高位結扎剝脫聯合透光旋切與高位結扎聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張的對比分析

董春鋒 王蘇杭

高位結扎剝脫聯合透光旋切與高位結扎聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張的對比分析

董春鋒 王蘇杭

目的分析高位結扎剝脫聯合TriVexTM透光旋切(TIPP)與高位結扎聯合腔內激光(EVLT)治療大隱靜脈曲張的臨床效果。方法大隱靜脈曲張病人238例，隨機分成TIPP和EVLT組，每組各119例。TIPP組對大隱靜脈主干進行高位結扎、剝脫后各曲張屬支以透光旋切的方法去除，EVLT組對大隱靜脈主干進行高位結扎后主干及各曲張屬支以激光灼閉的方法處理；比較兩組病人術后恢復情況及并發癥發生情況。結果兩組病人手術時間、術后癥狀改善率比較差異無統計學意義(P>0.05)，TIPP組隱神經損傷、皮膚損傷發生率少于EVLT組(P<0.05)，TIPP組手術切口數量、術中出血量、皮下血腫發生率均高于EVLT組(P<0.05)。結論TriVexTM透光旋切治療與高位結扎聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張各有優點，EVLT手術切口少、術中出血少，更適合于輕癥病人；TIPP對于重癥病人具有手術創傷小的優點。

大隱靜脈曲張； 透光旋切治療； 腔內激光治療； 并發癥

大隱靜脈曲張是血管外科常見靜脈性疾病，高位結扎剝脫術是傳統的治療方法，手術效果確切，但手術切口多、創傷大、恢復時間長。隨著病人對美觀要求的提高以及手術器械的發展，在針對大隱靜脈主干進行高位結扎這一基礎上，聯合諸如點狀剝脫、各種硬化劑注射、射頻消融等大隱靜脈曲張的微創治療成為越來越多病人的選擇，其中高位結扎剝脫聯合TriVexTM透光旋切(TIPP)與高位結扎聯合腔內激光治療(EVLT)是目前我中心最常采用的兩種微創手術方式。我們對238例病人采用兩種微創手術方式進行治療。現將結果報道如下。

對象方法

一、對象

2014年7月～2016年12月我院收治原發性大隱靜脈曲張病人238例。根據CEAP分級標準，病人病變C2～C6級，其中男137例，女101例，平均年齡62.3歲。所有病人均為單側肢體手術，術前經Trendelenburg試驗、Perthes試驗、Pratt試驗，下肢靜脈多普勒檢查或下肢靜脈造影檢查，明確診斷為原發性大隱靜脈曲張，無下肢深靜脈血栓，無下肢深靜脈瓣膜功能不全等手術禁忌證。術前充分向病人交代兩種微創手術方式特點，征得病人同意后，隨機分成兩組，TIPP組119例，男76例，女43例，平均年齡 64.4歲；EVLT組119例，男61例，女58例，平均年齡 60.2歲。

二、 方法

1.TIPP組：大隱靜脈根部高位結扎后，對主干使用靜脈剝脫器進行剝脫后，應用原剝脫器帶入灌注導管，向皮下隧道內灌入麻醉腫脹液用于大隱靜脈剝脫隧道創面止痛、止血。于術前標記的小腿淺靜脈曲張近端、遠端處分別做5 mm手術切口，于皮下淺筋膜內一端置入冷光源及灌注系統，一端置入旋切刀頭及吸引系統，使冷光源位于旋切刀頭深層；關閉無影燈，打開冷光源并灌入麻醉腫脹液，充分顯影曲張靜脈團塊，旋切刀頭窗口指向靜脈團塊，助手按壓、繃緊治療處皮膚，旋切、絞碎曲張團塊，充分負壓吸引；應用上述方法對下肢靜脈曲張團塊分次處理，旋切完畢，傷口內充分灌注腫脹液，沖洗后經切口擠壓排出。術畢患肢應用彈力繃帶輔以棉墊加壓包扎。

2.EVLT組：高位結扎大隱靜脈近端后，18G套管針于內踝上方1 cm處穿刺大隱靜脈，依次導入0.035in超滑導絲、5F單彎導管至大隱靜脈入股總靜脈處斷端，標記超滑導絲長度，留置導管拔出導絲，置入相同長度光纖，回撤導管至少5 cm[1]，使光纖充分顯露于導管外。抬高患肢約30度，最大限度排出大隱靜脈內血液，關閉無影燈，打開激光治療儀指示光源，確認光纖位于大隱靜脈斷端處，開啟激光發射器(脈沖1次/秒)，大腿段激光功率12 W，小腿處10 W，助手按壓已治療區大隱靜脈，以1 cm/s速度回撤光纖及導管至內踝穿刺處并拔除。對于靜脈迂曲明顯，導絲、導管通過困難者，可行分段腔內激光治療。對于小腿部曲張表淺靜脈，應用18G套管針穿刺并激光治療，必要時輔以小切口點狀剝脫，術畢彈力繃帶輔以棉墊加壓包扎。

3.術后治療：所有病人術后當日給予抗生素預防感染治療，術后6小時麻醉作用消失后即下床活動，麻醉恢復期由家屬輔助患肢活動，預防下肢深靜脈血栓形成。口服邁之靈、地奧司明等改善靜脈功能藥物，防治術后水腫。所有手術切口均應用可吸收縫線縫合，術后無需拆線，術后循序減壓彈力繃帶治療6個月。

4.觀察指標：觀察記錄兩組手術病人的手術時間、手術切口數量、術中出血量，術后靜脈曲張癥狀改善情況(具體評價以術前患肢酸脹、皮膚瘙癢、淺靜脈炎、患處疼痛或出血、皮膚潰瘍等五項指標為準)、皮下血腫、隱神經損傷(以手術區域皮膚是否出現異常感覺為準)發生率，以及兩種手術皮膚損傷(TIPP組皮膚旋切損傷，EVLT組皮膚燒燙傷)發生率。

三、統計學處理

應用SPSS 11.5軟件對數據進行處理，計數資料(術后癥狀改善率、皮下血腫發生率、隱神經損傷發生率、皮膚損傷發生率)用例(%)表示，行χ2檢驗；計量資料(手術時間、手術切口數量，術中出血量)用均數±標準差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組病人手術時間、術后癥狀改善率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩種手術效果均滿意。TIPP組病人隱神經損傷發生率、皮膚損傷發生率明顯低于EVLT組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，TIPP手術在照明系統作用下，治療的副損傷更小；EVLT組病人皮下血腫發生率、手術切口數量、術中出血量明顯低于TIPP組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。與TIPP組比較，EVLT手術創傷更小。見表1、表2。

表1 TIPP組與EVLT組術中指標比較

表2 TIPP組與EVLT組治療效果比較(例，%)

討 論

大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病，我國45歲以上人群中發病率16.4%[2]。傳統大隱靜脈高位結扎、剝脫術是治療下肢靜脈曲張的經典手術方法，治療效果確切，但手術切口多、手術時間長、術中出血多。隨著醫療技術的發展，近年來大隱靜脈治療已經進入微創時代，微創術式的選擇主要依據病人的意愿和疾病情況而定[3]。EVLT、TIPP是目前國內外治療大隱靜脈曲張的主要微創手術方式。兩種手術各有特點。

TIPP是安全有效的治療方法[4]，術中首先通過經典手術方式結扎剝脫大隱靜脈主干，采用TriVexTM透光旋切治療下肢曲張淺靜脈，在照明系統引導下確切的旋切曲張團塊，并通過負壓吸引排出絞碎靜脈組織。TIPP手術手術適應證廣，該術式適應癥最早由Cheshire等[5]提出，靜脈無創檢查顯示深靜脈通暢，凡是下肢淺靜脈曲張包括伴有皮膚濕疹樣皮炎、潰瘍、出血、色素沉著但無下肢腫脹的病例均可選用。EVLT是目前廣泛應用的微創治療手段，通過激光在靜脈內產生的高能熱效應，使腔內的血液沸騰，產生蒸汽氣泡，使血管壁內皮細胞變性壞死，鄰近組織炭化及內膜撕裂，從而導致靜脈腔內血栓形成，進而管壁產生炎癥反應，導致收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞[6-7]。有文獻報道，單純EVLT術后大隱靜脈閉塞后再通率高達8.6%以上[8]。我們采用高位結扎聯合EVLT治療有效的避免了光纖進入深靜脈造成深靜脈損傷及術后大隱靜脈再通風險。

TIPP術式術中采用傳統方式高位結扎、剝脫大隱靜脈主干，然后對下肢淺靜脈行旋切治療，采用經典手術方式處理了大隱靜脈主干，下肢淺靜脈曲張團塊在透光下可清晰顯示，一次操作可旋切相鄰曲張團塊；EVLT手術則僅對大隱靜脈主干根部進行高位結扎，再通過激光熱效應閉合大隱靜脈主干全程，對下肢曲張淺靜脈團塊可通過套管針進行局部激光治療，必要時輔以點狀剝脫；兩種手術方式均處理了瓣膜功能不全的大隱靜脈主干及下肢表淺靜脈，均在一定程度上較傳統手術方式簡化了下肢淺靜脈處理，故兩種術式在術后癥狀改善率、手術時間上無明顯差別；TIPP手術，對每處下肢淺靜脈的處理需兩切口分別置入照明系統和旋切系統，而EVLT手術處理下肢淺靜脈需套管針穿刺即可，僅必要時做皮膚切口行點狀剝脫，故EVLT手術切口較TIPP手術切口更少；EVLT處理下肢淺靜脈曲張是通過激光熱損傷使靜脈腔內產生血栓，故EVLT手術術中出血極少；而TIPP手術通過機械損傷破壞曲張下肢淺靜脈，因病變下肢靜脈壓力高，旋切過程中雖有腫脹液存在，但對于較粗壯靜脈止血效果有時不十分理想，故術中出血量及皮下血腫發生率較EVLT組高；EVLT手術如操作不熟練，激光能量過大，光纖回撤速度過慢，下肢淺靜脈距離皮膚太近、光纖穿透靜脈管壁等情況下，均容易出現隱神經損傷及皮膚燒傷，而TIPP手術采用傳統方式處理大隱靜脈主干，故隱神經損傷較少；同時旋切刀頭為半開放式，術中處理下肢淺靜脈時照明系統能清晰顯示迂曲靜脈輪廓，旋切可在近乎直視下完成，故極少發生皮膚切穿等損傷情況。

對于TIPP，總結經驗如下：(1)旋切刀頭置于靜脈遠端，邊旋切邊直線后退，切勿對靜脈行扇形旋切，以免損傷皮下組織及神經；(2)旋切治療時，助手按壓、繃緊皮膚，保證旋切刀頭與曲張靜脈充分接觸；(3)旋切前充分灌注腫脹液保證靜脈團塊更好的顯露；旋切后灌注腫脹液行傷口內沖洗，術后充分擠壓排出。

對于EVLT建議：(1)嚴格掌控激光功率，常規大腿段激光功率12 W，小腿段10 W，光纖回撤速度1 cm/s，根據體型情況可適當調整，因小腿及足踝部隱神經表淺可適當降低激光功率及加快光纖回撤速度[9]，如治療經驗不足，可對大隱靜脈主干輔以分段結扎，避免激光治療不理想導致血管再通而需再次手術；(2)術中若光纖通過困難，應避免強行通過，必要時可行分段激光治療，以免光纖穿破靜脈壁造成術后血腫、皮膚燒傷；(3)激光治療前抬高患肢，最大限度驅除大隱靜脈內血液，治療同時助手壓迫靜脈壁，使光纖與血管壁充分接觸保證確切的激光熱效應作用于靜脈。

兩種術式均具有手術效果確切，手術時間短，微創的優點。TIPP手術適應證廣，多用于中重度病人，照明系統的存在，使手術比較直觀，能降低手術損傷；EVLT手術不推薦應用于靜脈管徑>1 cm病人[10]，因易出現靜脈閉合不完全，又因具有手術切口少、術中出血少的優點，特別適用于美容要求高的輕中度病人。

[1] Sadick NS，Wasser S.Combined endovascular laser plus ambulatory phlebectomy for the treatment of superficial venous incompetence：a 4-year perspective[J].J Cosmet Laser Ther，2007，9(1)：9-13.

[2] 張培華，蔣米而，戴天樂，等.華東四省一市周圍血管疾病調查研究[J].普外臨床，1993，3(8)：162.

[3] Hirai M，Iwata H，Sawazaki N.Comparison of recurrence rate and hemodynamic effect among various technical approaches for ligations of great saphenous vein in treatment of varicose veins[J].Vasa，2007，36(1)：23-27.

[4] Aremu MA，Mahendran B，Butcher W，et al.Prospective randomized controlled trial：conventional versus powered phlebectomy[J].J Vasc Surg，2004，39(1)：88-94.

[5] Cheshire N，Elias SM，Keagy B，et al.Powered plebectomy(TriVex)in treatment of varicose veins[J].Ann Vasc Surg，2002，16(4)：488-494.

[6] Proebstle TM，Lehr HA，Karql A，et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser：Thrombotic occlusion after endoluminl thermal damage by laser- generated steam bubbles[J].J Vasc Surg，2002，35(4)：729-736.

[7] Corcos L，Dini S，De Anna D，et al.The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in greater saphenous vein：morphologic study and clinical implications[J].J Vasc Surg，2005，41(6)：1081-1024.

[8] Proebstle TM，Gul D，Lehr HA，et al.Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment[J].Vasc Surg，2003，38(3)：511-516.

[9] 劉巖，沈根海，高泉根，等.腔內激光閉合結合高位結扎術治療大隱靜脈曲張臨床分析[J].臨床外科雜志，2013，21(9)：728-729.

[10] 林松斌，王烈.下肢靜脈曲張微創手術的進展[J].臨床外科雜志，2012，20(9)：895-897.

Acomparisonanalysisoftransilluminatedpoweredphlebectomyandendovanouslasertreatmentcombinedwithhighligationontreatingvaricosegreatsaphenousvein

DONGChunfeng，WANGSuhang.

(DepartmentofVascularSurgery，ShunyihospitalofBeijingcity，Beijing101300，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of transilluminated powered phlebectomy(TIPP)and endovanous laser treatment(EVLT)combined with high ligation on treating varicose great saphenous vein.MethodsA total of 238 cases with varicose great saphenous vein were divided into TIPP group(119 cases)and EVLT group(119 cases).The incidence of postoperative recovery and complications of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups on the surgery duration and postoperative recovery incident(P>0.05)； the saphenous nerve injury incidence and skin impairment incidence of the TIPP group were significantly less than that of EVLT group(P<0.05)； the amount of bleeding，subcutaneous hematoma incidence，and amount of surgical incision of TIPP group were significantly more than that of the EVLT group(P<0.05).ConclusionsTIPP and EVLT combined with high ligation are two effective minimally invasive surgical approaches on treating varicose great saphenous vein.EVLT is with less surgical incision and less bleeding，and is more applicable for mild case； TIPP is with less operative trauma，and is more applicable for severe case.

varicose great saphenous vein； transilluminated powered phlebectomy； endovanous laser treatment； complication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.019

101300 北京市順義區醫院

2017-06-08)

楊澤平)