中肝葉腫瘤切除臨床應用體會

陳曉燕 沈世強 張愛民 陳祖兵

中肝葉腫瘤切除臨床應用體會

陳曉燕 沈世強 張愛民 陳祖兵

目的評估中肝切除術在肝臟中部腫瘤治療的臨床效果。方法中肝葉腫瘤患者18例，均采用手術治療。術中常溫下肝門一次性阻斷切肝4例；間歇阻斷12例；全肝血流阻斷，肝上、肝下下腔靜脈套帶2例。對手術后恢復過程及隨訪結果進行評價。結果18例行中肝葉切除手術，手術時間180～270分鐘，平均(225±109)分鐘；術中出血量400～2000 ml，平均(650±180)ml。術后并發癥發生率為33.3%，并發肝斷面滲血、胸腔積液、膽漏各2例。無圍手術期死亡。17例患者術后獲隨訪，其中7例死于腫瘤復發轉移，2例無瘤存活41個月和50個月。結論中肝葉切除手術復雜，準確的術前評估，細致的肝臟切除操作，適當的肝臟血流阻斷技術，是中肝切除術安全可行的必要條件。

肝中央區腫瘤； 中肝切除術

臨床上一般將累及肝臟第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ區段內與大血管距離在1 cm內的腫瘤稱為肝中央區腫瘤，也稱中肝葉腫瘤，其特殊性在于易侵犯緊鄰的肝內主干血管(肝后下腔靜脈、肝靜脈主干、門靜脈左右干)術安全性已明顯提高，但合并慢性肝病或肝硬化病人行半肝或擴大半肝切除，其術后肝功能衰竭的發生率和死亡率仍較高[1-2]?，F將我科手術治療的18例中肝葉原發性肝癌患者的臨床資料報道如下。

對象與方法

一、對象

2006年12月～2016年3月，我科手術治療的中肝葉原發性肝癌患者18例，男12例、女 6例，年齡 27～65歲，平均年齡47.4歲。所有病人均經手術病理檢查證實為原發性肝癌，肝功能Child A級，吲哚氰綠試驗15分鐘滯留率(ICG15)8.0%～10.0%。其中肝細胞肝癌 14例，膽管細胞癌 4例。合并肝硬化11例，甲胎蛋白(AFP)>500 ng/ml 15例，HBsAg陽性14例。所有病人均行腹部彩超造影，動態增強CT和三維重建，其中肝臟腫瘤直徑>6 cm 14例，侵犯鄰近血管11例，腫瘤包膜完整14例。所有患者無絕對手術禁忌證。

二、方法

全部采用經上腹正中反“L”形切口入腹，完全游離左右肝后，術中超聲確定病變部位、范圍及與周圍重要管道的關系，劃出肝臟切除線并明確余肝無腫瘤肝內轉移。所有病人均行第一、二肝門解剖。離斷肝實質前常規預置第一肝門阻斷帶和右半肝血流阻斷帶，術中根據腫瘤大小、位置靈活選擇肝臟血流阻斷方式。術中常規檢查中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，離斷肝實質時維持CVP在5 mmHg左右。使用超聲刀、雙極電凝和傳統鉗夾法離斷肝實質。

術中懷疑切緣有侵犯、腫瘤破裂、多結節融合、合并門靜脈分支癌栓，或者術后AFP水平未轉陰的患者，術后行經導管肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治療2次，并囑半年內每月復查1次，半年后2個月復查1次。采用門診復查、郵件和電話隨訪等方式。隨訪期間發現肝臟腫瘤復發能夠手術治療者再行手術切除；不能手術切除者，行TACE或者射頻、微波消融等治療。

三、統計學處理

應用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，Clavien-Dindo分級法統計術后并發癥，Kapla-Meier法計算無瘤生存率和總生存率。

結 果

所有患者均行肝中葉切除術。全組無手術死亡，手術時間180～270 分鐘，平均(225±109)分鐘；術中出血量400～2000 ml，平均(650±180)ml。術中常溫下肝門一次性阻斷切肝4例，阻斷時間14～20分鐘，平均17分鐘。間歇阻斷12例，每次阻斷20分鐘后開放5 分鐘。全肝血流阻斷，肝上、肝下下腔靜脈套帶2例、阻斷1次，分別為16分鐘和6分鐘。附加手術膽囊切除12例，下腔靜脈修補2例，取門靜脈癌栓1例，膽管修補1例并置入支撐管外引流。住院時間13～30天，平均21天。

術后發生并發癥6例，并發癥發生率為33.3%，見表1。其中并發肝斷面滲血2例，胸腔積液2例，膽漏2例，均經護肝、止血及充分引流等非手術治療后痊愈。

表1 18例患者術后并發癥的分級

17例患者術后獲隨訪，1例患者半年后失聯，隨訪時間8～50個月。其中7例死于腫瘤復發轉移，2例已分別無瘤存活41和50個月，見圖1。

討 論

中肝葉切除術最初由Pack于1961年用于晚期膽囊癌的根治性切除，稱之為Middle hepatic lobectomy[3]。Wu等[4]提議稱Mesohepatectomy以減少混淆。在我國，吳孟超首先采用中肝葉切除術治療原發性肝癌。我國原發性肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化，肝硬化行半肝切除術后并發癥發生率高達30.0%～48.0%，手術死亡率達4.5%～13.9%[6]。中肝葉腫瘤常用術式是行半肝或者擴大半肝切除術，能較易獲得腫瘤切緣陰性[5]，極大限度地保存有功能的肝組織，即保存右肝Ⅵ、Ⅶ段和左肝Ⅱ、Ⅲ段肝組織的肝動脈、門靜脈血供、靜脈回流及膽汁引流的完整性[7]。

圖1 隨訪17例患者總生存率和無瘤生存率生存曲線圖

中央型肝癌手術關鍵在于肝臟離斷面管道的處理，既要選擇適當的血流阻斷，同時又要減少因阻斷導致肝臟缺血缺氧再灌注損傷。近年來各種解剖性血流阻斷方法相繼提出，主要包括半肝入肝血流阻斷、半肝完全血流阻斷、門靜脈主干阻斷等方式。有報道稱，應用陳氏雙懸吊法可以有效控制中肝葉切除術中的出血和再灌注損傷[8]。這些阻斷方法的共同點主要是阻斷手術區域的血供，保留健側的正常血供[9]。我們在手術時應用肝區域選擇性適時血流阻斷技術[10]，即根據腫瘤累及的肝段，決定不同區域出、入肝血流的阻斷。我們總結經驗如下：(1)在充分游離肝周韌帶的基礎上，術中B超檢查明確腫瘤位置及與周圍血管的關系，預置切除線；(2)充分游離第一、二肝門，分別做左右側門靜脈、肝動脈預置阻斷帶，結扎切斷其流至中肝的分支；(3)如果腫瘤侵及下腔靜脈，可酌情于肝上和肝下下腔靜脈分別置入阻斷帶，以備修補下腔靜脈時選擇性阻斷；(4)累及右側尾狀葉時，行肝門右支血流阻斷，累及左側行肝門左支血流阻斷。肝區域選擇性適時血流阻斷主要是動態阻斷，必要時阻斷，既能有效控制出血，又能將阻斷時間縮短，減少肝臟缺血、缺氧帶來的再灌注損傷。術中與麻醉醫師配合，降低CVP，減少肝臟斷面反流帶來的出血。有報道稱，將CVP降低至3～5 cmH2O時可以明顯減少肝切除術中出血量[7]。

中肝葉腫瘤受多條血管的限制，應先易后難，先外周后中央，由淺入深，最后解剖式游離腫瘤與關鍵管道，便于控制術中出血。對于第二肝門肝靜脈的損傷，由于其管壁薄、出血量大、術野不清，行肝血流阻斷后用4/0～6/0血管縫合線修補，嚴格避免盲亂鉗夾。第三肝門主要是肝短靜脈的處理，原則上先盡可能游離并結扎肝短靜脈，控制第三肝門，但是在腫瘤巨大導致游離困難時，亦可前入路斷肝。手術完結束時若有肝短靜脈線結脫落、漏扎或下腔靜脈損傷，可用心耳鉗鉗夾下腔后予以4/0～6/0血管線修補。本組下腔靜脈破裂2例均修補成功。

肝臟切除術后創面大，易發生出血、膽漏，若強行將肝斷面對縫，可能會壓迫肝門管道，尤其第一肝門區的膽管，造成膽道梗阻，同時也會造成縫合處肝組織缺血，損失部分肝臟功能[11-12]。因此，只需牢固結扎肝內管道，肝斷面可曠置。實際切肝過程中我們曾遇到術中膽管損傷導致膽漏1例，該患者腫瘤位于Ⅳb、Ⅴ、Ⅷ段侵及部分Ⅳa段，緊壓第一肝門，術中行膽總管內注入美蘭觀察斷面，膽漏處行修補并置入T管減壓以促進小膽漏愈合。該患者術后每日膽漏50～80ml，保持引流通暢，加強營養支持治療后好轉。

18例肝中葉腫瘤切除患者切緣陰性，有部分中央區腫瘤切緣不足1 cm。由于腫瘤解剖位置特殊，緊鄰肝內重要血管，盲目過度追求更寬距離切緣會導致肝內大血管損傷及其支配區域肝實質壞死。有報道表明，類似零切緣肝癌患者與同期正常手術肝癌患者比較，無復發生存率及總體生存率無差異[13]。

中肝葉腫瘤手術切除難度大，風險高。隨著手術技術及器械設備的不斷進步，中肝葉切除術也逐漸為肝膽外科醫生們所熟練掌握。術中應用新型微波止血分離器可快速地對腫瘤周圍組織離斷區進行止血和瘤周消融[14]。加強術前判斷，熟悉術中解剖，熟練血管技術，是手術成功的關鍵。

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Linicalapplicationofmesohepatectomyfortreatmentofcentrallivertumors

CHENXiaoyan，SHENShiqiang，ZHANGAimin，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，RenmingHospitalofWuhanuniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of mesohepatectomy for the treatment of central located hepatic tumor，and share the technique detail of surgical operation.MethodsAnalyze the data of 18 patients underwent mesohepatectomy in our department from December 2006 to March 2016.The technique details of the operation were outlined so as to reduce blood loss or complications in intraoperative and postoperative.The post-operative course and follow-up data were also collected and analyzed.ResultsThe hepatic tumor of 18 patients were successful resected.The duration of operation ranged from 180 to 270 min with mean time of(225±109)min.The volume of blood loss during operation ranged from 400 to 2000 ml with mean volume of(650±180)ml.There was no perioperative death，and the rate of postoperative complication was 33.3%.ConclusionMesohepatectomy is a complicated operation，it’s necessary to perform the preoperative evaluation and preparation accurately，and block the liver blood flow appropriately during operation for the safety of operation.

tumor of liver； mesohepatectomy； centrality

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.009

430060 武漢大學人民醫院肝膽腔鏡外科

2017-01-17)

楊澤平)