關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植術(shù)中期隨訪報(bào)告*

王小武，戴繁林

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰 442000)

關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植術(shù)中期隨訪報(bào)告*

王小武，戴繁林△

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰 442000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板撕裂損傷的中期臨床療效。方法選取2011年5月至2014年5月，在該室采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療6例半月板撕裂損傷患者，其中男5例，女1例。年齡分別為36、37、39、41、42、45歲。4例外側(cè)半月板移植，2例內(nèi)側(cè)半月板移植。隨訪包括患者術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀及體征，Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)X線片及磁共振(MRI)檢查等。結(jié)果隨訪時間24～36個月，5例無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，關(guān)節(jié)活動度正常。1例關(guān)節(jié)反復(fù)積液，效果不滿意。MRI提示5例半月板存活良好，1例半月板退變嚴(yán)重。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植術(shù)后中期臨床效果良好，可以顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，是治療半月板嚴(yán)重撕裂損傷較好的方法。

關(guān)節(jié)鏡；移植,同種;半月板；膝關(guān)節(jié)

半月板具有潤滑關(guān)節(jié)、吸收震蕩、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用[1]，一旦切除將會引起膝關(guān)節(jié)退變，嚴(yán)重時會導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而對于半月板切除術(shù)后的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板的移植手術(shù)是解決半月板全切術(shù)后膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥的重要手段[2]。本研究通過對6例關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植患者術(shù)后24～36個月的定期隨訪及影像學(xué)檢查，分析移植手術(shù)中期臨床效果及相關(guān)影像學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步探討半月板移植手術(shù)改進(jìn)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年5月至2014年5月， 6例因嚴(yán)重半月板撕裂損傷而進(jìn)行半月板切除術(shù)的患者，在本院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下同種異體半月板移植術(shù)，患者基本情況見表1。此6例患者既往因半月板嚴(yán)重撕裂損傷進(jìn)行半月板全切手術(shù)，半月板移植術(shù)前均有活動后的膝關(guān)節(jié)間隙酸痛，關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹積液(如圖1、2)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前采用Pollard等[3]介紹的方法，結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)CT和MRI等進(jìn)行測量，從而確定患者所需移植半月板的大小，進(jìn)行尺寸匹配。所選用移植半月板均采用山西奧瑞生物材料有限公司提供，外側(cè)半月板前后角連帶有骨塊。術(shù)前對半月板在室溫下進(jìn)行解凍，對前后角骨塊進(jìn)行打磨修整，將其制成直徑約7 mm的骨栓，并在骨栓上和半月板體部各預(yù)穿1根縫線備用。

1.3手術(shù)方法 患者全身麻醉或硬膜外麻醉后，常規(guī)采用仰臥位，選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路。對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，清理增生滑膜組織，并對原有殘留半月板進(jìn)行打磨修整，保留1～2 mm半月板滑膜緣，術(shù)中視具體情況，必要時放松止血帶，觀察滑膜緣出血情況，使邊緣達(dá)到新鮮化，利于移植物愈合。在前交叉韌帶定位器的導(dǎo)引下，以原有半月板前后角止點(diǎn)為參考點(diǎn)，以導(dǎo)針和8 mm空心鉆鉆取骨道。后角骨道與脛骨平臺成角約55°，前角骨道與脛骨平臺成角約45°；對外側(cè)入路進(jìn)行擴(kuò)大，將移植物經(jīng)其推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，通過PDS線的導(dǎo)引將前后角骨栓上預(yù)制縫線從對應(yīng)的骨道引出，拉緊縫線，使骨栓嵌入骨道，用探鉤將半月板鋪平整，骨栓牽引線在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)抽緊打結(jié)固定，半月板體部預(yù)留的縫線從關(guān)節(jié)囊相應(yīng)部位拉出進(jìn)行固定，半月板后角應(yīng)用Fast-Fix水平褥式全內(nèi)縫合固定3～4針，半月板前角采用Outside-in方法固定2～3針。最后再次應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對移植半月板的張力及與關(guān)節(jié)面的匹配程度進(jìn)行仔細(xì)檢查(圖3)。

表1 6例半月板移植患者基本情況

1.4術(shù)后處理 術(shù)后早期進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，前4周內(nèi)在膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，屈曲角度控制在30°以內(nèi)，膝關(guān)節(jié)不允許負(fù)重行走；4～6周后可扶拐杖膝關(guān)節(jié)部分負(fù)重行走活動，屈曲角度控制在90°以內(nèi)；6周后膝關(guān)節(jié)逐漸開始完全負(fù)重，屈曲角度逐漸增大；8～12周后膝關(guān)節(jié)可以恢復(fù)正常活動。12周內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)深蹲及小腿的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動等活動。

圖1 膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板嚴(yán)重撕裂傷，關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除術(shù)

圖2 膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板切除術(shù)后10個月關(guān)節(jié)鏡下圖

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀改善狀況 6例患者隨訪時間為24～36個月，除例5患者，其余5例患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，生活基本不受影響。例5患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔反復(fù)積液，偶有腫脹疼痛等不適情況，經(jīng)過反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔穿刺抽液后癥狀無明顯改善。

2.2術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分情況 見表2。

表2 各病例膝關(guān)節(jié)Lysholm評分(分)

2.3X線片及MRI檢查情況 在術(shù)后3、6個月時，對所有患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線片及MRI檢查，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)間隙與手術(shù)前無明顯變化。除例5患者，其余5例患者的移植半月板形態(tài)及位置正常，存活較好(如圖4)。例5患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔少量積液，移植半月板嚴(yán)重退變，局部有凸起。

3 討 論

在1984年Milachowski等[4]報(bào)道了第1例同種異體半月板移植手術(shù)，從那以后該手術(shù)方式被逐漸改進(jìn)并進(jìn)一步得到認(rèn)可，與其相關(guān)的手術(shù)操作技術(shù)和半月板愈合的基礎(chǔ)研究也取得較大進(jìn)展。2006年章亞東等[5-6]在我國首次進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植手術(shù)，并進(jìn)行了相關(guān)的報(bào)道，國內(nèi)相關(guān)的移植技術(shù)和基礎(chǔ)研究才逐漸開展起來。

雖然國內(nèi)外對此類手術(shù)尚缺乏統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為的手術(shù)適應(yīng)證有：患者年齡小于50歲，對于因嚴(yán)重半月板損傷進(jìn)行半月板切除術(shù)患者而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛是此類移植手術(shù)的主要適應(yīng)證。同時要考慮患者軟骨退變不超過Ⅲ度，無肥胖，免疫系統(tǒng)正常等因素。而對于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨損傷及X線片顯示關(guān)節(jié)間隙改變或關(guān)節(jié)面邊緣有大量骨贅增生等為此類半月板移植手術(shù)的絕對禁忌證[7]。本組患者年齡都小于50歲，術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等，所有這些都符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)中所選用的移植半月板的大小與膝關(guān)節(jié)的匹配度，對于此類手術(shù)的臨床效果具有決定性的作用。如果術(shù)中移植的異體半月板尺寸相對偏大，將會增加股骨髁與脛骨平臺軟骨之間的壓力，引起軟骨退變；如果尺寸偏小，所移植的半月板將會承受過高的壓力負(fù)荷，容易導(dǎo)致移植半月板的撕裂損傷，移植失敗[8]。目前對于所移植半月板尺寸大小的選擇，最常用的測量方法有：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片、膝關(guān)節(jié)CT檢查三維成像、膝關(guān)節(jié)核磁共振成像和患者膝關(guān)節(jié)實(shí)體測量等，綜合這些數(shù)據(jù)，來評估所需移植半月板的大小尺寸[9]。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，對脛骨平臺的寬度和前后徑進(jìn)行間接測量。內(nèi)側(cè)半月板的直徑約為X線片上脛骨平臺前后直徑的80%，外側(cè)半月板的前后直徑約為X線片上脛骨平臺前后直徑的70%[3]。CT的測量方法容易受到儀器設(shè)備、患者體位的影響。MRI可以更準(zhǔn)確地測量半月板的寬度及厚度，相比較X線片的數(shù)值更準(zhǔn)確[10]。本組中有1例患者移植半月板退變并伴有局部凸起，考慮與術(shù)前半月板測量不準(zhǔn)確，術(shù)中固定不牢靠，導(dǎo)致半月板松弛退變有關(guān)。

對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及移植半月板的療效評估，臨床上缺乏統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前常用Lysholm、KDC等膝關(guān)節(jié)功能評分作為評價(jià)工具，因此對手術(shù)結(jié)果功能評價(jià)差異較大。而有些學(xué)者認(rèn)為只要移植的半月板能在膝關(guān)節(jié)內(nèi)存留，膝關(guān)節(jié)功能可以滿足日常生活所需，即可認(rèn)為此手術(shù)獲得成功[11]。

綜上所述，通過分析中期隨訪結(jié)果，同種異體半月板移植在治療嚴(yán)重半月板損傷中取得了較好的臨床效果，而且術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，Lysholm評分較術(shù)前明顯增加。所以，對于年輕患者，伴有膝關(guān)節(jié)長期疼痛，且希望恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的，還是可以考慮進(jìn)行同種異體半月板移植手術(shù)，但由于本組手術(shù)病例數(shù)相對較少，遠(yuǎn)期臨床效果還需要進(jìn)一步隨訪觀察。而人工半月板材料的研究與開發(fā)，也將為治療嚴(yán)重半月板損傷時提供更多更好的移植材料。

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湖北省十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(2013074)。

王小武(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨與關(guān)節(jié)疾病及關(guān)節(jié)鏡與運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究。△

，E-mail:daifanlin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.024

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1671-8348(2017)34-4827-03

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