去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的臨床療效分析

林瑞杰 陳偉健 姚仕鵬 郭谷生

廣東省汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭 515100

去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的臨床療效分析

林瑞杰 陳偉健 姚仕鵬 郭谷生

廣東省汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭 515100

目的研究去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的臨床療效。方法本次研究選取的研究對(duì)象為2013年8月1日～2016年7月31日期間在我院進(jìn)行治療的大面積腦梗死患者，將60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。其中，對(duì)照組患者實(shí)施內(nèi)科保守治療，觀察組加用去骨瓣減壓術(shù)治療。對(duì)比兩組大面積腦梗死患者的中線恢復(fù)情況、治療效果、認(rèn)知缺損功能和日常生活能力評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組大面積腦梗死患者治療后的中線恢復(fù)情況（15.08±2.54）mm、治療有效率80.00%、認(rèn)知缺損功能評(píng)分（26.88±3.04）分、日常生活能力評(píng)分（24.65±8.47）分以及并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，五項(xiàng)指標(biāo)均比對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用去骨瓣減壓術(shù)為大面積腦梗死患者治療的效果優(yōu)越，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

大面積；腦梗死；去骨瓣減壓術(shù)

R651.12

A

2095-0616（2018）01-211-04

Clinical analysis of decompressive craniectomy in treatment of massive cerebral infarction

LIN Ruijie CHEN Weijian YAO Shipeng GUO Gusheng
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Chaoyang District in Shantou City,Shantou 515100,China

ObjectiveTo study the clinical effect of decompressive craniectomy in treatment of large cerebral infarction.MethodsThe patients with extensive cerebral infarction treated in our hospital from August 1,2013 to July 31,2016 were selected as the subjects of this study.60 patients were randomly divided into 2 groups,30 patients in each group.Patients in the control group were given conservative treatment,and the patients in the observation group were treated with decompressive craniectomy.The midline recovery,treatment effect,cognitive impairment function and daily living ability score and complication rate were compared between the two groups of patients with massive cerebral infarction.ResultsAfter treatment,the midline recovery (15.08±2.54)mm,treatment efficiency 80.00%,cognitive impairment score (26.88±3.04),daily life ability score (24.65±8.47) and complication rate 6.67% in the observation group were better than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe effect of decompressive craniectomy in treatment of extensive cerebral infarction is superior and has high clinical value.

Large area;Cerebral infarction;Decompressive craniectomy

大面積腦梗死起病突然，且病情發(fā)展迅速，腦組織受到嚴(yán)重?fù)p害[1]，主要臨床癥狀包括頭痛、意識(shí)障礙、偏身感覺障礙、病灶對(duì)側(cè)的完全性偏癱及凝視麻痹等，會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦水腫、急性腦疝等嚴(yán)重不良情況的發(fā)生[2]，具有較高的致殘率和死亡率，因此在明確診斷疾病損害程度后，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況予以相應(yīng)的治療。內(nèi)科保守治療適用于存在手術(shù)禁忌證或不愿接受手術(shù)治療的患者[3]，且多數(shù)患者接受內(nèi)科保守治療的效果欠佳，而臨床上一般使用手術(shù)為大面積腦梗死患者進(jìn)行治療，取得了效果令人滿意。從我院2013年8月1日～2016年7月31日期間收治的大面積腦梗死患者中抽取60例作為對(duì)象展開研究，分別采用內(nèi)科保守治療、去骨瓣減壓術(shù)，旨在探討去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月1日～ 2016年7月31日期間，我院收治的大面積腦梗死患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查（MRI或CT）確診為大面積腦梗死，其臨床癥狀與臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；發(fā)病時(shí)間＜72h且格拉斯昏迷評(píng)分＞8分；存在既往卒中史的患者；本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，60例患者均自愿參與本次研究并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：將存在凝血機(jī)制障礙、顱內(nèi)或全身感染、腦干功能衰竭以及重要臟器病變的患者排除。

觀察組男20例，女10例，年齡36～82歲，平均（54.82±2.74）歲。致傷原因：毆打擊傷4例，墜落跌傷9例，車禍傷17例。相關(guān)病史：高血壓病史10例，糖尿病病史7例，心臟病病史6例，血脂紊亂病史5例，短暫性腦缺血發(fā)作病史2例。

對(duì)照組男19例，女11例，年齡35～83歲，平均（54.86±2.78）歲。致傷原因：毆打擊傷3例，墜落跌傷11例，車禍傷16例。相關(guān)病史：高血壓病史11例，糖尿病病史6例，心臟病病史7例，血脂紊亂病史和短暫性腦缺血發(fā)作病史均為3例。兩組大面積腦梗死患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

予以本組大面積腦梗死患者內(nèi)科保守治療（對(duì)照組），及時(shí)給予護(hù)腦、吸氧等治療處理，同時(shí)予以止血、抗炎、脫水以及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥處理。在上述治療措施的基礎(chǔ)上對(duì)本組患者實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)治療（觀察組），從顴弓上耳屏前1cm處開始往耳廓上方作一切口，直至頂部正中線，再順著正中線往前額部發(fā)際下作切口。使用電刀將頭皮切開，并在帽狀腱膜下將皮瓣分離，在使顳淺動(dòng)脈頂支游離后，建立1條腱膜動(dòng)脈瓣（長、寬分別為10～12cm、2cm），并將沿途分支保留下來。將顳肌在骨膜下剝離，游離骨瓣并將其去除，形成骨窗12～15cm，骨瓣翻開2～3cm，將前、中顱底咬合。順著腦膜中動(dòng)脈分支方向從額前部將硬腦膜網(wǎng)狀切開，中軸為腦膜中動(dòng)脈前支，建立硬膜動(dòng)脈瓣（長、寬分別為8～10cm、1.5cm，將顳葉、頂葉、額葉、顱前窩和中顱窩充分暴露，并將側(cè)裂池充分切開，將腦脊液釋放出來。采用3%罌粟堿生理鹽水對(duì)梗死部位進(jìn)行沖洗，將粗大的皮層動(dòng)脈處蛛網(wǎng)膜敞開。骨窗緣以上側(cè)裂血管表面、骨窗緣以下側(cè)裂血管表面分別貼敷腱膜動(dòng)脈瓣、硬膜動(dòng)脈瓣，在網(wǎng)狀硬膜貼敷顳肌，引流管留置在硬膜外，對(duì)顳肌和硬膜邊緣進(jìn)行減張縫合，使用3.0可吸收縫線將頭部切開進(jìn)行縫合。

術(shù)后處理：予以吸氧、抗感染、抗消化道出血、抗癲癇等治療，并靜脈滴注呋塞米（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，H42020034）20mg和20%甘露醇（揚(yáng)州中寶制藥有限公司，H32021108）125mL，2～3次/周，共計(jì)治療一周，以降低顱內(nèi)壓；靜脈滴注尼莫地平（南陽利欣藥業(yè)有限公司，H20066494）10～ 20mg，治療持續(xù)時(shí)間為一周；口服阿司匹林（北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，H11021028）100mg/d，靜脈滴注低分子右旋糖酐（上海長征富民金山制藥有限公司，H31022786）500mL/d；靜脈滴注依達(dá)拉奉（西安利君制藥有限責(zé)任公司，H20120042）30mg/次，一日兩次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組大面積腦梗死患者的中線恢復(fù)情況。（2）使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GCS）評(píng)估兩組大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能改善情況，以此來判定治療效果[4]。標(biāo)準(zhǔn)：患者的身體存在輕度缺陷但恢復(fù)良好，日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)良好-良好（5分）；患者的身體存在一定的殘疾，但處于清醒狀態(tài)，能夠自主生活-輕度殘疾（4分）；患者雖處于清醒狀態(tài)，但生活不能自理，需要他人幫助、照護(hù)-重度殘疾（3分）；植物人為2分；死亡為1分。統(tǒng)計(jì)良好例數(shù)和輕度殘疾例數(shù)，計(jì)算治療有效率。（3）使用認(rèn)知功能缺損評(píng)分（MMSE）對(duì)兩組大面積腦梗死患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為30分，以得分高為優(yōu)勢(shì)；應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)估兩組大面積腦梗死患者的日常生活活動(dòng)能力，64分為總分，以得分低為優(yōu)勢(shì)。（4）觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本文數(shù)據(jù)錄入到SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料-治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率和計(jì)量資料，中線恢復(fù)情況、認(rèn)知功能缺損評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分分別用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中線恢復(fù)情況比較

治療2周后，觀察組大面積腦梗死患者治療前、治療兩周后的中線恢復(fù)平均值分別為（11.64±2.16）mm、（15.08±2.54）mm，對(duì)照組大面積腦梗死患者中線恢復(fù)平均值為（11.72±2.23）mm、（16.89±3.68）mm，組間治療前對(duì)比t=0.14，P=0.89；組間治療兩周后對(duì)比t=2.22，P=0.03。

2.2 兩組患者治療效果比較

在治療6個(gè)月后，觀察組大面積腦梗死患者的治療有效率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組大面積腦梗死患者的臨床治療效果比較

2.3 兩組患者認(rèn)知功能缺損評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

觀察組大面積腦梗死患者在治療后的認(rèn)知功能缺損評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均比對(duì)照組更勝一籌（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組大面積腦梗死患者的認(rèn)知功能缺損評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組大面積腦梗死患者的認(rèn)知功能缺損評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（± s，分）

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組大面積腦梗死患者中出現(xiàn)硬膜下積液6例，癲癇3例，共計(jì)9例（30.00%）。觀察組大面積腦梗死患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，包括癲癇1例和硬膜下積液1例。兩組大面積腦梗死患者之間對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差別（χ2=5.45，P=0.02）。

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致大面積腦梗死的出現(xiàn)[5-6]，腦動(dòng)脈硬化、風(fēng)心病、糖尿病、腦栓塞等均是大面積腦梗死的誘發(fā)疾病[7]，當(dāng)患者受到直接或間接暴力作用時(shí)，極易出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，使腦組織正常功能失常[8]，加重腦水腫癥狀，進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓，臨床上應(yīng)以降低顱內(nèi)壓、減少梗死面積以及防止腦疝形成為主要治療原則。常規(guī)內(nèi)科保守治療能夠使大面積腦梗死患者的病情在一定程度上得到緩解，并不能有效降低持續(xù)升高的顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦組織受到繼發(fā)性損害，無法延緩病情進(jìn)展。

去骨瓣減壓術(shù)能夠避免患者在大面積腦梗死后出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫以及再缺血[9]，防止使用保守治療藥物所致內(nèi)環(huán)境紊亂等情況的出現(xiàn)[10]，可早期應(yīng)用解痙、血管擴(kuò)張劑以及溶栓等藥物。使用去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者，其具有較多的優(yōu)勢(shì)，包括以下幾點(diǎn)：（1）其骨窗范圍大，通過將顱內(nèi)腔容積擴(kuò)大，有助于顱腦減壓空間的增加[11-12]，可使顱內(nèi)壓得到有效緩解。骨窗下緣位置低，通過將壓迫腦干的部分組織咬除，可起到較好的減壓效果[13]，并使腦干功能恢復(fù)。（2）去骨瓣減壓術(shù)能夠?qū)⑵扑槟X組織以及血腫充分清除，并由于其充分暴露顱內(nèi)組織，能夠使顱內(nèi)血腫清除率提高，避免術(shù)后顱內(nèi)再出血情況的發(fā)生[14]。（3）去骨瓣減壓術(shù)能夠防止切口疝的出現(xiàn)，有利于腦脊液循環(huán)以及靜脈回流[15]，對(duì)腦組織具有較好的保護(hù)作用。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組大面積腦梗死患者治療后的中線恢復(fù)平均值為（15.08±2.54）mm，比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明去骨瓣減壓術(shù)能夠減小腦組織中線偏移值。觀察組大面積腦梗死患者的有效率為80.00%，比對(duì)照組高，且并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者安全有效；觀察組大面積腦梗死患者治療后的認(rèn)知缺損功能（26.88±3.04）分和日常生活能力評(píng)分（24.65±8.47）分與對(duì)照組相比更具優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明去骨瓣減壓術(shù)可有效改善大面積腦梗死患者的腦神經(jīng)功能及肢體功能，有利于認(rèn)知功能和日常生活能力的提高。

總而言之，去骨瓣減壓術(shù)適合推廣應(yīng)用在大面積腦梗死患者的治療中，臨床效果優(yōu)越且死亡率較低。

[1] 宋英，韓光，趙保鋼.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的獲益年齡和手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（11）：24-25.

[2] 艾子敏.老年大面積腦梗死采用顳肌腦表面貼附術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療的臨床療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（31）：157-158.

[3] Sundseth J，Sundseth A，Berg-Johnsen J，et al.Cranioplasty with autologous cryopreserved bone after decompressive craniectomy.Complications and risk factors for developing surgical site infection[J].Acta Neurochirurgica，2014，156（4）：805-811.

[4] 李傳勇.超早期去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的效果分析 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：474.

[5] 虞偉.去骨瓣減壓聯(lián)合顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死臨床觀察 [J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（6）：22-23.

[6] Khan SA，Shallwani H，Shamim MS，et al.Predictors of poor outcome of decompressive craniectomy in pediatric patients with severe traumatic brain injury：A retrospective single center study from Pakistan[J].Child's nervous system:ChNS:official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery，2014，30（2）：277-281.

[7] 王猛.老年大面積腦梗死采用顳肌腦表面貼附術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（25）：37-38.

[8] 程飛.老年患者大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的影響因素[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，37（11）：44-45.

[9] Honeybul S，Ho KM，Lind CRP，et al.Validation of the CRASH model in the prediction of 18-month mortality and unfavorable outcome in severe traumatic brain injury requiring decompressive craniectomy[J].Journal of Neurosurgery，2014，120（5）：1131-1137.

[10] 吳義軍.大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死體會(huì)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（13）：75.

[11] 游慧超，譚顯西，王學(xué)民.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)與分析[J].中國醫(yī)師雜志，2014，16（9）：1275-1277.

[12] Wang Y，Wang C，Yang L，et al.Controlled decompression for the treatment of severe head injury:A preliminary study[J].Turkish neurosurgery，2014，24（2）：214-220.

[13] 姚宏偉.重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死臨床原因及防治效果分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（1）：26-27.

[14] Zhang C，F(xiàn)eng F，Zhu Y，et al.Cerebral infarction caused by pituitary apoplexy:Case report and review of literature[J].Turkish neurosurgery，2014，24（5）：782-787.

[15] 歐智穎，孟兵，蔡樹雄，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面腦梗死的療效分析 [J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（24）：125-126.

2017-06-23）