨折均正常愈合。結論HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者在4周內手術治療仍能取得很好的治療效果。另外，HIV陽性骨折患者應注意加強圍手術期處理。

HIV陽性；四肢骨折；閉合骨折；陳舊骨折；手術治療

隨著我國HIV感染患者逐年增多，骨科創傷合并HIV感染需要手術治療的患者也逐年增加。早年文獻報道，HIV感染患者骨折的年發病率為0.53%[1]，這一數據遠遠大于正常人的骨折發病率。最新報告顯示，HIV感染患者罹患骨折的風險是性別與年齡相對應的正常人群的3倍[2]。這些骨折患者由于合并HIV感染的特殊性，經常會延誤治療，因此形成陳舊骨折后進行手術治療的患者較正常人群多。本文對HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折手術治療患者資料進行回顧性分析，觀察HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折手術治療患者的治療效果，探討更好的處理方法，使這類患者獲得更好的治療。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為首都醫科大學附屬北京地壇醫院骨科2010年11月—2015年6月收治的HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折進行手術治療并獲得隨訪的13例患者。四肢陳舊骨折的診斷標準：外傷骨折后未經復位與固定，骨干骨折超過3周，關節內骨折超過2周者。納入標準：①本次傷后或既往確診為HIV陽性患者，不包括潛伏期和消耗綜合征患者；②本院收治的陳舊閉合四肢骨折進行手術治療的患者。

1.2 方法 患者術前進行X線檢查，根據情況必要時進行CT檢查。術前進行常規化驗，其中包括血清白蛋白水平檢驗。另外，檢測患者CD4+T細胞計數。對于合并高血壓、糖尿病等內科疾病的患者，請相關科室會診，無手術禁忌時方可手術。術后觀察切口感染、HIV感染相關并發癥發生情況，觀察療效。根據患者骨折恢復情況定期復查X線，觀察骨折愈合情況、鋼板斷裂、關節僵硬以及下肢靜脈血栓發生情況。根據骨折的部位相應進行康復鍛煉。如術后1年后骨折愈合，取出內固定。

1.3 療效評價標準 優：患者骨折完全愈合，患肢的功能完全恢復正常，日常工作和生活完全不受影響。良：患者骨折基本愈合，患肢的功能基本恢復正常，日常工作和生活基本不受影響，但患肢不能進行重體力勞動。一般：患者骨折基本愈合，患肢的功能有所恢復，日常工作和生活受到一定的影響。差：患者骨折未愈合，患肢的功能嚴重障礙，無法進行日常工作和生活[3]。

2 結 果

2.1 患者一般資料 入組患者共13例，男10例，女3例，年齡25～48歲，平均36歲。所有患者均為陳舊閉合骨折，均不合并神經血管損傷，CD4+T細胞計數為2級。其中多發骨折5例，單發骨折8例。單發骨折中，脛腓骨骨折4例，股骨骨折2例，尺骨鷹嘴骨折2例。滑倒跌傷6例，交通事故傷4例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例。受傷至手術時間均大于3周（23 ～36 d，平均27 d）。患者CD4+T細胞計數及臨床信息見表1。

表1 13例HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者臨床信息Table 1 Clinical information of 13 HIV positive patients with closed old fractures of the extremities

造成陳舊骨折的原因有以下幾種：患者本人因HIV陽性，早期放棄手術治療1例；合并腦外傷遺漏骨折1例；外院轉診延誤手術8例；身體營養差，低蛋白血癥，CD4+T細胞計數低，無法立即手術2例；未及時就診1例。13例患者中傷前持續應用高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART）10例，未應用HAART 3例。

2.2 圍手術期治療 圍手術期對患者加強營養支持，改善低蛋白血癥患者的白蛋白水平，應用增強免疫力藥物（胸腺五肽），術后根據情況輸入血漿，必要時輸入懸浮紅細胞，應用抗生素預防感染，正在接受HAART的患者繼續治療，未接受HAART的患者給予HAART。

2.3 手術與隨訪 手術方式均采用切開復位內固定植骨術，所有患者均順利完成手術。單部位骨折平均手術時間為（1.50±0.56）h。13例患者均獲得隨訪，術后隨訪12～24個月，平均15個月。術后骨折愈合時間平均為（5.75±1.67）個月。療效優11例（84.6%），良1例（7.7%），一般1例（7.7%），差0例，優良率為92.3%。無骨不連及鋼板斷裂出現，無關節僵硬及靜脈血栓發生，無切口感染及HIV感染相關并發癥發生，所有患者骨折均正常愈合，于1年后取出內固定。

3 討 論

在HIV感染的患者中低骨密度和骨量減少的病例已被報道[4]。骨量減少會增加骨折的風險。最近，一項以西班牙人口為基礎的隊列研究（110萬參與者，約含2500例的HIV感染者）顯示HIV感染者和髖部骨折的發病關系密切，在HIV感染者中風險增加將近5倍。同樣，在診斷為HIV感染的患者中發現臨床骨折的風險是75%[5]，隨之而來的是骨折需要手術治療患者逐漸增多。有報導HIV陽性患者進行手術后切口感染率較高（40%）[6]，尤其是污染的切口[7]。Gustilo I型骨折合并CD4+T細胞計數＜350 個/μl的HIV感染者感染率高達50%，顯著高于一般HIV感染者[8]。HIV感染的主要靶細胞是CD4+T細胞，因此，可通過測定CD4+T細胞計數來評價患者的免疫功能狀態。在臨床上，CD4+T細胞計數與HIV感染者的風險分級相關[9]。根據HIV感染CD4+T細胞計數分級系統，CD4+T細胞計數＞500個/μl為1級，CD4+T細胞計數200～499個/μl為2級，CD4+T細胞計數＜200個/μl為3級。大多數學者認為，CD4+T細胞計數≤2級是手術安全的基本保障[10]。CD4+T細胞計數＞2級時患者病死率和發病率顯著增加[11]。雖然，其預測意義仍值得商榷，但是，并非所有的研究都有這樣的發現[7]。本研究對于目前臨床工作具有一定指導意義，所有手術患者的CD4+T細胞計數均為2級，切口無感染發生，因此，對于CD4+T細胞計數為3級的患者，最好術前給予積極干預，免疫重建，將CD4+T細胞計數調整為2級或1級再行手術治療，包括應用HAART及增強免疫力藥物（如胸腺五肽）。

骨折需要充足的營養幫助其愈合。低血清白蛋白水平反映了營養狀況和整體健康狀況的下降。低蛋白血癥與高病死率相關，比CD4+T細胞計數更能預測死亡[12]。因此，對于HIV感染的骨折患者，營養支持、改善低蛋白血癥顯得尤為重要。圍手術期可根據情況輸入血漿、白蛋白，必要時輸入懸浮紅細胞。

免疫功能低下的患者抵御較高的細菌負荷的能力較低。預防性應用抗生素可以改善，但不能完全消除這種缺陷。因此，接受開放骨折或污染手術可能導致患者術后并發癥發生率高[13]。所以，對于HIV陽性四肢骨折患者，無菌技術的應用更顯得至關重要。對于HIV陽性的四肢骨折患者，從術前皮膚的準備、消毒、鋪巾，到手術的實施，再到術后的換藥，將無菌技術貫穿始終，圍手術期應用抗生素加強抗炎治療，預防切口感染。

本研究中HIV感染者的四肢骨折均為陳舊骨折，受傷至手術的時間較長，骨折復位困難，術后骨折不愈合的可能性會增加，所有患者均行切開復位內固定植骨的手術方式。本組所有患者四肢陳舊閉合骨折均愈合，療效優良率92.3%。本組有10例患者受傷至手術的時間在4周內，因此，HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者在4周內手術治療仍能取得很好的療效。

HIV感染者由于骨密度低和骨量減少，其骨不連發生率高于正常人群。Richardson等[14]指出HIV感染除了直接影響骨重建中的細胞功能，還會導致參與骨折愈合的細胞因子水平紊亂（特別是腫瘤壞死因子α）及損害骨骼的血液供應，但也存在一些影響因素，如體質量指數下降、營養差、抗反轉錄病毒藥物的影響及因傷口感染率高未手術干預等。近年來很多文獻也報道了相反的結果。Gardner等[15]報道了98例107處骨折進行內固定的HIV陽性患者，其中4%的骨折出現骨不連，他認為CD4+T細胞計數與骨不連無關，HIV感染不會增加骨不連的發生率。Hao等[16]報道了24例下肢閉合骨折進行切開復位內固定手術的HIV陽性患者，結果表明，HIV感染似乎并不與閉合性骨折固定術后骨折不愈合的高風險相關；HIV感染四肢閉合性陳舊骨折進行切開復位內固定植骨手術治療的患者，骨折的愈合結果與正常人一樣，表明HIV感染與骨折愈合相關。

總之，HIV陽性合并陳舊閉合四肢骨折患者在4周內手術治療仍能取得很好的治療效果。HIV陽性骨折患者應注意加強圍手術期處理。

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Surgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients

ZHAO Chang-song,ZHANG Qiang*,ZHANG Yao,SUN Sheng,LI Xin,ZHAO Ru-gang
Orthopaedic Department,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,100015,China

*Corresponding author,E-mail:zhangqwte@sina.com

ObjectiveTo observe the effect of surgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients,and to provide reference for the treatment of HIV positive patients with closed old fractures of the extremities.MethodsA retrospective analysis on HIV positive patients after surgical treatment for closed old fractures of the extremities from November 2010 to June 2015 was performed.The time from injury to the operation was more than 3 weeks.Regular postoperative review was performed to observe fracture healing,efficacy and complications.ResultsA total of 13 patients were enrolled in the study and perioperative management was strengthened.Open reduction and internal fixation with bone graft were used in the operation.All patients underwent surgery successfully.The average follow-up period was 15 months.The average fracture healing time was (5.75±1.67) months.The excellent and good rate was 92.3%.There were no nonunion,plate breakage,joint stiffness,venous thrombosis,wound infection and HIV infection related complications,and the fractures of all patients were normally healing.ConclusionsSurgical treatment for closed old fractures of the extremities in HIV positive patients can achieve good results within 4 weeks.The HIV positive fracture patients should be paid attention to strengthen the perioperative management.

HIV positive; fracture of the extremities; closed fracture; old fracture; surgical treatment

R512.91；R638.4

A

1007-8134(2017)06-0335-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.005

首都臨床特色應用研究基金資助項目（Z131107002213063）；北京市衛生和計劃生育委員會衛生科技成果和適宜技術推廣基金資助項目（TG-2015-05）；感染病科國家臨床重點專科建設項目

100015，首都醫科大學附屬北京地壇醫院骨科（趙昌松、張 強、張 耀、孫 勝、李 鑫、趙汝崗）

張強，E-mail:zhangqwte@sina.com

（2017-04-20 收稿 2017-05-18 修回）

（本文編輯 胡 玫）