二維與三維超聲診斷先天性子宮畸形的對比研究

李宏波,殷立平,張玫玫,蔡 婷,張心怡

(南京中醫藥大學附屬醫院超聲科 210029)

二維與三維超聲診斷先天性子宮畸形的對比研究

李宏波,殷立平△,張玫玫,蔡 婷,張心怡

(南京中醫藥大學附屬醫院超聲科 210029)

目的通過對比經陰道二維與三維超聲成像診斷先天性子宮畸形的研究，探討經陰道三維超聲在子宮發育畸形中的診斷價值。方法回顧性分析109例行二維超聲和三維檢查的先天性子宮發育畸形患者資料，對比不同分型子宮畸形患者二維和三維超聲表現，對檢查診斷結果進行分類比較。結果109例患者中，三維超聲可從子宮冠狀切面的三維圖像對所有患者做出明確診斷，而二維超聲對先天性子宮畸形的分型具有一定的局限性，正確診斷子宮畸形91例，漏誤診18例(16.5%),對縱隔子宮、雙角子宮、弓形子宮等難以做出準確區分。結論經陰道三維超聲檢查具有簡單、快速、無創等優點，可以通過子宮冠狀面直觀地顯示子宮底部外觀形態及宮腔內部結構。

超聲心動描記術;超聲心動描記術,三維;子宮;畸形；診斷,鑒別

子宮發育畸形是最常見的生殖器官畸形，部分患者可無任何自覺癥狀，以至終身不被發現或偶然于體檢時被發現，但也有部分子宮畸形患者不孕，流產，早產、先露異常等風險增加[1]。子宮發育畸形在一般人群中發生率為6.7%，不孕女性中為7.3%，而在反復自然流產者中高達16.7%，常規二維超聲不易探及子宮腔的冠狀切面,難以準確地評估子宮內膜形態、子宮底情況和可靠地鑒別各類子宮發育畸形[2-3]。近年來經陰道三維超聲已成為診斷先天子宮畸形的重要方法，其冠狀切面成像能提供更豐富的診斷信息，同時具有簡單、快速、無創無電離輻射且不需使用造影劑等優點。本文回顧性分析109例二維超聲檢查提示或臨床疑有子宮發育畸形后進行三維超聲檢查的患者,通過二維與三維超聲成像診斷先天性子宮畸形的對比研究，探討三維超聲在子宮畸形中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1-12月在本院婦產科門診或住院部患者中檢查提示或臨床疑有子宮畸形的患者109例，患者年齡20～45歲,其臨床主要癥狀多為不孕、早產、流產、月經量過多、月經不調、痛經等。

1.2方法 使用兼有二維和三維掃查功能的彩色多普勒超聲診斷儀(GE Voluson E8，RIC5-9-D三維容積探頭，頻率5～9 MHz)。檢查方法：常規二維超聲掃查，患者排空膀胱后取截石位，觀察子宮外形輪廓、肌層，宮腔、內膜形態及雙側附件區，橫切面仔細觀察子宮底部形態，然后在獲得子宮矢狀切面和內膜回聲最佳二維圖像后,調整取樣框的大小和掃描角度，固定探頭進行三維數據采集，選取 Omni View 模式，對不同位置的子宮選用 Line 或 Curve 或 Polyline 方式，手動調整圖像直至最佳。

1.3子宮畸形分類及診斷標準 參照美國生育協會(AFS)的分類方法分為Ⅰ～Ⅶ型,Ⅰ型子宮未發育或發育不全；Ⅱ型單角或殘角子宮；Ⅲ型雙子宮；Ⅳ型雙角子宮；Ⅴ型縱隔子宮(分為完全性縱隔子宮和部分性縱隔子宮)；Ⅵ型弓形子宮；Ⅶ：己烯雌酚(diethylstilbestrol，DES)相關的子宮畸形，此類異常國內少見。超聲診斷依據謝紅寧[3]提出的先天性子宮畸形診斷標準。正常子宮宮底肌層稍向外凸或輕微凹陷，內膜呈倒置三角形，單宮頸管，無分隔(圖1)。

A:二維超聲矢狀面聲像圖；B:三維超聲冠狀切面聲像圖

圖1正常子宮超聲圖

2 結 果

2.1二維和三維超聲結果比較 二維和三維超聲兩種檢查方法診斷子宮畸形與臨床結果比較見表1。109例患者中，三維超聲均獲得滿意的冠狀切面聲像圖，對患者作出明確的診斷；二維超聲正確診斷子宮畸形91例，漏、誤診18例(18/109，16.5%),其中不完全縱隔子宮漏診4例；完全縱隔子宮宮頸縱隔漏診2例；4例單角有內膜無殘角子宮，二維超聲未得到明確診斷；2例雙角子宮被診斷為不全縱隔子宮；6例弓形子宮被診斷為正常子宮。

表1 兩種檢查方法與臨床診斷結果比較(n)

2.2子宮畸形患者三維超聲冠狀平面特征 三維超聲冠狀面特征如下:(1)弓形子宮:冠狀面顯示子宮底部內膜有輕度凹陷，呈現為弧形，內膜凹陷深度均小于或等于1.0 cm，宮底部中央肌層則增厚(圖2A)。(2)縱隔子宮:子宮外形輪廓正常或者有深度小于1 cm切跡，宮底部則稍寬，內膜中央均見低回聲分隔將子宮內膜分為左右兩部分，包括不完全型與完全型兩種，其中不完全縱隔子宮可見縱隔末端終止在宮頸內口以上水平，內膜呈“Y”字形(圖2B)，而完全縱隔子宮可見自宮底中央達到宮頸內口或者外口中隔，內膜呈“V”字形(圖2C)。(3)單角子宮:無殘角型單角子宮表現為子宮偏向盆腔一側，子宮體積較正常子宮小，宮底部縮窄，內膜呈“香蕉”形或管狀(圖2D)；有殘角型單角子宮肌層組織未見內膜信號，為一閉鎖的盲端。(4)雙子宮:可見左右兩個子宮與宮腔聲像，各自皆有獨立內膜，子宮間可見間隙，多為兩宮頸(圖2E)。(5)雙角子宮：可見子宮底部有凹陷形成，橫徑增寬，深度達2～3 cm以上，使得子宮雙側各自有一角狀突出，而內膜則呈現為Y形，夾角也較大(圖2F)。

A:弓形子宮；B:不完全型縱隔子宮；C:完全型縱隔子宮；D:單角子宮；E:雙子宮；F:雙角子宮

圖2先天性子宮畸形冠狀面聲像圖

3 討 論

女性生殖器官由于各種內外在因素會出現各種發育異常的情況，用于檢查子宮畸形的方法很多，包括傳統經陰二維超聲、磁共振成像、CT、子宮輸卵管造影、宮腔鏡或腹腔鏡檢查和三維超聲。二維超聲是檢測子宮畸形的常規手段，但其對于不同類型的子宮畸形分辨能力是有限的，難以得到正確的診斷，且有操作者依賴性，檢查過程當中會受某些因素影響而干擾或誤導診斷，例如嚴重前屈前傾、后屈后傾者或子宮位置偏移者，在獲取受檢子宮冠狀面圖像信息方面存在一定的缺陷，造成漏診或誤診。宮腔鏡不能提供漿膜表面的信息，對于雙角子宮及縱隔子宮的明確區分存在局限性。腹腔鏡對于子宮外部輪廓的評估是必要的，宮腹腔鏡聯合是金標準，但其有創。子宮輸卵管造影需向宮腔內注入造影劑，會給受檢者帶來不適及疼痛。磁共振檢查時間長，難以廣泛開展，常用于診斷復雜畸形。

三維超聲圖像清晰、逼真、立體，提供的三維空間信息可彌補傳統經陰道二維超聲的不足，可提供盆腔詳細解剖和高度精確的診斷信息，尤其對于子宮畸形，可提供子宮冠狀切面，用于評估子宮內膜形態和子宮底情況。此外，三維容積數據可以隨時調閱用于觀察診斷，對于反復分析與多次會診也有著積極的意義。本研究中部分復雜病例二維超聲僅能作出子宮異常的提示，難以對子宮畸形類型作出準確鑒別。經診斷為弓形子宮的9例病例中，僅有3例病例經陰道二維診為弓形子宮。弓形子宮并不少見，病例多無任何臨床癥狀，部分病例宮底肌層增厚不顯著，內膜凹陷不嚴重，當超聲醫生意識不強時容易漏診。在各類子宮畸形的鑒別診斷中，二維超聲對弓形子宮與不完全中型縱隔子宮的鑒別最為困難，但宮腔三維超聲具有獨特的優勢，在三維冠狀切面上，通過測量內膜凹陷深度和內膜夾角能夠較準確鑒別弓形子宮與不完全中型縱隔子宮。本研究中4例單角有內膜無殘角子宮，二維超聲未得到明確診斷。分析原因為經驗不足，意識不到存在畸形的可能，僅行矢狀面或未完整掃查宮底部而漏診。部分子宮厚徑正常的單角子宮合并內膜較薄時，如未仔細觀察宮腔輸卵管開口時常易漏診，而三維超聲子宮冠狀面可清晰顯示內膜形態及宮底外形輪廓，易與正常小子宮鑒別。

縱隔子宮是常見也是妊娠結局差的子宮畸形類型，三維超聲在冠狀切面上可清晰對宮頸管分段成像，顯示宮腔內縱隔位置及形態。有研究報道對于縱隔子宮診斷，三維超聲具有98%～100%的敏感度，100%的特異度及陽性和陰性預測值[4]。三維成像冠狀平面的獲得可直接觀察子宮內膜及宮腔的立體結構，評估宮腔形態和子宮畸形類型，自由解剖切面可以沿宮腔和宮頸的走行描記并觀察圖像，方便顯示完整的子宮形態并直接測量(包括內膜凹陷深度，內膜夾角，宮底部內膜連線與子宮漿膜層的距離等)，可為宮腔鏡縱隔切除手術的提供更多信息。研究發現三維超聲除可獲取宮腔內縱隔的長度及寬度及宮腔的容量外，還可測量縱隔血流情況，指導臨床選擇合適的治療方法[5]。Ludwin等[6]報道對于縱隔子宮術后評價，三維超聲的準確率與宮腔鏡差異無統計學意義(P>0.05)。

宮腔三維超聲要求操作者較高的技能和經驗，以實現高的診斷準確性。Salim等[7]評估了先天子宮異常診斷中三維超聲的可重復性，由兩個獨立的觀察員單獨評估每個數據集，在標準化平面進行子宮形態學評估，兩個觀察員在診斷正常和異常子宮有接近100%的一致性，83例患者中只有1例存在分歧(差異無統計學意義)，結果提示三維超聲是先天性子宮異常診斷和子宮腔測量的可重復方法。在宮腔三維操作過程中，還要注意以下方面：子宮較大三維取樣框受限時，須對子宮進行分段三維成像，否則可能對診斷結果造成影響；如患者的內膜較薄不能獲得較清晰的三維圖像，可囑患者內膜分泌期來院進行檢查，可提高肌層及內膜回聲的分辨率，從而使圖像更加清晰，提高子宮縱隔診斷率；還應注意的是，二維圖像必須清晰，因為三維圖像是建立在二維圖像基礎上的。

總之，三維超聲成像檢測無創，無電離輻射，操作簡便，易重復，可以多參數、多平面和多方位成像，其應用越來越受關注。獨特的冠狀平面豐富了先天子宮畸形的成像圖像，且能獲得精確的量化分析結果，提高了先天子宮畸形的診斷率，值得廣泛推廣。

[1]Ludmir J,Samuels P,Brooks S,et al.Pregnancy outcome of patients with uncorrected uterine anomalies managed in a high-risk obstetric setting[J].Obstet Gynecol,1990,75(6):906-910.

[2]于利利，張璇，王澤華．經陰道三維超聲新技術Omniview對先天性子宮畸形的診斷價值[J]．華中科技大學學報(醫學版)，2014，43(3)：328-330．

[3]謝紅寧．婦產科超聲診斷學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：194-201．

[4]Deutch TD,Bocca S,Oehninger S,et al.Magnetic resonance imaging versus three dimensional transvaginal ultrasound for the diagnosis of Mullerian anomalies[J].Fertil Steril,2006,86(2):S308.

[5]Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Tsymbal T,et al.Three-dimensional inversion rendering:a new sonographic technique and its use in gynecology[J].J Ultrasound Med,2005,24(5):681-688.

[6]Ludwin A,Ludwin I,Kudla M,et al.Diagnostic accuracy of three-dimensional sonohysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty[J].Fertil Steril,2014,101(5):1392-1399.

[7]Salim R,Woelfer B,Backos M,et al.Reproducibility of three-dimensional ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6):578-582.

李宏波(1976-)，副主任醫師，博士，主要從事超聲診斷學研究。△

，E-mail:yinliping003@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.034

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1671-8348(2017)34-4850-03

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