氨甲環酸序貫抗凝藥對膝關節置換術失血量的臨床研究

寇博 劉保和 龔樂 陳海軍

753200寧夏石嘴山市第一人民醫院

氨甲環酸序貫抗凝藥對膝關節置換術失血量的臨床研究

寇博 劉保和 龔樂 陳海軍

753200寧夏石嘴山市第一人民醫院

目的：探討氨甲環酸序貫應用抗凝藥對全膝關節置換術失血量和輸血率的影響。方法：收治行全膝關節置換術的骨性關節炎患者60例(60膝)，隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用氨甲環酸，對照組不采用氨甲環酸，比較兩組治療效果。結果：試驗組的術后顯性失血量、術后隱性失血量、輸血量、輸血率均優于對照組(P＜0.05)。兩組術后出現血栓事件差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：行全膝關節置換術的膝骨關節炎患者行氨甲環酸靜脈聯合局部治療，序貫應用抗凝藥物，術后出血量及術后引流量減少，輸血量明顯減少，輸血率降低，減少了患者發生輸血風險及相關并發癥，保障患者平穩度過圍手術期，為患者節省醫療費用，為國家節省輸血相關的醫療資源與費用，利國利民。

氨甲環酸；全膝關節置換術；失血量；輸血率

人工全膝關節置換術(TKA)己成為治療終末期膝關節破壞性病變的有效手段，可有效緩解膝關節病痛，恢復下肢力線，改善關節功能，提高患者生活質量。雖然全膝關節置換術有著上述眾多優點，但也有較高的并發癥發生風險，如出血、深靜脈血栓形成等，給患者造成額外的負擔，尤其是術后出血發生率較高，一些患者需要輸血才能改善術后貧血情況，造成術后輸血率高[1]。術后輸血不僅會在一定程度上增加患者的醫療負擔，而且可能發生輸血不良反應及并發癥，對患者的預后產生不利的影響。所以，如何有效減少全膝關節置換術的出血量成為臨床研究的重要課題。本文探討氨甲環酸序貫抗凝藥對膝關節置換術失血量的影響，現報告如下。

資料與方法

2016-2017年收治行全膝關節置換術的骨性關節炎患者60例(60膝)，隨機分為試驗組30例(30膝)和對照組30例(30膝)。研究對象均簽署試驗知情同意書。

方法：對照組不使用氨甲環酸。試驗組使用氨甲環酸，為靜脈聯合局部應用，即術中松止血帶前10 min滴注完氨甲環酸1 g，關閉切口前關節腔內局部灌注氨甲環酸1 g。術后8～12 h所有患者常規使用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓。

觀察指標：應用氨甲環酸序貫抗凝藥后，比較試驗組和對照組的術后出血量、術后引流量、隱性失血量、輸血量、輸血率、術后出現血栓事件，分析氨甲環酸序貫抗凝藥物對全膝關節置換術后失血量和輸血率的影響。

統計學方法：采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

應用氨甲環酸序貫抗凝藥后，試驗組的術后顯性失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率均比對照組優，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術后出現血栓事件差異無統計學意義(P＞0.05)。

討 論

TKA術后失血與止血帶應用有關：長時間下肢血管缺氧及松開止血帶后血管突然擴張致血管內皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖溶發生，纖溶過度激活，增加出血量[2]。止血帶導致纖溶亢進。氨甲環酸作用原理是競爭性抑制纖溶酶原激活和非競爭性抑制纖溶酶活性。

TKA應用氨甲環酸序貫抗凝血藥物的合理性：膝關節置換手術6 h內患者處于高纖溶狀態時給予氨甲環酸減少出血，而在術后6～12 h開始出現高凝狀態時改用抗凝藥物預防DVT的發生[3]。這種序貫治療的優點是在減少手術出血的同時降低了術后VTE的風險。本研究常規使用下肢靜脈超聲顯示兩組患者術后14 d均未發現下肢深靜脈血栓形成。筆者認為松止血帶前10 min單次靜滴TXA 1 g并關節腔注射TXA 0.5 g，夾閉引流管3 h，并不會增加DVT的風險，Meta分析也證實了以上結果[4]。有研究表明TXA抑制纖維蛋白溶解的作用主要是在傷口局部，而非全身循環系統，并且對靜脈管壁沒有影響[5]。國內外均有人觀察到，TXA還可使手術部位水腫減輕，抑制炎性反應，從而減輕手術局部的炎癥與水腫[6]。

表1 兩組術后指標比較(±s)

表1 兩組術后指標比較(±s)

組別 顯性失血(mL) 隱性失血(mL) 輸血率(%)試驗組 211.3.2±95.9 461.4.8±90.1 18.7對照組 342.8.5±90.3 640.2±98.3 39.8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

氨甲環酸序貫應用抗凝藥，能減少輸血量，降低輸血率，減少患者的輸血風險及相關并發癥，節省輸血相關的醫療資源與費用，保障全膝關節置換術后患者平穩度過圍手術期，為患者節省醫療費用，為國家節省輸血相關的醫療資源與費用，利國利民。但對有DVT既往史的患者應避免使用，對有心肌梗死者與高齡患者亦慎用，對TXA有過敏反應者不能使用該藥，應用TXA前要參照藥物說明書，嚴格掌握適應證，見不良反應需及時處理。

[1]Spahn DR,Casutt M.Eliminating blood transfusions:new aspects and perspectives[J].Anesthesiology,2000,93(1):242-255.

[2]Yang ZG,Chen WP,Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:a meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

[3]謝錦偉,岳辰,裴福興.氨甲環酸在全膝關節置換術中的有效性與安全性研究進展[J].中國矯形外科雜志,2014,31(20):1856-1860.

[4]Chimento GF,Huff T,Ochsner JL,et al.An evaluation of the use of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty[J].Arthroplasty,2013,28(8):74-77.

[5]胡旭棟,周宗科,裴福興,等.全膝關節置換圍手術期氨甲環酸不同使用方法的有效性和安全性[J].中華骨科雜志,2014,34(6):599-604.

[6]張瑜哲,金毅,蘇禮,等.氨甲環酸減少初次單側全膝關節置換術后失血量的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(8):762-763.

Clinical study of tranexamic acid sequential anticoagulant drugs on blood loss of knee arthroplasty

Kou Bo,Liu Baohe,Gong Le,Chen Haijun
The First People's Hospital of Shizuishan City,Ningxia 753200

Objective:To explore the influence of tranexamic acid sequential anticoagulant drugs on blood loss and transfusion rate of knee arthroplasty.Methods:60 patients(60 knees)with osteoarthritis treated with knee arthroplasty were selected.They were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group was treated with tranexamic acid,and the control group was treated without tranexamic acid.We compared the therapeutic effect of two groups.Results:In the experimental group,the postoperative dominant blood loss,postoperative occult blood loss,blood transfusion,blood transfusion rate were lower than those of the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative thrombotic events between groups(P＞0.05).Conclusion:The application of combined intravenous and topical treatment of tranexamic acid with sequential application of anticoagulant drugs for patients with osteoarthritis treated with knee arthroplasty can reduce postoperative bleeding volume,postoperative drainage volume,blood transfusion volume,blood transfusion rate,blood transfusion risk and related complications.It can protect the patients smoothly through perioperative period,save medical expense for patients,save medical resources and costs related to blood transfusion for the country,and it was better for country and people.

Tranexamic acid;Knee arthroplasty;Blood loss;Blood transfusion rate

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.47

寧夏醫科大校級科研立項項目。編號：XM201504

Fund projectSchool level scientific research project of Ningxia Medical University.Number:XM201504

北京公立醫院藥占比2017年底降至30%

2017年12月10日北京青年報從市衛計委獲悉，2017年年底，本市公立醫療機構藥占比力爭降到30%左右。同時，將非治療必須、臨床療效證據不充分的藥品列為“重點監控藥品”，各醫療機構要建立相關目錄，連續3個月進入醫療機構銷售前20位的重點監控藥品，將采取限用或停用等措施。

重點監控藥品——每家醫院目錄品種不少于15種

市衛計委官網發布《關于加強醫療機構重點監控藥品管理的通知》（以下簡稱《通知》）。市衛計委相關負責人介紹說，重點監控藥品的主要特征是：某種疾病非治療必需、臨床療效證據不充分、未獲得權威疾病診療指南推薦或不具備藥物經濟學優勢，且用量大或采購金額高。

對于這類藥品，各醫療機構要制定“重點監控藥品”目錄。在各機構使用金額排名前100位藥品中，結合本機構各科室性質特點，根據有效、安全、經濟的合理用藥原則，制定出本機構重點監控藥品目錄，目錄品種數不少于15種（含化學藥品、中成藥和生物藥品）。

非治療必需藥品——連續三月銷售前20位將被停用

對連續3個月進入醫療機構銷售前20位的重點監控藥品，采取措施如約談、限制使用或停止銷售等。各醫療機構應加強對重點監控藥品遴選、采購、處方、調劑、臨床應用、評價等各個環節的監控，進一步完善重點監控藥品目錄超常預警機制。同時，目錄實施動態監測與調整，每年根據藥品使用情況調整更新并進行公示。

市衛計委在《通知》中指出，各醫療機構主要負責人為本機構重點監控藥品管理的第一責任人。各級衛生計生行政部門要充分利用信息化手段，對醫療機構重點監控藥品目錄和臨床使用等情況進行監測，適時組織現場督導檢查。對重點監控藥品管理工作落實不力的醫療機構，可采取通報、限期整改、對機構主要負責人進行誡勉談話等措施；對于存在問題嚴重、整改落實仍不到位的醫療機構，要嚴肅追究有關責任人的責任。

藥占比——年底公立醫院力爭同比降一成

《通知》中還指出，到2017年底，以行政區為單位，公立醫院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，且藥品總費用增幅應明顯低于同期門急診量和出院患者的增幅。北青報記者了解到，藥占比降低意味著告別以藥補醫機制。根據此前市衛計委公布的數據，2016年本市公立醫院的藥占比超40%。

2017年4月8日實施醫藥分開綜合改革以來，本市公立醫療機構的藥占比逐步下降。例如醫改兩周時，監測單位藥占比為36.4%，與2016年同期相比下降5.8個百分點。其中三級醫院藥占比由40.8%下降到34.9%，二級醫院由47.6%下降到41.6%。醫改半年，也就是今年10月份，本市二、三級醫院藥占比已由去年同期的42.6%下降到34.5%。

(據www.news.cn)