淺談案例研究法及其在腎內(nèi)科教學(xué)中的運(yùn)用

嚴(yán)躍紅　程全偉

摘 要 案例研究法是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)法。它通過對案例的分析研究開展課堂教學(xué)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維與臨床處理能力，同時(shí)，提高教師本身的素養(yǎng)。本文通過介紹案例研究法的基本概念、基本特征和運(yùn)用技巧，以腎內(nèi)科教學(xué)的運(yùn)用為實(shí)例，闡明了案例研究法對提高教學(xué)效果的作用，從而推廣這種實(shí)效性極強(qiáng)的教學(xué)方法。

關(guān)鍵詞 案例 案例研究法 運(yùn)用 課堂角色 教學(xué)效果

中圖分類號：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》明確指出，教育“要堅(jiān)持能力為重，著力提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力，教育學(xué)生學(xué)會(huì)知識技能，學(xué)會(huì)動(dòng)腦動(dòng)手，學(xué)會(huì)生存生活，學(xué)會(huì)做人做事”。腎內(nèi)科的疾病發(fā)病機(jī)制抽象，臨床表現(xiàn)多樣，涉及病理生理知識多，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高，為了達(dá)到這種教學(xué)目標(biāo)，腎內(nèi)科教學(xué)要充分吸取和借鑒世界先進(jìn)的教育理念和經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新教學(xué)方法，增加學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和能力。學(xué)習(xí)借鑒英國“以學(xué)生為中心教學(xué)法（Student-centred learning SCL）”是近年來教育部門積極倡導(dǎo)的的一項(xiàng)工作，SCL包括了“問題法（PBL）”、“案例研究法（CBL）”、“項(xiàng)目法”、“頭腦風(fēng)暴法”、“小組學(xué)習(xí)法”、“游戲教學(xué)法”等，這些方法都可以在腎內(nèi)科教學(xué)得到應(yīng)用，本文討論案例研究法及其應(yīng)用。

1案例研究法的基本概念

案例研究法即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case-based Learning CBL），是由哈佛大學(xué)法學(xué)院1997年首先提出，隨后在法學(xué)、商業(yè)管理和臨床醫(yī)學(xué)、公共行政等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛的推廣和應(yīng)用。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，案例教學(xué)法是指根據(jù)教學(xué)目的，選擇在臨床診斷和治療疾病過程中遇到的真實(shí)病案為基本教學(xué)素材，在教師的指導(dǎo)下，把學(xué)生帶到真實(shí)的情境中，讓學(xué)生去體驗(yàn)、去學(xué)習(xí)。

這里說的案例由兩部分組成，即一個(gè)核心理論加上此理論的應(yīng)用實(shí)例。教師在備課過程中做好教學(xué)案例的開發(fā)工作，在課堂上突出以學(xué)生為中心，扮演設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，引導(dǎo)學(xué)生積極參與討論。學(xué)生通過對案例的研究來學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對知識與技能的運(yùn)用。案例研究法是一個(gè)集體合作的深度學(xué)習(xí)過程，時(shí)限也可以從一個(gè)幾十分鐘的課堂小案例延伸至整個(gè)學(xué)期的大規(guī)模的教學(xué)案例。此方法在醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用尤為便利。

這種通過對案例的分析研究來組織的教學(xué)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生問題探索、數(shù)據(jù)分析、信息處理、推斷決策、創(chuàng)新創(chuàng)造、技術(shù)應(yīng)用等臨床思維與臨床處理能力的能力，著力提高學(xué)生自主發(fā)展、人文基礎(chǔ)和社會(huì)參與等核心素養(yǎng)。

2案例研究法的優(yōu)勢

2.1采用案例研究法教學(xué)，有助改善教學(xué)效果

與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例研究法有它明顯的特色。第一，它把教學(xué)內(nèi)容與真實(shí)環(huán)境相聯(lián)系，突出了學(xué)習(xí)的實(shí)用性；第二，把學(xué)生推到前臺，使他們在學(xué)習(xí)中聯(lián)系自己的經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷加深對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解；第三，學(xué)生在解決實(shí)際問題時(shí)提高了對課程內(nèi)容的掌握和理解，，促進(jìn)了學(xué)生多角度探究的深度學(xué)習(xí)；第四，能使學(xué)生們意識到現(xiàn)實(shí)中會(huì)涉及道德、倫理問題，將醫(yī)德、倫理教育融入到課堂；第五，在案例分析過程中會(huì)出現(xiàn)跨專業(yè)跨領(lǐng)域問題，從而使學(xué)生能夠意識到現(xiàn)實(shí)問題的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W無止境；第六，提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)工作能力和溝通能力。另外案例研究法能有效活躍課堂氣氛，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性。充分發(fā)揮這些特色，課堂效果自然就會(huì)得到改善。

學(xué)生們通過積極的討論、爭辯、解釋，會(huì)把某個(gè)知識點(diǎn)通過自己的感受和理解而放大使之變得離他們自己更近。案例法能使老師了解學(xué)生是否能將知識點(diǎn)應(yīng)用于實(shí)際，而只有真正掌握了實(shí)際應(yīng)用，才能確保學(xué)生學(xué)到了知識點(diǎn)，并在相對長的時(shí)間里不被忘記。正如教育家阿爾弗雷德·諾爾司·懷特海（Alfred North Whitehead）所說“只有把知識活生生地利用起來才能真正敲開智慧的大門”。

2.2案例研究法能有效培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)

教學(xué)的目的在于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生的核心目標(biāo)是培養(yǎng)慎密的臨床思維能力。案例法可以幫助教師了解學(xué)生的臨床思維，評估學(xué)生在實(shí)踐中應(yīng)用知識的能力。案例法可以提供一個(gè)讓學(xué)生將所學(xué)概念與復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)聯(lián)系起來的環(huán)境，在這個(gè)過程中，由于案例的背景一般取自真實(shí)環(huán)境，涉及面眾多，關(guān)系復(fù)雜，在判斷各個(gè)元素的重要性時(shí)，學(xué)生的分析能力也會(huì)得到加強(qiáng)。小組學(xué)習(xí)形式能提高學(xué)生的人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)精神，這兩點(diǎn)對學(xué)生以后的發(fā)展尤為重要。案例研究法還可以讓學(xué)生將多方面的知識聯(lián)系起來融為一體，比如討論尿毒癥的替代治療，除要考慮病人本身的疾病特點(diǎn)外，還可能涉及病人的經(jīng)濟(jì)、住房條件、家庭成員、倫理等法律、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的問題。

3案例研究法的方法

3.1腎內(nèi)科教學(xué)案例的開發(fā)

案例的類別有兩種，即真實(shí)案例和虛擬案例。真實(shí)案例可以使學(xué)生舉一反三，在實(shí)踐中作為參考信息甚至操作標(biāo)準(zhǔn)，我們從醫(yī)過程中遇見的種種病例都可作為遴選對象，可以是成功的案例，也可以是不成功的案例，還可以是沒有結(jié)果的案例，留給學(xué)生在今后的工作中去攻克。虛擬案例一般來源于對實(shí)際案例的綜合或日常活動(dòng)的概括，教師可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)撰寫虛擬案例讓學(xué)生分析，虛擬案例是開放式的，它給學(xué)生討論和設(shè)想的空間更大。

教師開發(fā)教學(xué)案例的途徑很多，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)的要求，教師可以從各種資料或網(wǎng)絡(luò)里借鑒現(xiàn)成的案例，也可以根據(jù)自己從醫(yī)經(jīng)歷中提練案例現(xiàn)身說教，有豐富從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的老師往往能把自己的案例講得更精彩。第三種方法是讓學(xué)生根據(jù)自己的思考或走訪調(diào)查提出案例，讓學(xué)生獨(dú)立或以小組形式設(shè)計(jì)案例，在課堂上提出供大家討論研究，也可以在課后提出，還可以與其他小組設(shè)計(jì)的案例交換，這將使得學(xué)生視野更加開闊。

在表現(xiàn)形式上案例可制作成微課、影像、動(dòng)漫或簡單的文字PPT，用多媒體展示增強(qiáng)直觀性。

注意點(diǎn) ：使用案例研究法的時(shí)候應(yīng)該著重考慮這個(gè)案例的關(guān)鍵問題和這個(gè)問題涉及的因素，我們能通過哪些途徑獲取到哪些數(shù)據(jù)和資料來解決這個(gè)問題，在解決問題的過程中需要哪些策略，如何讓學(xué)生將案例與學(xué)習(xí)目標(biāo)聯(lián)系起來。一個(gè)好的案例會(huì)把焦點(diǎn)集中在一個(gè)問題上，并且伴有清晰的陳述與說明，與教學(xué)目的緊密結(jié)合，能使學(xué)生在案例研究的過程中將所學(xué)知識應(yīng)用到案例中去解決問題。endprint

3.2案例研究法的實(shí)施

教學(xué)實(shí)施過程中，首先對學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)授課，講授相關(guān)腎內(nèi)科的基本知識，讓學(xué)生對所學(xué)章節(jié)的知識點(diǎn)有一個(gè)較為全面的認(rèn)識，在學(xué)生對知識點(diǎn)有所掌握之后，再引入一些典型案例，啟發(fā)學(xué)生利用所學(xué)基本知識對案例進(jìn)行分析，最終找出一種最佳的解決問題的方案。最后，把預(yù)先編制的案例分發(fā)給各組同學(xué)，讓同學(xué)課后分組討論，且每個(gè)同學(xué)都參與到各自小組的討論中，在下次上課的時(shí)候抽取各組同學(xué)對這次案例教學(xué)中的案例進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評。

例如，35歲女性患者，因“周身浮腫1周”入院，體格檢查：顏面、腰背部、四肢浮腫，雙肺聞及散在濕性啰音。輔助檢查：血白細(xì)胞12€？09/L，尿常規(guī)：潛血 3+↑，尿蛋白 3+↑，24h尿蛋白定量： 6.42g/24h，肝腎功能：總蛋白44.6 g/L↓，白蛋白18.2g/L↓，尿素氮5.4mmol/L↓，肌酐104umol/L。血脂：甘油三酯 2.57mmol/L↑，總膽固醇 5.94mmol/L↑。根據(jù)此案例，教師提出問題讓同學(xué)分組討論：（1）該患者診斷是什么？診斷依據(jù)？（2）患者目前存在哪些并發(fā)癥？（3）患者應(yīng)不應(yīng)該行腎穿刺活檢？腎穿刺活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？

讓同學(xué)討論后老師可針對同學(xué)的答案補(bǔ)充，給出正確答案。針對次典型病例，可使同學(xué)對腎病綜合征有進(jìn)一步的認(rèn)識。

3.3在案例研究法教學(xué)中教師角色轉(zhuǎn)變

在案例研究法教學(xué)的課堂上，教師從一個(gè)專家角色退化為一個(gè)學(xué)習(xí)的輔助者和促進(jìn)者，把舞臺的中心讓給學(xué)生，適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入研究狀態(tài)，掌握科學(xué)推理和做出有效的決策，著力培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。可見，使用這種教學(xué)法對教師的專業(yè)知識與教學(xué)技能的要求更高。

在課前老師需要做好大量的準(zhǔn)備工作，主要是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選定教學(xué)案例，并對案例要有詳盡的了解，包括它所涉及的理論知識及相關(guān)拓展，以便解答學(xué)生有可能提出的各種質(zhì)疑。教師有必要對課堂進(jìn)行SWOT分析，詳盡分析這種思路下的課堂優(yōu)勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機(jī)遇（Opportunities）和風(fēng)險(xiǎn)威脅（Threats），決定它的可行性，從而充分發(fā)揮優(yōu)勢，避免劣勢，以趨利避害，化劣勢為優(yōu)勢，化挑戰(zhàn)為機(jī)遇，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

使用案例研究法要求教師要有很好的課堂駕馭能力。這種駕馭包括了開始的環(huán)節(jié)、結(jié)束的環(huán)節(jié)、任務(wù)的管理、資源的管理、時(shí)間的管理、溝通的管理以及學(xué)生行為的管理。開始環(huán)節(jié)沒有什么定式，可以是在簡單的熱身后解釋小組任務(wù)，介紹案例內(nèi)容，拋出一個(gè)問題引發(fā)頭腦風(fēng)暴等；任務(wù)管理就是說每個(gè)學(xué)生都被分配到任務(wù)，都應(yīng)該懂得在學(xué)的過程所有需要他們參與的活動(dòng)都是非常重要的；時(shí)間上的管理就是說老師要統(tǒng)籌把控好每個(gè)具體步驟的時(shí)間分配，引導(dǎo)學(xué)生什么時(shí)間做什么事，做多長時(shí)間；教學(xué)資源管理是指教師對人力、教具、多媒體設(shè)備等進(jìn)行精心選擇；溝通的管理是指教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生在課堂上的交流，交流時(shí)間和方法都會(huì)直接影響到課堂內(nèi)容的落實(shí)和課堂效果；案例研究法的教學(xué)結(jié)束環(huán)節(jié)是比較難把控的，往往是學(xué)生興趣正濃，討論進(jìn)入了深度，而時(shí)間不允許了，其實(shí)這是激化學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的一個(gè)好機(jī)會(huì)，可以引發(fā)學(xué)生在課后做深入的學(xué)習(xí)研究，可見結(jié)束也是能吸引學(xué)生的環(huán)節(jié)，教師可以誘導(dǎo)學(xué)生的深入學(xué)習(xí)。

教師只有做好了充足的課前準(zhǔn)備，自身具備了應(yīng)對案例所涉及問題的知識，精準(zhǔn)把握課堂角色，以及具備很好的課堂駕馭能力，才能用好案例研究法進(jìn)行教學(xué)。

3.4學(xué)生在案例研究法教學(xué)中的地位

在案例研究法的課堂上，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，是主動(dòng)學(xué)習(xí)。首先學(xué)生應(yīng)該清晰地知道他們的任務(wù)和責(zé)任，其次要能夠意識到自己是小組的一員，是團(tuán)隊(duì)的一員，明白自己在工作小組中的責(zé)任與義務(wù)，必須為工作組作出貢獻(xiàn)，從而意識到團(tuán)隊(duì)的巨大力量。在很大程度上開發(fā)學(xué)生的可轉(zhuǎn)換技能，如團(tuán)隊(duì)工作能力、信息收集與分析能力、時(shí)間管理能力、獨(dú)立研究能力、演說演示能力等。在老師的引導(dǎo)下，學(xué)生可以分步驟參與到案例研究法的學(xué)習(xí)中，首先是羅列歸納相關(guān)因素對問題進(jìn)行探討，并得出邏輯的推論，把這個(gè)結(jié)論傳遞給小組其他組員和老師，學(xué)生們同時(shí)也會(huì)討論其他組員的看法與意見。第二層次是學(xué)生要將自己的位置同被分配的角色或任務(wù)位置保持一致，認(rèn)真體會(huì)和經(jīng)歷如何從其他角度看待問題，并站在這個(gè)有可能和自己的真實(shí)立場或利益完全相反的層面來分析和考慮問題。第三個(gè)層次就是將自己融入到案例的各個(gè)層面和各個(gè)角度，做到立體思維和對事物進(jìn)行全方位考慮和分析。通過角色的定位、角色的轉(zhuǎn)換和角色的深度融入，學(xué)生就沉浸在目標(biāo)明確的課堂之中，這種教學(xué)效果自然是非常有效的。

4化解案例研究法的劣勢，改善教學(xué)效果

任何一種單純的教學(xué)方法都可能不會(huì)盡善盡美。案例研究法也存在著較多的局限，有可能給教學(xué)效果（下轉(zhuǎn)第94頁）（上接第60頁）帶來風(fēng)險(xiǎn)。這種局限性主要有：第一，學(xué)生對問題的歸納往往是分析性的而不是統(tǒng)計(jì)性，存在一定的隨意性和主觀性；第二，案例研究沒有標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)分析方法，證據(jù)的提出和數(shù)據(jù)的解釋帶有可選擇性，研究者在意見上的分歧以及研究者的其他偏見都會(huì)影響數(shù)據(jù)分析的結(jié)果；第三，在時(shí)間和人力上的耗費(fèi)較多。這些就是前面所講的劣勢和風(fēng)險(xiǎn)分析，多種教學(xué)方法結(jié)合使用，可化解劣勢，科學(xué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有助改善教學(xué)效果。

總之，腎臟病的發(fā)展對臨床教學(xué)質(zhì)量提出了更高的要求。在腎臟內(nèi)科教學(xué)中采用案例研究法，注重理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合，著力培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析及解決問題的能力，學(xué)習(xí)的過程中學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神、與人溝通與表達(dá)的能力等也得到加強(qiáng)。是一種適于腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的學(xué)生為中心的教學(xué)方法，值得推廣。

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