負(fù)壓封閉引流術(shù)在軟組織創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用*

張 波,馬 娟，喬 星

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，烏魯木齊 830054)

負(fù)壓封閉引流術(shù)在軟組織創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用*

張 波,馬 娟，喬 星

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，烏魯木齊 830054)

目的分析負(fù)壓封閉引流術(shù)對軟組織創(chuàng)面血管、神經(jīng)生成的影響，探討負(fù)壓封閉引流術(shù)在軟組織創(chuàng)面中的臨床效果。方法選取70例軟組織創(chuàng)面患者作為研究對象，根據(jù)入院先后順序進(jìn)行分組；觀察組35例，采取負(fù)壓封閉引流術(shù)治療；對照組35例，采取傳統(tǒng)換藥治療；對比兩組患者的首次植皮存活率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率、創(chuàng)面修復(fù)時間、手術(shù)次數(shù)、愈合時間，根據(jù)治療前、治療后7、14 d的微血管數(shù)量、神經(jīng)生長因子(NGF)陽性細(xì)胞數(shù)，綜合評價患者的神經(jīng)生成情況。結(jié)果觀察組首次植皮存活率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率均大于對照組，創(chuàng)面修復(fù)時間、愈合時間均短于對照組，手術(shù)次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前，兩組患者的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后7、14 d，觀察組患者的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)均較治療前明顯增多，且與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論負(fù)壓封閉引流術(shù)可促進(jìn)軟組織創(chuàng)面血管、神經(jīng)生成，對于促進(jìn)軟組織創(chuàng)面愈合，改善預(yù)后均具有積極作用。

負(fù)壓封閉引流術(shù)；軟組織損傷；血管；神經(jīng)元

臨床上軟組織創(chuàng)面因各種原因難以愈合，針對這種情況的常規(guī)處理方法是清潔創(chuàng)面，更換敷料，造成患者較大的疼痛，且創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢。近年來，負(fù)壓封閉引流術(shù)廣泛用于治療軟組織創(chuàng)面、難愈性軟組織缺損，取得滿意的療效。錢曉玲等[1]對負(fù)壓封閉引流術(shù)作用機(jī)制的理論研究指出，該方法可促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、減輕局部水腫、清除創(chuàng)面壞死組織、抑制細(xì)菌繁殖。很多學(xué)者對負(fù)壓封閉引流術(shù)做了大量研究，均一致認(rèn)為負(fù)壓封閉引流術(shù)作為治療軟組織創(chuàng)面的持續(xù)高效引流技術(shù)，整體療效均優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療。然而，關(guān)于負(fù)壓封閉引流術(shù)對軟組織創(chuàng)面血管、神經(jīng)生成影響的研究較少。為進(jìn)一步闡述負(fù)壓封閉引流術(shù)對軟組織創(chuàng)面血管、神經(jīng)生成的影響，了解該術(shù)的優(yōu)勢；本研究旨在分析負(fù)壓封閉引流術(shù)對軟組織創(chuàng)面血管、神經(jīng)生成的影響，探討負(fù)壓封閉引流術(shù)在軟組織創(chuàng)面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性研究，選取本院自2015年4月至2016年4月治療的70軟組織創(chuàng)面患者作為研究對象，根據(jù)入院先后順序進(jìn)行分組；觀察組35例，男20例、女15例；年齡25～62歲，平均(36.8±4.5)歲；致傷原因：燒傷13例、撞擊傷11例、褥瘡6例、糖尿病足5例；部位：四肢28例、臀部5例、軀干2例；創(chuàng)面面積50 mm×50 mm～260 mm×320 mm，平均(105.2±28.7)cm2；對照組35例，男19例、女16例；年齡24～63歲，平均(37.2±4.3)歲；致傷原因：燒傷14例、撞擊傷11例、褥瘡6例、糖尿病足4例；部位：四肢27例、臀部6例、軀干2例；創(chuàng)面面積49 mm×51 mm～258 mm×325 mm，平均(103.7±29.2)cm2；經(jīng)t檢驗或χ2檢驗，兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1負(fù)壓封閉引流術(shù) 觀察組患者采取負(fù)壓封閉引流術(shù)治療；局部麻醉成功后，充分清理軟組織創(chuàng)面的異物，包括壞死組織、膿液等，反復(fù)沖洗創(chuàng)面、清潔創(chuàng)周皮膚；根據(jù)創(chuàng)面實際情況，包括長度、深度、寬度和形狀，設(shè)計、修剪負(fù)壓封閉引流術(shù)敷料，對于較大的創(chuàng)面，可采用多塊敷料，使引流管串聯(lián)并合；將設(shè)計、修剪好的敷料覆蓋在創(chuàng)面上，確保敷料充分填充創(chuàng)面上，使用絲線縫合固定，保持敷料邊緣與創(chuàng)緣縫合密閉；將所有引流管串聯(lián)并合后，連接負(fù)壓源，在按壓敷料的情況下，充分引流滲液，清潔創(chuàng)周皮膚，保持干燥，用選擇半透性貼膜粘貼封閉整個創(chuàng)面、創(chuàng)周皮膚，逐層逐片從創(chuàng)周皮膚開始粘貼選擇半透性貼膜，保持覆蓋范圍包括2 cm以上的創(chuàng)周皮膚；在引流管側(cè)的密封上，薄膜的一端覆蓋在敷料上，剩余薄膜的中央覆蓋引流管，兩側(cè)薄膜相互粘貼于皮膚上；術(shù)后引流管連接負(fù)壓源，調(diào)整負(fù)壓-200～-150 mm Hg，持續(xù)5～7 d，根據(jù)創(chuàng)面、病理學(xué)觀察結(jié)果，評估是否具有植皮術(shù)治療指征。

1.2.2傳統(tǒng)換藥治療 對照組患者采取傳統(tǒng)換藥治療，清創(chuàng)后以生理鹽水紗布外敷，每天更換生理鹽水紗布。

1.2.3免疫組織化學(xué)染色檢測 收集石蠟包埋的治療前、治療后7 d和治療后14 d的創(chuàng)面組織標(biāo)本，切片(厚4～5 μm)，通過3%過氧化氫阻斷內(nèi)源性過氧化物酶的活性。經(jīng)10%山羊血清封閉1 h，滴加一抗[兔抗人神經(jīng)生長因子(NGF)單克隆抗體，兔抗人CD31單克隆抗體，稀釋比例均為1∶200]，置入4 ℃孵箱過夜，與辣根酶標(biāo)記的二抗反應(yīng)(抗兔IgG)，DAB顯色，蘇木素復(fù)染細(xì)胞核，梯度乙醇脫水，封片，置于倒置顯微鏡下觀察并拍照。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：以細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)染成棕黃色顆粒為NGF陽性部位。隨機(jī)選取5個40×高倍視野統(tǒng)計視野內(nèi)的陽性細(xì)胞，計算陽性率。以細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)染成棕黃色顆粒為CD31表達(dá)陽性，隨機(jī)選取5個40×高倍視野統(tǒng)計微血管數(shù)量。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的首次植皮存活率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率、創(chuàng)面修復(fù)時間、手術(shù)次數(shù)、愈合時間。根據(jù)治療前、治療后7、14 d的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)，綜合評價患者的神經(jīng)生成情況[2]；以創(chuàng)面見肉芽組織新鮮紅嫩，滲液較少；病理學(xué)觀察顯示創(chuàng)面中出現(xiàn)大量肉芽組織，細(xì)胞水腫消失，膠原纖維增生明顯作為首次植皮存活的判定標(biāo)準(zhǔn)；治療14 d，作為確定細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率的采樣時相點，用無菌棉簽拭取軟組織創(chuàng)面，置于無菌標(biāo)本盒中送微生物實驗室，培養(yǎng)確定細(xì)菌種類；創(chuàng)面修復(fù)時間，即皮膚缺損區(qū)長出健康肉芽組織所需要的時間。

表1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)對比

表2 兩組患者治療前、后的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)對比

a：P<0.05，與治療前比較

A:治療前；B:治療7 d后；C:治療14 d后

圖1負(fù)壓封閉引流術(shù)治療前、后傷口組織學(xué)表現(xiàn)及微血管數(shù)量變化(HE×200)

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床觀察指標(biāo)對比 觀察組首次植皮存活率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率均大于對照組，創(chuàng)面修復(fù)時間、愈合時間均短于對照組，手術(shù)次數(shù)少于對照組，經(jīng)t檢驗或χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)比較 治療前，兩組患者的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后7、14 d，觀察組患者的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)均較治療前明顯增多，且與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2；負(fù)壓封閉引流術(shù)治療前、后的傷口組織學(xué)表現(xiàn)及微血管數(shù)量變化情況，見圖1。

3 討 論

軟組織創(chuàng)面愈合作為動態(tài)、有序、復(fù)雜的過程，在創(chuàng)面愈合過程中，依次出現(xiàn)出血、炎癥、肉芽組織形成、組織塑型，影響因素較多，破壞愈合過程的有序性，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合[3]。在傳統(tǒng)換藥治療軟組織創(chuàng)面，每天換藥，常給患者帶來較大痛苦，增大醫(yī)護(hù)人員工作量；此外，創(chuàng)面肉芽生長緩慢、頻繁暴露創(chuàng)面，增大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，尤其是感染，嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量。因此，本研究中觀察組患者采取負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，旨在進(jìn)一步提高軟組織創(chuàng)面愈合質(zhì)量。負(fù)壓封閉引流術(shù)作為治療軟組織創(chuàng)面的新興療法，廣泛應(yīng)用于軟組織創(chuàng)面的臨床治療，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)愈合具有重要作用。由于負(fù)壓封閉引流術(shù)使用負(fù)壓引流結(jié)合選擇半透性貼膜粘貼封閉整個創(chuàng)面、創(chuàng)周皮膚，可預(yù)防創(chuàng)面被病原體侵襲；此外，使用醫(yī)用海綿包裹引流管，避免引流管與創(chuàng)面組織直接接觸，防止敷料與創(chuàng)面組織粘連，可減輕換藥給患者帶來的痛苦[4]。Agel等[5]研究認(rèn)為，負(fù)壓封閉引流術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、充分清除異物，為肉芽組織形成、組織塑型而創(chuàng)造有利條件，最終促進(jìn)創(chuàng)面愈合。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，反復(fù)多次負(fù)壓封閉引流術(shù)治療軟組織創(chuàng)面，可使創(chuàng)面逐漸愈合，但1～3次的負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，患者往往符合手術(shù)植皮的治療指征[6-7]。

在本研究中，觀察組治療7 d后，創(chuàng)面見肉芽組織新鮮紅嫩，滲液較少；病理學(xué)觀察顯示創(chuàng)面中出現(xiàn)大量肉芽組織，細(xì)胞水腫消失，膠原纖維增生明顯，創(chuàng)面可以手術(shù)植皮，創(chuàng)面、病理學(xué)觀察結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組；與徐海棟等[8]的研究相一致。童偉林等[9]研究認(rèn)為，在負(fù)壓封閉引流術(shù)調(diào)控創(chuàng)面、促進(jìn)愈合的過程中，可減少創(chuàng)面病原體數(shù)量、加快創(chuàng)面、創(chuàng)周血液循環(huán)，清除病理產(chǎn)物，對于促進(jìn)局部微循環(huán)、肉芽組織形成、創(chuàng)面愈合均具有明顯的正向作用。此外，負(fù)壓吸引可開放毛細(xì)血管和動脈交通支，加快毛細(xì)血管的血流速度，促進(jìn)纖維連結(jié)蛋白的連接，降低創(chuàng)面的炎性因子浸潤程度。由本研究表1可知，觀察組首次植皮存活率、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率均大于對照組，創(chuàng)面修復(fù)時間、愈合時間均短于對照組，手術(shù)次數(shù)少于對照組，經(jīng)t檢驗或χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示負(fù)壓封閉引流術(shù)對于促進(jìn)軟組織創(chuàng)面愈合，改善預(yù)后均具有積極作用，與常繼輝[10]的研究結(jié)論相一致。

目前，國內(nèi)外臨床實驗研究證實，負(fù)壓封閉引流術(shù)治療軟組織創(chuàng)面的效果確切，可明顯促進(jìn)血管、神經(jīng)生成，繼而形成健康的肉芽組織。隨著負(fù)壓封閉引流術(shù)的治療，可刺激促進(jìn)血管生成，提高創(chuàng)面血流量，減輕組織水腫，加快創(chuàng)面的愈合[11-12]。在此基礎(chǔ)上，刺激促進(jìn)軟組織創(chuàng)面的神經(jīng)生成，有利于分泌NGF，加快成纖維細(xì)胞及表皮細(xì)胞增殖，有利于提高創(chuàng)面愈合效果。NGF作為生物活性最強(qiáng)的神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化。一些研究表明，NGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞移動至創(chuàng)面，具有免疫吞噬活性，清除創(chuàng)面滲液及壞死組織，有利于促進(jìn)血管、神經(jīng)生成[13-15]。本實驗研究結(jié)果表明，治療后7、14 d，觀察組患者的微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)均較治療前明顯增多，且與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且隨著負(fù)壓封閉引流術(shù)治療時間推移，可使微血管數(shù)量、NGF陽性細(xì)胞數(shù)逐漸增多，進(jìn)一步提高軟組織創(chuàng)面的愈合效果。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流術(shù)可促進(jìn)軟組織創(chuàng)面血管、神經(jīng)生成，對于促進(jìn)軟組織創(chuàng)面愈合，改善預(yù)后均具有積極作用。

[1]錢曉玲,周學(xué)芹,尹曉莉，等.封閉負(fù)壓引流干預(yù)慢性創(chuàng)面神經(jīng)生長因子和微血管的變化[J].中國組織工程研究,2014,12(11):1647-1652.

[2]Sala F,Elbatrawy Y,Thabet AM，et al.Taylor spatial frame fixation in patients with multiple traumatic injuries:study of 57 long-bone fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(8):442-450.

[3]呂濤,周潘宇,許碩貴，等.外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療下肢開放性粉碎性骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(2):150-151,154.

[4]齊新文,王兆杰,陳軍平，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積皮膚缺損感染壞死中的應(yīng)用及療效[J].生物骨科材料與臨床研究,2011,8(2):25-28,32.

[5]Agel J,Rockwood T,Barber R,et al.Potential predictive ability of the orthopaedic trauma association open fracture classification[J].J Orthop Trauma,2014,28(5):300-306.

[6]陳江,池達(dá)智,羅晶,等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在急診治療四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(26):2755-2757.

[7]Hou Z,Irgit K,Strohecker KA,et al.Delayed flap reconstruction with vacuum-assisted closure management of the open ⅢB tibial fracture[J].J Trauma,2011,71(6):1705.

[8]徐海棟,陳勇,陸萌,等.基于生物材料創(chuàng)面敷料封閉負(fù)壓引流在四肢毀損傷治療中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究,2012,16(21):3877-3880.

[9]童偉林,唐芙蓉,項舟,等.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療四肢骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(29):62-64,67.

[10]常繼輝.四肢創(chuàng)傷合并大面積皮膚軟組織缺損采用負(fù)壓封閉引流術(shù)治療的臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,12(18):28-29,32.

[11]葉松林,陳立,覃曉峰,等.封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合游離植皮、皮瓣移植術(shù)治療四肢難治性感染創(chuàng)面的效果及對疼痛的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2016,13(2):109-112.

[12]Lack WD,Karunakar MA,Angerame MR,et al.Type Ⅲ open tibia fractures:immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection[J].J Orthop Trauma,2015,29(1):1-6.

[13]張克平,劉乾明,蔣竺良,等.VSD封閉負(fù)壓吸引術(shù)治療手足創(chuàng)傷性軟組織缺損的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(27):48-49.

[14]劉浩,孫磊,齊巖,等.封閉負(fù)壓引流修復(fù)嚴(yán)重軟組織損傷：多種因素聯(lián)合應(yīng)用的評價[J].中國組織工程研究,2014,18(47):7666-7671.

[15]Ortega GR,Ortega AA.Posttraumatic orthopaedic wound infections:a current review of the literature[J].Carr Orthop Pract,2014,25(3):217-220.

新疆維吾爾自治區(qū)科學(xué)基金(2013211C062)。

張波(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事燒傷整容研究。

·經(jīng)驗交流· d-i:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.020

R658

B

1671-8348(2017)34-4818-03

2017-08-09

2017-09-19)