腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張性不育患者生殖激素及精液質量影響的對比研究

高華 李世江

653100云南省玉溪市中醫院外二科

腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張性不育患者生殖激素及精液質量影響的對比研究

高華 李世江

653100云南省玉溪市中醫院外二科

目的：對比腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張性不育患者生殖激素及精液質量的影響。方法：收治精索靜脈曲張性不育患者94例，隨機分兩組。LS組行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，MS組行顯微鏡精索靜脈低位結扎術，比較兩組術后精液質量、血清生殖激素水平、配偶受孕率及并發癥發生情況。結果：手術后6個月，MS組精子密度、精子活率、精子正常形態率、A+B級活動力精子數均明顯高于LS組；MS組配偶自然懷孕14例，明顯多于LS組的5例；MS組血清FSH、LH水平明顯低于LS組，血清T水平明顯高于LS組；MS組術后并發癥發生3例，明顯低于LS組的13例(P均＜0.05)。結論：與腹腔鏡下精索靜脈結扎術相比，顯微鏡下精索靜脈結扎術能更有效地改善血清生殖激素水平，提高精子質量，且術后并發癥少。

腹腔鏡；顯微鏡；精索靜脈曲張；生殖激素；精液質量

精索靜脈曲張是由各種原因導致的精索內靜脈回流不暢，蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長及迂曲的病理現象，最終可導致睪丸組織受損及男性不育[1]，在原發性不育患者中發病率高達25%～40%[2]。手術作為主流治療手段，可有效改善患者精液質量，提高生育能力[3]。目前臨床上應用較廣泛的術式包括顯微鏡手術和腹腔鏡手術。本研究采取顯微鏡靜脈低位結扎術和腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療靜脈曲張性不育患者，現報告如下。

資料與方法

2014年6月-2017年1月收治精索靜脈曲張性不育患者94例，按隨機數字表法分LS組和MS組，各47例。LS組患者年齡24～42歲，平均(30.18±4.61)歲；病程9～52個月，平均(26.69±6.34)個月；疾病分級為Ⅰ度15例，Ⅱ度20例，Ⅲ度12例；發病部位為左側29例，雙側18例。MS組患者年齡22～41歲，平均(29.83±4.57)歲；病程10～51個月，平均(25.71±5.25)個月；疾病分級為Ⅰ度13例，Ⅱ度21例，Ⅲ度13例；發病部位為左側28例，雙側19例。兩組年齡、病程、疾病分級、發病部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：①多普勒彩超檢查確診為靜脈曲張；②已婚且性生活正常＞1年不育；③患者及其家屬知情且同意。

排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等基礎疾病；②梗阻性無精；③配偶生育力異常；④有附睪炎、睪丸炎等病史；⑤入組前3個月服用改善精子質量藥物。

手術方法：MS組行顯微鏡精索靜脈低位結扎術：連續硬膜外麻醉，于腹股溝外環口下做一3 cm橫切口，切開皮下組織及淺筋膜，鈍性分離出精索直達陰囊。將睪丸提出切口外，分別切斷、結扎睪丸引帶靜脈及精索外靜脈穿支。確認無出血后歸納睪丸，切開精索外筋膜和提高肌筋膜，于10倍鏡下切開精索內筋膜，游離并套線保護輸精管及淋巴管，若輸精管周圍靜脈直徑＞1 mm，予以結扎。于精索表面滴加1%利多卡因以擴張動脈，游離睪丸動脈并套線保護。游離精索內靜脈后于兩端結扎、切斷，對切口進行縫合。行雙側手術則采取同樣方法處理對側。LS組行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術：腰硬聯合麻醉，麻醉成功后取20°頭低腳高仰臥位，消毒鋪巾。于臍下做一1 cm切口，穿入氣腹針，注入CO2建立氣腹，保持術中壓力12～14 mmHg，拔出氣腹針置入腹腔鏡。于患者麥氏點、反麥氏點處無血管區域內制作約1.5 cm的切口，分別置入手術器械，在和內環口相距2～3 cm處精索血管外側縱行切開后腹膜2 cm，游離精索血管，辨認分離精索內動脈、靜脈，用2枚Hem-o-lok結扎靜脈。檢查創面無出血后，排凈CO2，取出手術器械，縫合切口。行雙側手術則采取同樣方法處理對側。上述所有手術由同一主任醫師指導完成。

表1 兩組手術前后精液質量比較(±s)

表1 兩組手術前后精液質量比較(±s)

注：與手術前相比，?P＜0.05；與同期LS組相比，#P＜0.05。

組別 時間 精子密度(×106/mL) 精子活率(%) 精子正常形態率(%) A+B級活動力精子數(%)LS組(n=47) 手術前 69.34±5.83 42.78±6.09 57.41±10.05 15.37±3.77手術后 92.62±6.18? 51.24±7.22? 64.34±7.51? 30.69±8.35?MS組(n=47) 手術前 68.47±7.30 42.94±4.25 56.72±9.54 16.21±4.86手術后 101.35±6.25?# 55.68±5.34?# 67.38±6.32?# 34.52±6.38?#

觀察指標：于術前和術后6個月對以下指標進行檢查：①精液質量：取樣前禁欲5 d，通過自慰方式采集精液樣本，于37℃水浴鍋中液化，測定精子密度、精子活率、精子正常形態率、A+B級活動力精子數，通過精子自動分析儀測定。②生殖激素：于清晨空腹采取外周靜脈血4 mL，3 000轉/min離心10 min，取上清液保存于-80℃，測定卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雄激素(T)，通過ELISA法測定。③受孕及并發癥情況。

統計學方法：采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料采取t檢驗，結果以(±s)表示；計數資料采取χ2檢驗，結果以百分率表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組手術前后精液質量比較：兩組手術前精子密度、精子活率、精子正常形態率、A+B級活動力精子數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。手術后兩組精子密度、精子活率、精子正常形態率、A+B級活動力精子數均較手術前明顯提高(P＜0.05)，且MS組上述指標均明顯高于LS組(P＜0.05)，見表1。

表2 兩組手術前后血清生殖激素水平比較(±s)

表2 兩組手術前后血清生殖激素水平比較(±s)

注：與手術前相比，?P＜0.05；與同期LS組相比，#P＜0.05。

組別 時間 FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) T(μg/L)LS組(n=47) 手術前 6.48±1.31 4.57±1.66 2.89±0.67手術后 5.72±1.57? 3.82±1.43? 3.40±0.91?MS組(n=47) 手術前 6.55±1.44 4.76±1.23 2.77±0.83手術后 4.61±1.26?# 3.15±1.39?# 3.98±1.12?#

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

兩組手術前后血清生殖激素水平比較：兩組手術前血清FSH、LH、T水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組手術后血清T較治療前明顯提升，血清FSH、LH較治療前明顯下降(P均＜0.05)。MS組血清FSH、LH水平明顯低于LS組，血清T水平明顯高于LS組(P均＜0.05)，見表2。

兩組術后配偶受孕情況比較：MS組配偶自然懷孕14例(29.79%)，明顯多于LS組的5例(10.64%)(P＜0.05)。

兩組術后并發癥發生情況比較：MS組術后并發癥發生3例(6.38%)，明顯多于LS組的13例(27.66%)(P＜0.05)，見表3。

討 論

精索靜脈曲張對睪丸功能的影響機制尚不明確，可能和以下方面有關：①睪丸局部高溫，不利于精子的發生；②陰囊缺氧，破壞氧分壓及代謝平衡，損害睪丸；③腎毒性物質，如5-羥色胺、前列腺素F2α等反流，使睪丸功能減退；④血液流通受阻，影響物質交換，使生精功能受損[4，5]。精索靜脈曲張會對患者身心健康帶來巨大的負面影響，甚至破壞家庭和諧，應盡早進行手術治療。

腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術因其療效顯著，在臨床上應用廣泛。相比于傳統開放手術，腹腔鏡手術可有效擴大視野，提高視野清晰度[6]，準確把握靜脈走向，避免遺漏，且無需解剖提睪肌，對精索外靜脈、輸精管的損傷較小，疼痛程度較低，術后瘢痕較小[7]，利于側枝循環恢復。雖然具有上述諸多優點，腹腔鏡手術仍有一定局限性，比如術中有較大概率損傷靜脈伴行的淋巴管，導致陰囊積液甚至鞘膜積液的發生[8]。顯微鏡手術是近年來推薦的術式，可最大限度地保護睪丸動脈與淋巴管，減少睪丸萎縮和鞘膜積液的發生[9]，且麻醉簡單、術后復發率較低、切口小、可被陰毛遮蓋。本研究結果顯示術后6個月MS組精子密度、精子活率、精子正常形態率、A+B級活動力精子數、自然懷孕率均顯著高于LS組，提示顯微鏡手術可更加有效地改善精子質量，提高生育力；MS組術后并發癥發生率明顯低于LS組，表明顯微鏡手術微創傷性更優。

精子的正常發生依賴于睪丸微環境，而生殖激素屬于微環境中重要組成部分。有研究表明[10]，血清激素水平異常與精索靜脈曲張具有密切關系。相比于健康男性，精索靜脈曲張性不育患者外周血FSH、LH水平明顯升高，T水平顯著降低。本研究結果顯示，術后6個月MS組FSH、LH水平明顯低于LS組，T水平明顯高于LS組，提示顯微鏡手術在降低血清FSH、LH水平，提高T水平方面更有優勢。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結扎術可有效改善精索靜脈曲張性不育患者生殖激素紊亂、提高精子質量、增加自然懷孕率，且安全性更好。

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Comparative study of the effect of laparoscopic and microscopic ligation of spermatic vein on reproductive hormones and semen quality in patients with varicocele infertility

Gao Hua,Li Shijiang
The Second Department of Surgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yuxi City,Yunnan Province 653100

Objective:To compare the influence of laparoscopic and microscopic ligation of spermatic vein on reproductive hormones and semen quality in patients with varicocele infertility.Methods:94 patients with varicose infertility were randomly divided into the two groups.The Group LS underwent laparoscopic high ligation of spermatic vein,and the group MS underwent low ligation of spermatic vein under microscope.The semen quality,serum reproductive hormone levels,pregnancy rate of spouse and complications were compared between groups.Results:After 6 months of operation,the sperm density,sperm motility,sperm morphology,A+B motility sperm count in the group MS were significantly higher than those in the group LS.The group MS had 5 cases of natural pregnancy,which was significantly higher than that of the group LS(14 cases).The serum levels of FSH and in the group MS were significantly lower than those in the group LS,and serum T level was significantly higher than that in the group LS.The postoperative complications occurred in 3 cases in the group MS,which were significantly lower than those in the group LS(13 cases)(Pall＜0.05).Conclusion:Compared with laparoscopic varicocele ligation,the spermatic vein ligation under microscope can improve the level of serum reproductive hormone more effectively,improve the quality of sperm,and have less postoperative complications.

Laparoscopy;Microscopy;Varicocele;Reproductive hormones;Semen quality

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.32