急性髓系白血病精準診療模式的優化與探討

秦曉鏵 陳小宇 洪雅萍

廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516000

急性髓系白血病精準診療模式的優化與探討

秦曉鏵 陳小宇 洪雅萍

廣東省惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516000

目的對急性髓系白血病精準診療模式的優化進行探討。方法隨機抽取2016年1月～2017年6月我院急性髓系白血病患者124例，均經初始診斷選擇規范化早期治療方案。化療后復查骨髓分為兩組，根據患者治療情況分為完全緩解組（48例）和非完全緩解組（76例）。分析治療后非完全緩解組存在的骨髓免疫表型，分子生物學，細胞遺傳學的差異。綜合多種參數包括治療反應等進行治療后二次診斷并對高危指標進行二次評估，針對實驗室檢查差異結果分析選擇不一樣的治療方案。結果完全緩解組患者臨床并發癥發生率低于非完全緩解組患者，完全緩解組患者進行治療的平均費用低于非完全緩解組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。完全緩解組治療滿意度達到95.8%，非完全緩解組79.0%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論對急性髓系白血病患者采用精準診療的診療模式進行診療，能夠有效使急性髓系白血病的并發癥發生率降低，并幫助患者大幅度節約治療所需費用，具有臨床推廣價值。

急性白血病；異質性；精確診斷；優化；

R378.911

A

2095-0616（2018）01-191-04

The optimization and discussion of the accurate diagnosis and treatment model of acute myeloid leukemia

QIN Xiaohua CHEN Xiaoyu HONG Yaping
Huizhou Central People's Hospital, Guangdong,Huizhou 516000,China

ObjectiveTo discuss the optimization of accurate diagnosis and treatment of acute myeloid leukemia.Methods124 cases of acute myeloid leukemia in our hospital from January 2016 to June 2017 were randomly selected.The initial diagnosis was performed and the standardized early treatment program were selected.After chemotherapy,they were divided into two groups according to reexamination of bone marrow.According to the patient's treatment,the patients were divided into complete remission group (48 cases) and non complete remission group(76 cases).The differences in bone marrow immunophenotype,molecular biology and cytogenetics in the non complete remission group after treatment were analyzed.A comprehensive variety of parameters,including therapeutic response,were diagnosed two times after treatment and two evaluations of high risk indicators were performed.ResultsThe incidence of clinical complications in the complete remission group was lower than that in the non complete remission group,and the average cost of treatment in the complete remission group was lower than that in the non complete remission group (P＜0.05).The satisfaction of the complete remission group was 95.8% and that of the non complete remission group was 79%,and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe diagnosis and treatment of acute myeloid leukemia patients with precise diagnosis and treatment can effectively reduce the incidence of complications of acute myeloid leukemia,and help patients save substantially the cost of treatment, which is of clinical value.

Acute leukemia;Heterogeneity;Accurate diagnosis;Optimization

急性髓性白血病（AML）是嚴重威脅人類健康的高度異質性惡性疾病，存在多種免疫表型和遺傳學異常，因此對其進行精確診斷和治療是亟待解決的問題。目前急性髓性白血病診斷已進入分子水平，基于細胞形態、免疫和遺傳學異常急性髓性白血病可分為低中高危三組，但仍有大約45%的急性髓性白血病患者在發病時無遺傳學異常，這類患者對治療反應和預后存在極大異質性，部分患者在疾病進展中出現免疫和遺傳學改變，這種改變與治療反應和預后的關系目前缺乏系統研究。本研究將我院124例患者作為研究對象，對其中62例患者采用精準診療模式進行診斷和治療，對比常規診療模式進行診斷和治療在急性髓性白血病患者診斷和治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本次研究中，排除智力障礙及精神類疾病患者，我院以124例患有急性髓性白血病的患者作為研究對象，全部符合相關的臨床診斷標準，收治時間均為2016年1月～2017年6月之間。均經初始診斷選擇規范化早期治療方案，化療后復查骨髓分為兩組，將其中一組為治療后完全緩解組（48例），患者中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，一組為治療后非完全緩解組（76例）患者骨髓原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細胞或原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞）＞5%而≤20%。完全緩解組男女比例為3∶2，年齡15～39歲，平均（29.5±4.2）歲；非完全緩解組男女比例為4：3，年齡在17～41歲，平均（31.6±2.3）歲。此研究經過倫理委員會批準，已將此研究的目的、方法、預期結果告知患者及其家屬，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者發生并發癥比較[n（%）]

1.2 方法

兩組患者均經初始診斷選擇規范化早期治療方案。其具體診療方法如下：（1）收集AML臨床樣本，采用細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學（MICM）等多參數進行AML初始檢測分析；應用核型分析、實時定量PCR（RQ-PCR）和多重熒光原位雜交（FISH）篩查已知與AML診斷和預后相關的分子遺傳學異常如JAK2、c-Kit、Flt3、NPM1、PML-RARα、AML1-ETO、MLL/AF4、BAALC、CBF β/MYH11、WT1、ERG、MDR1等，同時進行分子遺傳學和表觀遺傳學分析，主要包括檢測FLT3突變、NPM1突變、MLL-PTD、C/EBPα突變、WT1突變和c-K it突變等；獲得AML的初始診斷和危險度結果；選擇規范化早期治療方案。4周為1個療程，兩組患者均接受兩個療程的治療。

化療后復查骨髓分為兩組進行BM檢查，將其中一組為治療后完全緩解組（48例），一組為治療后非完全緩解組（76例）。分析治療后非完全緩解組存在的骨髓免疫表型，分子生物學，細胞遺傳學的差異。對治療反應不佳的難治性病例和微小殘留病變（MRD）水平高的病例，綜合多種參數包括治療反應等，從前后骨髓檢查結果找變化，對AML進行治療后二次診斷并對高危指標進行二次評估；通過循證分析建立AML精確診斷及優化治療模式；針對實驗室檢查差異結果分析，早期識別出來，選擇不一樣的治療方案，同時監測AML惡性克隆演變、MRD水平等情況。

1.3 觀察指標

兩個療程后統計（1）兩組患者發生并發癥。（2）兩組患者治療費用。（3）治療滿意度：包括治療的及時性、有效性等，分值由高至低分別表示很好、較好、一般、差，問卷總分值為16分，滿意、較滿意、不滿意的評分范圍依次為＞14分、8～14分、＜8分。總滿意度=滿意（%）+較滿意（%）。

1.4 統計學分析

統計軟件SPSS19.0建立實驗數據，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者發生并發癥比較

進行診療前，兩組患者各項身體指標無差異，進行診療后，完全緩解組患者臨床并發癥發生率低于非完全緩解組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者一個療程費用比較

完全緩解組患者進行治療的平均費用低于非完全緩解組患者，組間比較差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療費用比較（x±s，萬元）

2.3 兩組患者的治療滿意度比較

完全緩解組治療滿意度達到95.8%，非完全緩解組79.0%，組間比較差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組治療滿意度問卷調查結果比較[n（%）]

3 討論

急性髓系白血病是患者造血系統中的髓系原始細胞克隆性惡性增殖性疾病，具有高度的異質性，并且能夠在人體內正常髓系的細胞分化過程中發育為惡性的造血細胞。急性髓系白血病的病因和發病機制都較為復雜，一般認為白血病是由環境因素和人體細胞內的遺傳物質所引起的：（1）與電離輻射有關，如1945年日本廣島、長崎兩地原子彈時間之后，其中的幸存者CML發病率在數十年間都明顯高于其他各人群，由此能夠肯定輻射損傷與急性髓系白血病具有緊密關聯；（2）患者骨髓受到油漆、染發劑、苯等化學物質損害，據來自北京的調查表明，大多數白血病患兒生活于半年內做過室內裝修的環境內；（3）由細胞毒藥物所致：氯霉素、氨基比林、安乃近、磺胺類、保泰松等都與急性髓系白血病有關部；（4）病毒感染能夠引起白血病，病毒已經引起大鼠、小鼠、禽類、貓、狗、牛、豬、猴等動物的白血病，目前認為人類白血病與C類腫瘤病毒相關；（5）急性髓系白血病與家族遺傳因素有關。急性髓系白血病可能導致的并發癥有感染和出血兩類：（1）其中感染以醫院感染為主，醫院感染一般發生于患者入院10d之后，患者化療2～3周以后出現最為常見，此時主要需要注意的是患者體溫有無改變；口腔黏膜有無充血、有無潰瘍、咳嗽有無咳痰等，應給予患者腸道消毒、口服抗菌藥物、低菌飲食、加強對患者的口腔和肛周護理、嚴格無菌操作、提高醫護人員素質，消毒、滅菌嚴格把關，加強病房清潔工作；（2）并發癥出血以皮膚黏膜出血如口、鼻牙齦出血最為常見，眼底、球結膜出血較為易見，女性患者可能月經增多，血尿較少見，鏡下血尿不易被發現，胃腸出血、呼吸道出血、顱內出血較為少見，但重者可能導致死亡。此時應給予患者止血敏或卡絡磺鈉，并使患者減少飲食，必要時進行輸血。

在本次研究中，我院將124例急性髓系白血病患者作為研究對象，均經初始診斷選擇規范化早期治療方案。化療后復查骨髓分為兩組，將其中一組為治療后完全緩解組48例，一組為治療后非完全緩解組76例。分析治療后非完全緩解組存在的骨髓免疫表型，分子生物學，細胞遺傳學的差異。綜合多種參數包括治療反應等進行治療后二次診斷并對高危指標進行兩次評估，通過循證分析建立AML精確診斷及優化治療模式；針對實驗室檢查差異結果分析，早期識別出來，選擇不一樣的治療方案，由上文我們能夠了解到，對完全緩解組患者進行精準診療后，完全緩解組患者的并發癥發生率低于非完全緩解組患者，且完全緩解組患者治療所花的費用也低于非完全緩解組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究認為對急性髓系白血病患者采用精準診療的診療模式進行診療，能夠有效使急性髓系白血病的并發癥發生率降低，并幫助患者大幅度節約治療所需費用，對提高急性髓系白血病的診治水平具有重要意義，具有臨床推廣價值。

[1] 盧菲.急性髓性白血病耐藥相關miRNA分子功能及作用機制研究[D].濟南：山東大學，2014，12（8）：48-50.

[2] 顏新宇，唐曉瓊，劉林，等.單倍體造血干細胞移植聯合供者來源的細胞因子誘導的殺傷細胞治療自體造血干細胞移植后復發的血液惡性腫瘤[C].2016全國慢性病診療論壇論文集.2016，11（20）：24-27.

[3] 牛一蒙.急性白血病死亡相關蛋白激酶(DAPK)基因表達及啟動子區甲基化狀態研究[D].沈陽：中國醫科大學，2011，14（8）：124-128.

[4] 吳惠強，杜為強.降鈣素原與 C-反應蛋白測定在白血病患兒化療后感染中的診療臨床價值[J].中國臨床醫生雜志，2015，13（8）：48-50.

[5] 中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南(2017 年版 )[J].中華血液學雜志，2017，38（3）：177-182.

[6] 姜亦洋，楊佳.基于就醫選擇影響因素優化的分級診療實現路徑 [J].中國醫院，2015，19（12）：15-17.

[7] 陳彬.優化診療程序在臨床內科護理中的應用[J].中國衛生標準管理，2015，17（15）：245，246.

[8] 李軍民.髓系腫瘤/白血病診療新近研究進展和思考 [J].循證醫學，2017，17（2）：67-70.

[9] 牛鴻爽，白雪，韓琦，等.優化的急診診療流程對急診護理管理質量的影響[J].中國實用護理雜志，2015，21（z2）：202.

[10] 吳家鋒，韓媛媛，路璐，等.全面優化門診管理 持續改善醫療服務 [J].中國醫院，2016，20（4）：6-8.

[11] 李穗華，胡延濱.我院通過整合資源優化預約診療的實踐 [J].中華醫院管理雜志，2010，26（9）：691-692.

[12] 王業國.我院門診預約診療管理方法的優化與應用效果的探討[J].中國醫療管理科學，2016，6（5）：46-49.

[13] 丁思悅，柳青峰，劉偉，等.優化門診服務流程與預約診療的相互促進作用[J].管理觀察，2013，14（19）：148-149.

[14] 鞠蕾，張純.嗜堿性粒細胞白血病的診斷與治療進展 [J].國際輸血及血液學雜志，2016，39（2）：154-157.

[15] 傅新巧，王國斌，袁莉，等.預約診療服務在優化門診就診流程中的探索與實踐[J].中國醫院管理，2013，33（5）：50-51.

2017-09-13）