腔內(nèi)心電圖定位在乳腺癌化療病人上臂植入式輸液港中的應(yīng)用

王玲 劉曉嶺 郝璐 胡慧

腔內(nèi)心電圖定位在乳腺癌化療病人上臂植入式輸液港中的應(yīng)用

王玲 劉曉嶺 郝璐 胡慧

目的探討腔內(nèi)心電圖定位在乳腺癌化療病人上臂植入式輸液港中的臨床應(yīng)用。方法接受超聲引導(dǎo)下聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位經(jīng)上臂植入式輸液港的乳腺癌化療病人80例，X線確定導(dǎo)管尖端位置，明確心電圖定位達標(biāo)效果。結(jié)果所有病人均一次性置入成功，除1例到達對側(cè)頭臂靜脈，無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)管尖端位置均到達上腔靜脈。結(jié)論腔內(nèi)心電圖定位經(jīng)上臂植入式輸液港導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確，成功率高，操作簡便，經(jīng)濟。

腔內(nèi)心電圖定位； 上臂植入式輸液港； 乳腺癌化療

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，選擇合適的靜脈輸液通道是提高乳腺癌化療病人治療依從性及保證用藥安全的重要手段。近年來，一種新型的上臂植入式輸液港已經(jīng)引入臨床，經(jīng)上臂貴要靜脈與肱靜脈置入導(dǎo)管，輸液港座埋植于上臂皮下，避免了放在胸部而引起的氣胸、血胸、誤穿動脈、導(dǎo)管夾閉綜合征(Pinch-off)等并發(fā)癥[1]。研究表明，導(dǎo)管尖端位置過淺，會增加靜脈血栓的風(fēng)險，減少導(dǎo)管留置時間，位置過深進入右心房、右心室或下腔靜脈可能導(dǎo)致心律失常、心腔病變、三尖瓣功能障礙或病變、血栓形成[2-3]。心電圖定位方法是指在中心靜脈置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波形態(tài)變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位的一種方法[4-6]。為了尋找一種安全、準(zhǔn)確、操作簡單，維護方便的輸液途徑以及精準(zhǔn)適用的定位方法，我科于2015年4月～2016年5月開展腔內(nèi)心電圖定位經(jīng)上臂置入輸液港技術(shù)，應(yīng)用于乳腺癌化療病人，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象：我科乳腺癌病人80例，均為單側(cè)，年齡23～69歲，中位年齡48歲，身高152～169 cm，手術(shù)后輔助化療56例，術(shù)前新輔助化療24例。病人臂圍(肘橫紋上10 cm處測量)大于23 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心臟疾病，如房顫、室上性心動過速、室性早搏等；曾安置心臟起搏器及可能影響P波心臟外科手術(shù)等；置管前心電監(jiān)測基礎(chǔ)心電圖無法清晰辨認的病人[7]。均取得病人知情同意并簽署中心靜脈置管知情同意書。

二、方 法

1.超聲導(dǎo)引下置入上臂輸液港：置管過程由持PICC資格證護士在置管室進行，過程如下： (1)超聲下預(yù)評估血管，優(yōu)先選擇貴要靜脈，距離肘關(guān)節(jié)上約6 cm處，比PICC常規(guī)穿刺點向上約2 cm。(2)預(yù)測量置管長度，病人取平臥位，手臂垂直，測量穿刺點標(biāo)記處至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下折返至第三肋間。(3)置管：最大限度無菌覆蓋，超聲引導(dǎo)下使用賽丁格技術(shù)置管，定位標(biāo)記點進針，見到靜脈回血，插入導(dǎo)絲，取出穿刺針頭。局麻下橫向擴皮，送入血管鞘，退出導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管至預(yù)測量長度，超聲探頭探查頸靜脈，判斷未入頸靜脈后，抽吸見靜脈回血再脈沖式推注生理鹽水10 ml，末端接肝素帽。

2.腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端位置的方法：病人平臥，置管前先連接監(jiān)護儀，調(diào)節(jié)監(jiān)護儀為手術(shù)模式可減少干擾，記錄病人基礎(chǔ)心電圖，實施操作導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖。(1)3個電極片分別貼于右鎖骨下(RA)、左鎖骨下(LA)、左下(LL)腹部，留取二導(dǎo)聯(lián)心電波形原始資料。(2)抽取10%氯化鈉10 ml注射器刺入肝素帽，進針1/3，留2/3，無菌導(dǎo)聯(lián)線鱷魚夾一端夾注射器針頭金屬部分，一端夾RA導(dǎo)聯(lián)線，勻速緩慢推注10%氯化鈉(推注力量和速度以能保持導(dǎo)管內(nèi)充滿液體的最小力量和最低流速為宜)，即可觀察到腔內(nèi)心電波形。(3)觀察P波改變以判斷導(dǎo)管尖端位置：導(dǎo)管到達預(yù)測量長度時觀察P波變化，如果置管過程中P波的振幅未明顯增加，則調(diào)整置管長度，直至P波振幅明顯增加，達QRS波50%～80%，則導(dǎo)管前端位于最佳置管位置的上腔靜脈與右心房交界處，約右心房上0.5～1 cm處[8]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)P波從最高位逐漸下降時，表示導(dǎo)管已過竇房結(jié)，當(dāng)出現(xiàn)雙向P波時表示已進入右心房，應(yīng)退出約1～2 cm。

3.由醫(yī)生協(xié)助在上臂皮下埋入輸液港座：PICC護士定位好輸液港尖端最佳位置后，加1 cm處剪斷，連接導(dǎo)管與輸液港港座，鎖緊鎖扣，使用無損傷針抽吸見回血再脈沖式正壓封管，重新消毒鋪巾。交由醫(yī)生予以利多卡因加腎上腺素局麻，將原破皮處擴大至2.5 cm，再向下游離皮瓣形成3 cm×3 cm囊袋，將港座放置于囊袋中。插入輸液港專用蝶翼針，再次抽回血，脈沖式正壓封管，美容縫合皮膚。保留蝶翼針，無菌敷料覆蓋，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后X線檢查，再次確定導(dǎo)管位置。

結(jié) 果

本組80例病人均一次性置管成功，未發(fā)生靜脈炎、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管堵塞、滲出和外滲、出血、血腫、心律失常等并發(fā)癥。深靜脈導(dǎo)管尖端位置的最大安全點是上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(cavoatrial junction，CAJ)，在本組病人中，98.8%符合中心靜脈導(dǎo)管的使用要求，95%到達最大安全點，4例病人在置管過程中心電圖監(jiān)測未見P波改變，B超探查進入頸靜脈，予調(diào)整導(dǎo)管后到達上腔靜脈。1例保留導(dǎo)管長度，P波為QRS波高度的80%，但置管結(jié)束X線攝片顯示進入對側(cè)頭臂靜脈。回顧操作醫(yī)生在游離皮瓣時為避免損傷導(dǎo)管，將其退出5 cm，置于一旁。將港座置入囊袋后再送入導(dǎo)管，縫合皮膚，此時導(dǎo)管已移位至對側(cè)頭臂靜脈。遂重新消毒，拆開縫線，退出導(dǎo)管至30 cm長度后舉起雙上肢呈“V”字形，送入剩余長度導(dǎo)管。再行腔內(nèi)心電定位，顯示P波為QRS波高度80%，遂縫合皮膚，再行X線攝片顯示導(dǎo)管尖端位于T7水平。

X線確定導(dǎo)管尖端位置，明確心電圖定位達標(biāo)效果，結(jié)果可見，Svc外、Svc上端為0例，Svc中端3例(3.8%)，Svc下端76例(95%)，對側(cè)頭臂靜脈1例(1.2%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位調(diào)整4例(5%)。心電圖表現(xiàn)見圖1～3。X線檢查顯示導(dǎo)管尖端位于T7水平。見圖4。

圖1 體表心電圖，圓鈍矮小P波

圖2 導(dǎo)管位于右心房：P波振幅出現(xiàn)“雙向”

圖3 導(dǎo)管最終保留長度：P波振幅高度是QRS振幅高度50%～80%

圖4 上臂植入式輸液港術(shù)后X線顯示導(dǎo)管尖端位于T7水平

討 論

為了尋找一種安全、準(zhǔn)確、操作簡單，維護方便的輸液途徑以及精準(zhǔn)適用的定位方法，在乳腺癌化療病人中開展腔內(nèi)心電圖定位經(jīng)上臂植入輸液港技術(shù)，其導(dǎo)管末端準(zhǔn)確位置應(yīng)位于上腔靜脈，深靜脈導(dǎo)管頭端應(yīng)該位于病人的上腔靜脈內(nèi)[7-8]。臨床上置管過程中異位的發(fā)生不可避免，深靜脈導(dǎo)管頭端應(yīng)位于病人的上腔靜脈下1/3處及上腔靜脈與右心房連接處[9-10]。近年來，隨著技術(shù)的不斷進步，深靜脈導(dǎo)管的最大安全點認為是上腔靜脈與右心房的CAJ[11]。由此可見，隨著臨床應(yīng)用要求的不斷提高，精準(zhǔn)的導(dǎo)管尖端位置越來越受到重視。以前采用的深靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后胸片確定尖端位置是傳統(tǒng)的定位方法，不夠精準(zhǔn)，因為X線照片無法看出CAJ，需要借助隆突、氣管支氣管角度或胸椎椎體來測量尖端位置。此外，拍X線照片時需要病人從仰臥位變換到站立位，這導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置位移長達2 cm[12]，影響效果判斷。在導(dǎo)管置入過程中實時使用心電圖方法，識別尖端位置，可以達到更高的精準(zhǔn)度，并降低成本。本研究時間較短，有待長期追蹤后期并發(fā)癥，總結(jié)更多臨床經(jīng)驗后，可考慮取消胸片定位方法。

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)可在床旁實施，在輸液港置入過程中實時精準(zhǔn)定位，節(jié)省了人力、時間和精力，減少術(shù)后導(dǎo)管異位，減輕病人痛苦。在中心靜脈血管通路置入過程中，除置入困難的情況下，避免使用X線透視，因為這需要暴露于電離輻射[13]，而較傳統(tǒng)DSA下置入輸液港，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)則減少了電離輻射和造影劑的攝入[14]。此外，腔內(nèi)心電圖定位法簡便易行。我們使用自制的鱷魚夾加連接線制成的導(dǎo)聯(lián)線，成本低且可重復(fù)消毒，傳導(dǎo)圖像清晰。超聲引導(dǎo)下置入上臂靜脈輸液港在乳腺癌化療病人中有明顯的優(yōu)勢[15]。與中央靜脈植入式輸液港在明視下憑解剖特點與個人經(jīng)驗相比，經(jīng)驗豐富的PICC置管護士在超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管，80例接受超聲引導(dǎo)下聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位經(jīng)上臂植入式輸液港的乳腺癌化療病人，均一次性置入成功，除1例到達對側(cè)頭臂靜脈，無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)管尖端位置均到達上腔靜脈。

腔內(nèi)心電圖定位置入上臂輸液港可為乳腺癌化療病人提供長期、安全、方便的靜脈通路，導(dǎo)管尖端位置理想，并發(fā)癥發(fā)生率低，置入創(chuàng)傷小、經(jīng)濟，操作簡便，極大改善乳腺癌化療病人生活質(zhì)量。

[1] 孟冬祥，鮑艷飛，李梅，等.腔內(nèi)心電圖用于鎖骨下靜脈置管定位的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(31)：92-95.

[2] 曹奕忠，張小惠.成人中心靜脈置管術(shù)中使用腔內(nèi)心電圖行導(dǎo)管頭端定位時心電圖穩(wěn)定性及其影響因素[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2017，41(04)：310-311.

[3] 劉曉君，張濤，王剛，等.心臟瓣膜置換術(shù)合并冠脈搭橋術(shù)的危險因素分析[J].臨床外科雜志，2015，23(9)：680-682.

[4] 譚今，黃克力，于濤，等.溫血停搏液和HTK液對二尖瓣手術(shù)右心保護作用研究[J].臨床外科雜志，2015，23(9)：670-673.

[5] Oliver G，Jones M.Evaluation of an electrocardiograph-based PICC tip verification system[J].Br J Nurs，2013，22(14)：S24-28.

[6] Ortiz-Miluy G，Sanchez-Guerra C.Intracavitary electrocardiogram during the insertion of peripherally inserted central catheters[J].Enferm Clin，2013，23(4)：148-153.

[7] 鄭曉玲，魏清風(fēng)，汪華萍，等.腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲探查在PICC尖端定位中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，40(12)：1576-1581.

[8] Parienti JJ，Mongardon N，Mégarbane B，et al.Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site[J].N Engl J Med.2015，373(13)：1220-1229.

[9] 雷文蘭，鄢秀英.腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的應(yīng)用效果觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31(05)：949-951.

[10] 黃道花，萬紅燕，高曉炎.B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2017，36(01)：107-109.

[11] 譚蓮，甘秀妮.兩種方式經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性的對照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2017，39(05)：466-471.

[12] Song Y，Byun J，Hwang S，et al.Use of vertebral body uinits to locate the cavoatrial junction for optimum central venous catheter tip positioning[J].Br J Anaesth，2015，115(2)：252-257.

[13] Perin G.Scarpa M.Defining central venous line position in children：tips for zhe tip[J].J Vasc Access，2015，16(2)：77-86.

[14] Chopra V，F(xiàn)landers SA，Saint S，et al.The Michigan appropriateness guide for intravenous catheters(MAGIC)results from a multispecialty panel using the RAND/UCLA approprialteness method[J].Ann Intern Med，2015，163(suppl 6)：SI-40.

[15] Pittiruti M，Bertollo D，Brigliaa E，et al.The intracavitaryo ECG method for positioning the rip of central venous catheters：results of an Italion multicenter study[J].J Vasc Access，2012，13(3)：357-365.

Applicationofintracardiacelectrocardiograminimplantableinfusionportviaupperarminpatientswithchemotherapyforbreastcancer

WANGLing，LIUXiaoling，HAOLu，etal.

(DepartmentofGeneralSurgeryofPekingUniversityShenzhenHospital，Shenzhen518035，China)

ObjectiveTo explore the clinical application of intracardiac electrocardiogram(IEGM)in implantable fusion port via upper arm in patients with chemotherapy for breast cancer.MethodsA total of 80 cases underwent IEGM for implantable fusion port via upper arm under ultrasonic guidance，were analyzed retrospectively.X-ray was used to locate the site of catheter tip and the efficacy of the IEGM was evaluated.ResultsAll patients were successfully implanted at the first time，except one case with the catheter implanted to the contralateral head and arm vein，while no related complications occurred and the catheter tip reached the superior vena cava.ConclusionIEGM is an accurate，safe and practical method for the implantation via upper arm.It is with the advantages of accurate catheter positioning，high success rate，simple operation and economy.

intracardiac electrocardiogram positioning； implantation infusion port via upper arm； breast cancer； chemotherapy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.018

518035 深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院普外科

2017-06-02)

楊澤平)