應用視頻輔助下肛瘺治療技術的肛瘺微創治療

茹新宇 柯夢 丁召 萬松林 田翠萍 秦前波 吳云華 江從慶 錢群

應用視頻輔助下肛瘺治療技術的肛瘺微創治療

茹新宇 柯夢 丁召 萬松林 田翠萍 秦前波 吳云華 江從慶 錢群

目的通過武漢大學中南醫院結直腸肛門外科的初期實踐對視頻輔助下肛瘺治療技術(VAAFT)進行療效評價。方法收集2016年12月到2017年3月間應用視頻輔助下肛瘺治療技術治療的肛瘺患者7例，隨訪時間1～4月，收集術前術后的臨床資料并分析患者術后的外口愈合情況、并發癥、疼痛、肛門括約肌功能。結果5例患者成功完成手術，2例馬蹄形肛瘺患者術中改行掛線手術。4例一期愈合，治愈率80%。一例未見外口閉合，伴外口溢液，手術失敗可能與未完全閉合直腸壁上的多發內口有關。所有病人術后未出現嚴重并發癥，但有兩例出現會陰水腫，于術后2～3天消失。未出現尿潴留及肛門失禁，術后患者疼痛輕微。結論VAAFT在限定的適應證下是一種具有許多優勢的微創肛瘺治療技術。

微創； 肛瘺； 視頻輔助下肛瘺治療技術； 適應癥

對于肛瘺治療的手術方式選擇仍是一個困擾臨床醫生的難題。2007年大不列顛及愛爾蘭肛腸協會 (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI)曾根據已有證據對肛瘺治療的有效技術進行總結和推薦[1]。有證據表明肛瘺手術方式由創傷大的切除性手術逐漸向微創化進展[2]。近年來，肛瘺治療技術的微創化和創新一直在進行，許多的新技術、新材料正被應用于治療肛瘺。視頻輔助下肛瘺治療技術(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)是由Meinero等[3]于2006首次提出的一種微創肛瘺治療技術。VAAFT技術的優點在于其極小的手術創傷、對肛門括約肌功能的保護、以及能在直視下對內口、瘺管(次級/多發瘺管)、慢性膿腔進行定位并治療[3]。我們對7例肛瘺病人進行VAAFT治療。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2017年3月于我科接受VAAFT技術治療的肛瘺病人共7例，術前均排除克羅恩病及結核等全身疾病導致的肛瘺。病人的年齡、性別、外口位置及距肛門距離、內口個數及位置、既往切排或掛線手術史、手術記錄、術后資料見表1。術前影像資料見圖1。復雜性肛瘺5例，單純性肛瘺2例；均為單一瘺管，男6例，女1例，外口距肛門距離4～9 cm，6例既往有切排或掛線手術史(其中1例為壞死性筋膜炎清創后瘺管形成)。術前行腸鏡、瘺管造影及瘺管MRI評估瘺管情況。術前均征得病人的知情同意，簽署知情同意。

二、方法

1.手術方法：(1)設備簡介：VAAFT由Kral Storz公司制作了整套設備，技術的核心器械是肛瘺鏡，擁有一個8°視野的鏡頭，鏡身有一個光源通道，一個軸向操作通道和一個沖洗通道(沖洗液為1%甘氨酸-甘露醇3000 ml)。肛瘺鏡直徑為3.3 mm×4.7 mm，操作長度為18 cm，并具備一個可拆卸的手柄便于手術操作。相應配套設備包括一個密封裝置、單極電凝、肛瘺刷、內鏡抓鉗(圖2)。(2)術前準備：病人均于術前1天行腸道準備，術前無需預防性應用抗生素。腰硬聯合麻醉，取截石位或折刀位(依據瘺管位置而定)。視頻顯示器放置于病人右側。(3)手術設備組裝及外瘺口處理：連接肛瘺鏡的光源通道、沖洗通道，打開沖洗液檢查沖洗通道是否通暢，并連接操作通道與密閉裝置。定位外瘺口，如外口閉合或瘢痕覆蓋可做一小切口保證外口通暢。(4)診斷過程：開放沖洗通道，由外口進鏡，在沖洗液的持續沖洗下通過視頻屏幕觀察肛瘺的內部結構。調整沖洗液壓力，當得到良好手術視野后，開始緩慢的進境(圖3)，過程中仔細觀察瘺管結構，并不斷地上下左右旋轉鏡頭，以保證發現所有的次級瘺管及慢性膿腔。參考術前影像學資料，完整探查瘺管。典型的瘺管內部結構為鮮紅色的肉芽組織，在其表面附著有大量白色絮狀壞死物。緩慢進境至瘺管內口處時，助手擴張肛門，用pph肛門鏡(圖4)直視下在直腸壁上確定內口位置。當確定內口位置后，助手對內口進行8字縫合，前后兩針，不打結。并用血管鉗固定縫線(圖5)。(5)治療過程：抽出密閉裝置，將肛瘺刷置入操作孔內，在緩慢退鏡的同時利用肛瘺刷將瘺管壁上的白色壞死物清理干凈，當瘺管壁呈現鮮紅色即為清理干凈(圖6)。處理完整個瘺管后，再次接入密閉裝置，檢查整個瘺管并再次進鏡至內口。接入單極電凝由內口開始將整個瘺管及膿腔壁進行電凝(圖7)。當整個瘺管電凝結束后，再次置入肛門鏡，重新活力碘消毒內口，打結縫合線關閉內口。

2.術后處理及隨訪：術后不常規使用鎮痛藥物，術后第1天可進食流質飲食；通過門診結合電話的方式進行隨訪，觀察指標包括病人外口愈合情況、術后疼痛情況、有無肛門失禁。如未見外口閉合或出現流液、發熱、肛周疼痛等情況需行直腸指診，肛周彩超等檢查。

結 果

其中2例為馬蹄形瘺管，未完成手術，改行傳統掛線手術。完成手術的5例病人中4例為單一內口且均位于齒線水平，1例既往行直腸腫瘤切除術病人，內口位于齒線上2～5 cm，共3個內口，且相應腸壁內瘢痕形成，對應位置瘺管內側為一空腔。術后2例病人出現會陰水腫，于術后2～3天逐漸消失；未出現尿潴留及出血等并發癥。截止成文之前，5例病人中4例外口已閉合，閉合時間分別為術后3周、4周、4周、5周。另1例多發內口病人出院時仍有外口溢液，至今外口未閉合并有液體溢出；仍在繼續隨訪中，病人有返院再次接受VAAFT技術治療意愿。2例病人術后要求使用鎮痛處理，給予非甾體類抗炎藥鎮痛，所有病人均認為較既往手術后疼痛減輕。無訴肛門控便功能較手術前減弱。見表1。

表1 7例病人的臨床資料及隨訪結果

*表示為復雜性肛瘺病人；編號3病人術前有排便功能下降

討 論

傳統的瘺管切除及瘺管掛線手術不可避免的會對肛門括約肌造成損傷，導致不同程度的肛門失禁，而對于多次手術者肛門失禁風險會增高并引起更多的并發癥[4]。近年來，有很多創新技術應用于肛瘺的治療，這些新技術在早期的療效上都取得了不錯的效果。創新生物材料包括干細胞來源的自體脂肪移植物、自體富血小板血漿移植物、異體脫細胞真皮基質、異種脫細胞細胞外基質等，他們早期隨訪有效率分別為52.0%、57.0%、90.0%、52.0%、100.0%[5-8]。新型掛線技術：舒適引流技術(一種環狀的無結引流設備)、自帶鎖扣的掛線技術等，前者的早期療效未見報道，后者的早期療效為95.0%，并且術后無病人出現肛門失禁[9-10]。經括約肌間瘺管結扎術(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT)是近些年來很熱門的一種肛瘺治療技術，有報道在LIFT手術的基礎上，結合在括約肌間植入生物補片或異體脫細胞真皮基質來治療肛瘺[11]。另外，有學者應用激光消融瘺管的技術結合傳統閉合內口方式來治療肛瘺，并取得了一個82.3%的有效率，其處理瘺管的原理與VAAFT技術相似[12]。2017年有作者將相關的新技術進行了系統綜述，他們得出的結論認為，這些早期的技術革新仍處于起步階段，并且其令人滿意的早期結果很難被復制。這些技術缺乏長期隨訪結果，需要進一步隨機對照實驗和長期隨訪來評價[13]。

VAAFT是上述新技術的一種。2011該技術的發明者首次報道了136例經由VAAFT治療的復雜性肛瘺的早期臨床回顧性研究，術后2～3個月的愈合率達73.5%(72例)；有62例隨訪時間超過1年，有效率達87.1%；26例手術失敗，19例再次進行了VAAFT手術后得到治愈[3]。VAAFT技術有以下優勢：(1)可作為日間手術實施；(2)是一種微創手術方式；(3)可以精確地定位內口、次級/多發瘺管及慢性膿腔；(4)在保護括約肌的前提下完整的消除整個瘺管；(5)不增加病人術后大便失禁的風險；(6)節省醫療費用(雖然器械的起始費用較高，但多數器械可重復使用，術后快速恢復等優勢會顯著降低病人的總體醫療負擔)[3]。2015年另有一組416例的VAAFT早期臨床研究結果，391例為日間手術，僅有7例因直腸或瘺道流血返院治療；有134例接受了1年的隨訪，其有效率達73.0%[14]。相繼有多個中心報道了應用VAAFT技術治療肛瘺的初期結果均取得了不錯的療效[15-18]。但這些研究結果之間存在較大差異，導致結果差異的原因可能來源于對內口的處理方式的不同。Meinero等[3]認為切割縫合器+生物蛋白膠關閉內口為最佳方案，也有研究應用前移皮膚黏膜瓣、褥式縫合/8字縫合、over-the-scope-clip技術等方式來閉合內口[14-18]。有學者指出，切縫的復發率為22.0%，前移皮膚黏膜瓣的失敗達74.0%，而他們采取的over-the-scope-clip技術沒有失敗和復發[18]。盡管其病例數量很有限，結論可靠性值得商榷，其結果有待更大樣本的隨機對照實驗證實，但可以看出內口的妥善處理依舊是手術成功的關鍵所在。在我們的實踐中，1例多發內口的手術失敗病人，可能是因為內口對應腸壁處瘢痕導致組織脆性增大，單純的8字縫合不足以牢固閉合內口。值得指出的是在多個研究中，都有一定比例的病人內口是無法確定或處于閉合狀態[3，14]，對于這些病人是否需要處理，尚存爭議。我們的病例中就有1例術中未找到內口的肛瘺，對其可疑內口位置進行了8字縫合后病人愈后良好。但這種做法是否必要，仍需更多的研究結果來支持。 另有1例單一的、瘺管長度達9 cm的肛瘺則取得滿意的預后，4周后外口閉合，隨訪3個月未見復發。有學者指出，肛瘺鏡設計上存在缺陷，鏡身的鋼性操作通道對于一些過于彎曲或存在銳角的瘺管來說有操作困難，需要附加的手術切口[19]。在我們的實踐中也發現了上述問題，2例手術失敗病人均為馬蹄形肛瘺；肛瘺鏡的剛性通道無法通過存在銳角的瘺管而導致手術失敗。此外，由于肛瘺鏡的視野范圍有限，雖然可以在直視下發現并處理次級瘺管及慢性膿腔，仍存在視野盲區，有可能遺漏一部分次級/多發瘺管。這些都可能是手術效果不理想的原因。瘺管太過迂曲的肛瘺，VAAFT技術存在局限性。目前，VAAFT技術并不是所有類型肛瘺的首選方式，應選擇合適的病例。結合已有文獻及我們的經驗初步總結手術的適應證如下：瘺管較長且走形近直線的單一/多發瘺管可首選VAAFT技術；無銳角瘺管的復雜性肛瘺；術前存在肛門控便不佳的肛瘺；纖維化竇道。以下類型肛瘺應慎重選擇VAAFT技術：高位復雜性肛瘺(活動期、內口高于肛門鏡可及位置)或特殊原因(結核、克羅恩病等)形成的肛瘺；皮下表淺的括約肌外瘺管；瘺管長度過短；馬蹄形瘺管及存在銳角的瘺管。

我中心于2016年12月引進該技術，有選擇性的進行了一些初期嘗試。我們認為：(1)對于較復雜的肛瘺，術前應做瘺管造影及瘺管的核磁共振檢查，以確定是否適合行VAAFT并與術中診斷相互印證。(2)診斷過程中操作通道必須連接密閉裝置，這樣不僅可在視頻下方觀察到密閉裝置尖端，確保進鏡方向正確，避免形成假道，還可以避免操作通道被瘺管內壞死組織堵塞。(3)對于外口暫時閉合及手術瘢痕導致外口縮窄者，可部分切開瘢痕組織保證進鏡通暢。(4)由于部分瘺管與肛瘺鏡的直徑相似，必須保證沖洗液有足夠的壓力才能得到一個完美的手術視野。但過大的壓力又會導致嚴重的會陰軟組織水腫，加重肛門部的感染風險及假道形成的可能[3，19-20]。因此，適當的沖洗壓力控制對于保證手術順利進行和減輕術后會陰水腫十分關鍵。(5)內口的定位標志：有沖洗液呈噴射狀涌出；肛瘺鏡可從較大內口探出；肛瘺鏡的光源于肛管直腸壁上形成一亮斑(無內口或內口閉合狀態)。(6)在治療瘺管的過程中，適當的電凝功率是保證手術成功的重要一環。手術中過大的電凝功率會導致內口處黏膜及瘺管周圍組織損傷，在對內口進行閉合處理時強行閉合損傷黏膜導致術后吻合口出血以及肛門控便功能下降，我們結合已有文獻建議電凝功率為40 W[20]。

VAAFT是一種符合肛瘺治療基本原則且微創的新型肛瘺治療技術。它在診斷、治療、術后恢復、括約肌保護上都有其獨特優勢，且初期的臨床研究結果令人滿意。

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Minimallyinvasivetreatmentonanalfistulaassistedwithvideo

RUXinyu，KEMeng，DINGZhao，etal.

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of video-assisted anal fistula treatment(VAAFT)through preliminary practice in department of colorectal and anal surgery of Zhongnan Hospital of Wuhan University.MethodsA total of 7 patients were

VAAFT from December 2016 to March 2017.Follow-up period was 1 to 4 months.The preoperative and postoperative data，external opening healing，complications，pain and the function of anal sphincter were recorded and analyzed.ResultsVAAFT was successfully conduced on five patients and two failed cases with horseshoe shaped anal fistulas were conduced seton surgery.Primary healing was achieved in 4 patients(80%)within 3～5 weeks after operation.In one case，healing was not achieved and the fistula had postoperative external opening discharge.The reason might be some missing internal openings beyond rectal wall existed.No major complications occurred.However，there were two cases with postoperative perineal edema，which disappeared 2～3 days later.Postoperative pain was mild and acceptable，and no incontinence and uroschesis occurred.ConclusionUnder qualified inclusion criteria，VVAFT is a minimally invasive treatment of anal fistula with many advantages.

minimally invasive； anal fistula； video-assisted anal fistula treatment； inclusion criteria

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.006

430071 武漢大學中南醫院結直腸肛門外科

錢群，Email：qunqian2007@163.com

2017-06-03)

楊澤平)