PICC置管時機對血液病患者靜脈炎的影響

2018-01-11 05:30:36張洪波周麗娜

中國醫藥科學 2018年1期

張洪波周麗娜

山東省威海市中心醫院血液風濕科，山東威海 264400

張洪波周麗娜

山東省威海市中心醫院血液風濕科，山東威海 264400

目的探討不同PICC置管時機對血液病患者靜脈炎的影響。方法收集性PICC置管治療的血液病患者145例。根據隨機數字表法將上述患者分為觀察組（n=72）和對照組（n=73）。觀察組于化療前2d進行PICC置管，對照組于化療當日進行PICC置管。觀察兩組靜脈炎發生情況和置管前后7d時的血管壁厚度及組織水腫和血管微血栓形成情況。結果觀察組的靜脈炎發生率明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組的靜脈炎嚴重程度明顯輕于對照組（P＜0.05）。置管后7d時，觀察組穿刺血管壁厚度明顯薄于對照組（P＜0.05），穿刺部位組織水腫及血管微血栓發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論化療前2d進行PICC置管，能降低靜脈炎發生率并減輕靜脈炎的程度，利于穿刺部位血管的修復，減輕炎癥狀態，降低微血栓的形成。

PICC置管時機；血液病; 靜脈炎；微血栓

R473.73

2095-0616（2018）01-230-04

The effect of PICC catheterization opportunity on phlebitis in patients with hematological diseases

ZHANG Hongbo ZHOU Lina
Blood Department of Rheumatism, Weihai City Center Hospital, Shandong, Weihai 264400, China

ObjectiveTo investigate the effect of PICC catheterization opportunity on phlebitis in patients with hematological diseases.Methods145 cases of blood diseases who were treated by PICC catheterization were selected. They were divided into the observation group (n=72) and the control group (n=73) according to the random number table method. In the observation group, PICC was placed two days before chemotherapy, and the control group was treated with PICC tube on the day of chemotherapy. The incidence of phlebitis in two groups and the thickness of vascular wall, tissue edema and vascular microthrombus formation were observed at 7d before and after catheterization.ResultsThe incidence of phlebitis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05), and the severity of phlebitis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05). At 7 days after the catheter, the vessel wall thickness in the observation group was significantly thinner than that in the control group(P＜0.05), and the incidence of tissue edema and microvascular thrombosis in the puncture site was significantly lower than that in the control group (P＜0.05).ConclusionPICC catheter at two days before chemotherapy can reduce the incidence of phlebitis and reduce the degree of phlebitis.It is beneficial to the repair of blood vessels in the puncture site, to reduce the inflammatory state and to reduce the formation of micro thrombus.

PICC catheterization opportunity; Hematopathy; Phlebitis; Micro thrombus

血液系惡性腫瘤化療的療程長、間歇期短，需要反復靜脈穿刺治療，加之藥物毒副作用大，極易引起引起穿刺部位局部血管和周圍軟組織損傷，嚴重者則出現壞死等嚴重并發癥，既增加了患者的痛苦，不利于化療的實施，還增加護理人員的靜脈穿刺難度[1-2]。經外周靜脈穿刺置人中心靜脈導管（periphemllyinsened central catheters，PICC）是一種通過上肢外周靜脈穿刺并置入導管末端至中心靜脈的深靜脈置管技術，PICC導管由硅膠材料制成，標明刻度，可放射顯影。由于PICC具有留置時間長、安全，不會刺激患者血管，可減輕患者疼痛，減少護理工作量等優勢而逐漸成為靜脈化療、靜脈營養支持重要組成部分[3-4]。然而，PICC在長期使用過程中會引起靜脈炎等并發癥的發生[5]。如何減少PICC使用過程中靜脈炎的發生是當前臨床護理工作者需要解決的問題。本研究采用兩種不同的PICC置管時間，觀察兩組PICC置管時間對靜脈炎發生的影響，為血液病患者的PICC置管治療提供參考。

表1 兩組靜脈炎發生及嚴重程度對比情況[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月～2016年10月我院血液科收治的血液病患者145例?；颊哌x擇標準：均自愿接受PICC置管化療，并知情同意；年齡16歲以上；PICC置管穿刺一次成功；穿刺血管為初次PICC置管且未注射過化療藥物；可耐受PICC置管。排除標準：血小板計數（platelets，PLT）＜30×109/L，有出血癥狀。根據隨機數字表法將上述患者分為觀察組和對照組。觀察組72例，其中男39例，女33例；年齡17～82歲，平均（48.3±12.9）歲；急性白血病46例，多發性骨髓瘤9例，惡性淋巴瘤13例，骨髓異常增生綜合征4例；穿刺部位：經肘正中靜脈穿刺3例，經貴要靜脈穿刺69例。對照組73例，其中男41例，女32例；年齡17～84歲（48.9±11.7）歲；急性白血病44例，多發性骨髓瘤10例，惡性淋巴瘤13例，骨髓異常增生綜合征6例；穿刺部位：經肘正中靜脈穿刺5例，經貴要靜脈穿刺68例。兩組性別、年齡、血液病類型、穿刺部位等情況比較差異無顯著性，符合可比性要求。本研究經醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

材料采用三向瓣膜式PICC導管（4F導管）（美國巴德公司），10cm×12cm 3M 透明敷貼。由經專業培訓合格的護士進行穿刺，穿刺部位主要為貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈。兩組置管方法及護理方法完全相同。

觀察組患者于化療前兩天進行PICC置管，隨后以250mL生理鹽水滴注，再以20mL生理鹽水脈沖式沖洗導管，并用5mL肝素鹽水（25 U/mL）封管，第3天開始按化療方案進行化療。對照組患者于化療當日進行PICC置管，隨后以250mL生理鹽水滴注，結束后開始按化療方案進行化療。置管后拍攝X片明確管頭置入上腔靜脈。對兩組患者進行常規的PICC護理。由責任護士向患者或其家屬發放健康教育宣傳資料，并逐條宣教，宣教結束后，患者或其家屬、責任護理均簽字，宣傳資料供2分，一份（有責任護士的聯系電話）給患者，一份放在病歷夾。責任護士對PICC相關并發癥進行觀察并記錄患者姓名、性別等資料。置管后10d內每日觀察是否有出血、紅、腫、疼痛、靜脈條索狀改變等癥狀并詳細記錄，10d后對出現癥狀者每日進行記錄，無癥狀者改為每周記錄1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 靜脈炎評定根據美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）靜脈炎程度進行評定。置管后3 ～ 10d對穿刺點及周圍皮膚組織進行觀察。靜脈炎分級標準[6]：0級：無癥狀；I級：局部疼痛，伴有紅腫，無靜脈條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ級：局部疼痛，伴紅腫和靜脈條索狀改變，觸摸無硬結；Ⅲ級：局部疼痛，伴紅腫和靜脈條索狀改變，可觸及硬結。通常以I級及以上評定為靜脈炎。

1.3.2 血管壁厚度、微血栓形觀察于置管前及置管后7d時用SCUSON X300PE彩色多普勒超聲診斷儀（西門子公司），陣探頭頻率為22MHz，由經驗豐富的血管超聲醫師對穿刺血管壁厚度、組織水腫和血栓形成情況進行測量和觀察。

1.4 統計學分析

采用Stata12.0軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，分類資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎發生及嚴重程度對比情況

兩組靜脈炎均發生在置管后7d內。其中觀察組的靜脈炎發生率明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組的靜脈炎嚴重程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者置管前、置管后7d時穿刺血管壁厚度比較情況

兩組置管前穿刺血管壁厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05），置管后7d時，穿刺血管壁厚度均明顯增加（P＜0.05），觀察組穿刺血管壁厚度明顯薄于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管前、置管后7d時穿刺血管壁厚度比較情況（± s，mm）

組別 n 置管前置管后7d時 t P對照組 73 0.33±0.02 0.50±0.06 22.951 0.000觀察組 72 0.33±0.02 0.47±0.05 22.192 0.000 t 0.000 3.268 P 1.000 0.003

2.3 兩組患者置管后7d穿刺部位組織水腫及血管微血栓形成情況

觀察組患者在置管后7d時穿刺部位組織水腫及血管微血栓發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者置管后7d穿刺部位組織水腫及血管微血栓形成情況[n（%）]

3 討論

PICC易致機械性靜脈炎的發生，這與穿刺插管時的機械性損傷及化學刺激及患者自身體質有關，機械性損傷所致的靜脈炎常出現在置管早期，而化學刺激及患者體質因素相關靜脈炎常出現在置管后期[7-8]。PICC相關靜脈炎通常在置管后7d內發生，持續時間約為48～72h，嚴重者可長達14d[9]。PICC置管時因導管的刺激引起血管痙攣和血管內膜損傷，并增加血管壁細胞對組胺、5-羥色胺等炎癥因子的釋放，促進細小血管擴張，增加其通透性，造成血漿外滲而形成局部水腫，產生機械性靜脈炎[10-11]。

本組PICC相關靜脈炎均發生于置管后7d，與國內相關報道[12]一致。本研究結果顯示，觀察組靜脈炎嚴重程度輕于對照組，靜脈炎發生率為9.7%，明顯低于對照組的31.5%，說明PICC相關靜脈炎嚴重程度及發生率與置管時機相關。對照組患者開始置管時間為化療當天，其靜脈炎發生率較觀察組（化療前2天置管）明顯升高，提示置管早期發生的靜脈炎與穿刺插管機械性損傷和化療藥物刺激均有關。即便化療藥物注入后會很快被稀釋，極大減少了藥物對血管的刺激損傷，但因置管部位存在機械性損傷，使得藥物對此部位的刺激性局部增強而誘發靜脈炎。

PICC置管靜脈炎以血管痙攣、炎性水腫為基本病理改變，靜脈炎會增加血液黏稠度，引起血栓形成。文獻資料報道，急性炎癥多出現在損傷24h內，持續數天會轉為慢性炎癥[13]。炎癥的存在及其嚴重程度與血管壁損傷、組織水腫及微血栓形成有關[14]。本研究結果顯示，觀察組置管后7d時，穿刺血管壁厚度為（0.47±0.05）mm，而對照組為（0.50±0.06）mm，觀察組穿刺血管壁厚度比對照組明顯變薄，且穿刺部位組織水腫及血管微血栓發生率（25.0%、6.9%）較對照組（54.8%、30.1%）下降，說明化療前2d置管有利于血管壁修復，減輕局部組織炎性水腫，減少血管微血栓形成。梅思娟等[15]研究報道， 50例在化療當天置管患者，其在置管后5d時血管壁厚度為（0.46±0.09）mm，其中30例存在較嚴重的組織水腫，發生率為60.0%，18例出現血管微血栓，發生率為36.0%；而化療前2d進行置管患者在置管后5d時的血管壁厚度為（0.40±0.07）mm，，其中存在組織水腫及血管微血栓分別為10例和3例，發生率分別為20.0%和6.0%，不同置管時機組間的血管壁厚度、組織水腫發生率及血管微血栓發生率比較差異顯著，其機制可能是長期的PICC置管及反復的靜脈穿刺，會導致血管內皮細胞損傷，刺激血管平滑肌增生，最終導致血管壁變厚，管壁變厚勢必影響血液流動，粘滯形成微血栓及血漿滲出等不良事件，本研究結果與之相符。

總之，化療前2d進行PICC置管，能降低靜脈炎發生率并減輕靜脈炎的程度，利于穿刺部位血管的修復，減輕炎癥狀態，降低微血栓的形成，極大減輕患者的痛苦，改善PICC的護理質量。

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