藥學抗凝門診建立規范化抗凝管理實例分析

王依蕾 袁易

摘 要 目的：建立藥學抗凝門診對患者進行規范化抗凝管理。方法：通過對2例使用華法林的患者在抗凝門診隨訪期間INR異常升高病例的分析，臨床藥師根據具體情況，尋找原因，并為患者及時調整藥物劑量，維持穩定的INR水平。結果：臨床藥師對患者進行用藥教育并調整華法林劑量，最終達到滿意的抗凝治療效果。結論：藥學抗凝門診的設立能更好地針對每位患者的具體情況，選擇最適合的藥物劑量，及時調整抗凝方案，提高患者依從性，極大地減少患者的致殘率，降低住院率，減少醫療費用，節約醫療資源，更好地保證抗凝的有效性及安全性。

關鍵詞 華法林 藥學抗凝門診 臨床藥師

中圖分類號：R973.2 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）23-0100-04

Analysis of the establishment of standardized management of anticoagulation in pharmacy anticoagulation clinic*

WANG Yilei， YUAN Yi **

（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To establish a pharmacy anticoagulation clinic to standardize anticoagulation management of patients. Methods： The clinical pharmacist looked for the reason based on the analysis of 2 cases of warfarin-taking patients with abnormal elevation of INR level during follow-up of anticoagulation clinic and their specific situation and adjusted their drug dose in time to maintain a stable INR level. Results： A satisfactory anticoagulant effect was finally achieved by the adjustment of warfarin dose and the medical education. Conclusion： The establishment of pharmacy anticoagulation clinic is helpful to choose the more appropriate dose and anticoagulant method for each patient， which can improve the patient compliance， reduce the disability and hospitalization rate as well as the costs and the medical resources. Meanwhile， the effectiveness and safety of anticoagulation can be guaranteed.

KEY WORDS warfarin； pharmacy anticoagulation clinic； clinical pharmacists

華法林作為臨床常用的抗凝藥物，主要用于預防房顫患者致卒中、生物或機械心臟瓣膜置換術所引起的血栓栓塞，治療和預防深靜脈血栓和肺栓塞以及其他的血栓栓塞事件。華法林治療窗窄，個體化差異大，抗凝效果又受多種因素的影響。傳統的抗凝管理模式是服用華法林的患者定期、頻繁地到醫院抽血檢測凝血功能，醫師再根據國際標準化比值（international normalized ratio，INR）結果進行劑量調整，對患者的人力、財力、時間消耗都是較大的負擔。為解決患者依從性差、缺乏全面的用藥宣教、患者藥學監護等問題，需建立新型的抗凝管理模式。其中抗凝門診是由多科室相關專業人員組成，對抗凝治療和抗凝管理有豐富的專業知識，為患者抗凝治療提供專業的指導[1]。

1 藥學抗凝門診的建立

1.1 藥學抗凝門診簡介

2018年初上海市普陀區中心醫院藥學部正式設立藥學抗凝門診，由資深臨床藥師坐診，對使用抗凝藥物的患者進行有效的系統化管理，幫助患者規范化用藥、隨訪和監測，更好地維持INR水平，并且針對每位患者的具體情況，選擇最適合的藥物劑量，及時調整抗凝方案，保證治療效果，降低并發癥的發生。開展門診前在院內進行廣泛宣傳，臨床醫師將有需要的患者推薦至抗凝門診隨訪。

1.2 藥學抗凝門診特色

應用INR快速檢測儀，在1 min內即可得到準確的檢測結果，臨床藥師根據患者具體情況，結合醫師建議，給予個體化的咨詢、評估、藥學監護及治療方案的指導，為患者制定最適合的藥物劑量。此外，抗凝門診還為患者提供相關的用藥宣教；評估可能存在的藥物與藥物、藥物與食物的相互作用；建立患者數據庫，記錄抗凝治療過程中的不良反應，并對患者進行抗凝療效的評估和分析。

2 臨床資料及抗凝調整過程

2.1 房顫患者INR異常升高病例分析

2.1.1 病例概況

患者，女，84歲，體重65 kg，身高163 cm。因“反復胸悶心悸5年余，加重半天”入院。入院體檢：體溫36 ℃，心率78次/min，律不齊，呼吸率34次/min，血壓125/70 mmHg，雙肺可聞及呼氣末哮鳴音，兩肺底可及散在細濕羅音。患者5年前開始無明顯誘因下出現胸悶、心悸，門診心電圖診斷為陣發性房顫，未予規律治療，期間反復發作。現無明顯誘因再發胸悶、心悸。否認糖尿病等慢性疾病，高血壓病史4年，口服藥物降壓，血壓控制尚可。心電圖示：房顫。入院時間：2018年2月1日。入院診斷：冠心病，心律失常（陣發性房顫），慢性心功能不全，心功能Ⅱ級；高血壓病。

2.1.2 藥物治療經過

患者入院后予以華法林抗凝；瑞舒伐他汀調脂穩定斑塊；纈沙坦及氨氯地平控制血壓；速尿及螺內酯保鉀利尿等治療；用藥5 d后，華法林劑量逐漸調整至每晚口服1.875 mg；INR值基本穩定在1.8～2.2。患者病情穩定，2018年2月6日出院。出院后于藥學抗凝門診隨訪。

2.1.3 抗凝門診隨訪

患者INR、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PT%）變化情況見表1。患者2月22日INR為2.1；3月1日INR為 3.6，停用華法林1 d；3月2日INR為2.8；3月3日開始調整華法林劑量為每晚口服1.25 mg，之后INR逐漸趨于平穩，在標準范圍2～3之間。

2.1.4 病例分析

患者2月1日入院開始服用華法林鈉片，華法林劑量逐漸調整至每晚口服1.875 mg；INR基本穩定在1.8～2.2，2月6日出院。患者出院后于藥學抗凝門診隨訪，2月22日INR為2.1，3月1日INR為3.6，停用華法林，詳問病史，患者訴2月23日突發房顫就診，復律后予以胺碘酮2次/d口服200 mg控制心律。臨床藥師分析患者INR異常升高與藥物相互作用有關，有研究表明，抑制肝臟CYP酶系活性的藥物，如胺碘酮通過抑制肝臟CYP酶系活性從而降低華法林在體內的清除率，增強華法林抗凝作用[2]。胺碘酮與華法林合用期間可能增加抗凝效應而增加患者出血風險，故用藥期間應密切監測凝血功能，調整抗凝方案。

2.2 肺栓塞患者INR異常升高病例分析

2.2.1 病例概況

患者，女，82歲，體重50 kg，身高155 cm。因“咳嗽、咳痰2周”入院。入院體檢：體溫37 ℃ ，脈搏115次/min，呼吸率20次/min。指末血氧：98%（未吸氧），血壓：126/82 mmHg。否認冠心病、糖尿病、高血壓史。肺動脈造影檢查提示：右上肺動脈分叉處栓塞；血常規、尿常規、肝腎功能、電解質等實驗室指標均正常。入院時間：2018年2月22日，入院診斷：右肺栓塞。

2.2.2 藥物治療經過

患者入院后完善必要的輔助檢查，予以孟魯司特鈉、厄多司坦、復方甲氧那明止咳化痰；琥珀酸美托洛爾控制心室率、華法林聯合低分子肝素抗凝等治療。華法林劑量由每晚口服2.5 mg最終調整至維持在每晚口服4.375 mg。患者病情穩定，于2018年2月22日出院。出院后于藥學抗凝門診隨訪。

2.2.3 抗凝門診隨訪

患者INR、 PT、 PT%變化情況見表2。

患者2月27日INR為4.6，大大超過標準范圍上限，立即停用華法林；3月1日復查INR為3.2，繼續停藥2 d；3月4日開始調整華法林劑量為每晚口服2.5 mg，INR逐漸穩定在2～3之間。

2.2.4 病例分析

患者2月27日抗凝門診隨訪監測INR異常升高，詳問用藥情況得知，該患者出院后因感冒咳嗽伴發熱，自行口服頭孢類抗菌藥物及含對乙酰氨基酚成分的感冒藥。華法林抗凝作用易受藥物、食物、疾病等因素影響，發熱等高代謝狀態會提高機體對華法林的反應性，可能增強華法林的抗凝效果[3]。有研究發現，阿莫西林、阿奇霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及頭孢類抗菌藥物均增加華法林的出血風險[4]，此外，非甾體類抗炎藥對長期服用華法林治療的老年患者INR水平也有影響，可顯著增加患者的INR水平，增加出血的風險。因此，臨床藥師分析該患者發熱并服用頭孢類抗菌藥物及含對乙酰氨基酚成分的感冒藥可能是導致INR異常升高的原因。

3 討論

3.1 影響華法林抗凝作用的因素

華法林為香豆素類口服抗凝血藥，化學結構與維生素K相似，其抗凝血作用的機制是競爭性拮抗維生素K的作用，減少維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，從而抑制血液凝固。華法林通過口服吸收，血漿蛋白結合率為99.4%，半衰期約為40～50 h，口服后12～24 h即起效，1～3 d作用達高峰，持續2～5 d，經肝腎代謝排出體外[5]。當患者合并其他疾病如肝腎功能不全、高血壓、感染等都可能影響藥物的代謝吸收，如感染本身可引起機體炎癥因子的釋放，使華法林主要代謝酶CYP2C9活性降低，增強其抗凝作用。有研究發現某些抗菌藥物可能與華法林發生相互作用，大多數導致華法林抗凝效果增加。關于華法林與抗菌藥物的相互作用機制尚未明確，但目前提出主要有5種可能：服用抗菌藥物導致腸道菌群分布失衡，進而導致內源性維生素K生成減少；服用抗菌藥物導致消化不良，進而引起維生素K吸收減少；肝受體對華法林的敏感性增加；華法林的血清白蛋白結合位點發生置換；抑制或誘導CYP2C9，CYP3A4活性[6]。胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物，胺碘酮通過肝臟CYP450系統（CYP2C6、CYP2D6、CYP4A4）代謝，主要代謝產物為去乙基胺碘酮（MDEA），亦具有藥理活性且是CYP2C9強抑制劑，由于華法林主要是通過CYP2C9代謝，所以胺碘酮及其代謝產物MDEA對CYP2C9代謝酶的抑制作用是產生相互作用的主要原因[7]。

3.2 藥學抗凝門診的優勢

傳統的抗凝管理模式是患者定期、頻繁地到醫院抽血檢測凝血功能，醫師再根據INR結果進行劑量調整，這樣大大地消耗了患者的人力、財力和時間，且不能有效避免出血及栓塞等事件的發生。此外，患者與醫師難以保持連貫的就診關系，經常根據不同醫師的建議調整用藥劑量，繼而可能引起一些不良反應的發生。因此，抗凝藥物需要專人管理，通過對患者服藥情況、定期INR監測記錄、飲食及生活習慣、合并用藥等因素的綜合評估，制定個體化用藥方案。藥學抗凝門診的設立對納入抗凝管理的患者進行動態連貫的抗凝管理，為每一位患者提供個體化的專業服務，幫助患者樹立抗凝意識，提高患者依從性，極大地減少了患者的致殘率，降低住院率，減少醫療費用，節約醫療資源。更好地保證抗凝的有效性及安全性。

3.3 藥學抗凝門診的發展及展望

規范華法林抗凝治療，特別是在提高患者抗凝治療率和達標率方面，臨床藥師應發揮積極作用。開設藥學抗凝門診過程中，臨床藥師除了結合患者實際情況給予具體的用藥建議外，還應通過藥學問診來評估患者的依從性和認知度，使用通俗易懂的語言講解抗凝的必要性及定期監測INR等指標的重要性，同時為患者介紹如何鑒別出血后栓塞性事件的癥狀、應當采取的措施等，解釋合并食物、藥物以及疾病狀態的影響，從而提高患者的認知程度以及自我管理的水平。此外，一些新型口服抗凝藥在房顫的卒中預防、血栓栓塞的預防及治療中已取得大量的臨床證據，目前國內上市的新型口服抗凝藥物有Ⅹa因子拮抗劑如利伐沙班、Ⅱa因子拮抗劑如達比加群酯，這些藥物的療效也得到了臨床證實，但并不能排除其出血風險，因此患者使用時仍需予抗凝門診隨訪，監測用藥安全性，評估抗凝有效性。

參考文獻

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