胸痛救治快速反應體系對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治預后的影響*

陸政德,甘劍挺,袁 軍,徐廣馬,劉 伶,施 瑩,朱瑞凱,盧一郡,呂立文,林英忠

(廣西壯族自治區人民醫院/廣西壯族自治區胸痛中心：1.心血管內科;2.急診科,南寧 530021)

胸痛救治快速反應體系對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治預后的影響*

陸政德1,甘劍挺1,袁 軍1,徐廣馬1,劉 伶1,施 瑩1,朱瑞凱2,盧一郡2,呂立文2,林英忠1

(廣西壯族自治區人民醫院/廣西壯族自治區胸痛中心：1.心血管內科;2.急診科,南寧 530021)

目的探討胸痛救治快速反應體系對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者救治近期和遠期預后的影響。方法參照中國胸痛中心的要求建立胸痛中心并建立胸痛救治快速反應體系和救治流程。選取廣西壯族自治區人民醫院2014年6月至2015年11月收治的STEMI患者為觀察組，選取未建立胸痛救治快速反應體系之前2012年1-12月收治的STEMI患者為對照組，共入選患者624例，觀察組374例，對照組250例。采用回顧性非同期隊列研究方法，觀察組入院后采取胸痛救治快速反應體系進行救治，對照組在胸痛中心成立前入院進行常規救治。觀察兩組患者的一般情況、入院后首份心電圖完成時間、入門球囊擴張時間(D2B)、住院時間、平均住院費用、住院期間不良心臟事件(院內病死、心力衰竭)發生率；所有出院患者隨訪1年，分別比較左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)、室壁瘤形成、B型鈉尿肽前體(pro-BNP)、血肌酐(Scr)、C反應蛋白(CRP)及不良心臟事件(心力衰竭、死亡、再次入院)發生率等。結果與對照組相比，觀察組入院后首份心電圖平均完成時間縮短(P=0.001)，入門球囊擴張時間、住院時間、平均住院費用少于對照組(P<0.05)，住院期間不良心臟事件(院內病死、心力衰竭)觀察組低于對照組(P<0.05)。隨訪6個月后，觀察組LVEF顯著高于對照組(P<0.05)，而觀察組LVEDD、pro-BNP、CRP、不良心臟事件發生率均低于對照組(P<0.05)，室壁瘤形成率和Scr水平在觀察組與對照組之間差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪1年后,觀察組LVEF仍高于對照組(P<0.05)，觀察組LVEDD、pro-BNP、CREA、CRP、室壁瘤形成率、不良心臟事件發生率均低于對照組(P<0.05)。結論胸痛救治快速反應體系建立不僅有效縮短了STEMI患者的救治時間，提高了治療效率，縮短住院時間，減少住院費用，還能改善生活質量和疾病預后。

胸痛救治快速反應體系；胸痛中心；心肌梗死；預后

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急診科和心內科常見急癥之一[1]，越早再灌注治療，挽救生命越多。隨著醫學科學的發展，再灌注治療已從早期的溶栓治療發展到經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，該方法已經成為急性心肌梗死救治的主流方法[2]，其具有明顯的時間依賴性[3]，梗死相關血管開通越早，瀕死的心肌挽救得越多，治療效果越好[4-5]。2012年我國STEMI患者直接接受PCI的比例為29．8%[6]，現狀不容樂觀，與國外的直接接受PCI比例存在較大差距。1981年美國St.Agnes醫院建立全世界第1家胸痛中心，胸痛中心是基于“快速診斷、及時治療、減少死亡、避免浪費”為主要目的而建立起來的多學科運作模式和胸痛救治快速反應體系，2011年是我國國內第1家胸痛中心在廣州正式成立，隨后胸痛中心在國內開始進入蓬勃發展階段。現在國內登記在冊的胸痛中心約500余家，但國內尚無機構針對胸痛救治患者的預后進行較長時間的隨訪分析，本文就本胸痛中心收治的STEMI直接接受PCI患者的預后相關指標進行分析，探討建立胸痛中心對治療近期和遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性非同期隊列研究方法，選取本院2014年11月至2016年1月收治的STEMI患者為觀察組，未建立胸痛救治快速反應體系之前2012年1-12月收治的STEMI患者為對照組。共入選患者624例，觀察組374例，對照組250例。所有患者均行急診冠狀動脈造影。造影前所有患者根據情況1予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg進行抗血小板治療；如無禁忌證，術后所有患者均按急性心肌梗死治療指南給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑、螺內酯等抑制心室重構，同時1年內均規律服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，他汀類藥物穩定斑塊等。納入標準：根據STEMI診斷和治療指南，有以下至少1項缺血證據：(1)心肌缺血臨床癥狀和心電圖出現新近的ST段抬高或左束支傳導阻滯；(2)血清心肌標志物水平增高或增高后下降。 排除標準：(1)再灌注治療時間窗內拒絕血運重建；(2)冠狀動脈造影排除急性心肌梗死；(3)罹患腫瘤性疾病；(4)患有自身免疫性疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法 基于胸痛中心STEMI診療流程，建立胸痛診療快速反應體系對照組胸痛患者入院后進入急診科，按正常就診流程進行救治；觀察組進入胸痛中心走胸痛中心救治流程，該流程參考中國胸痛中心認證標準制訂。

1.2.2設備儀器和治療流程 (1)胸痛中心成立前，患者就診后掛號繳費，拿繳費單到護士站，護士測量生命體征，隨后完成十二導聯心電圖，再經急診科醫師接診，根據首份心電圖及相關標志物的檢查，確定為STEMI患者后即刻請心內科醫師會診。診斷確定后進入心內科病房，由心內科醫師與家屬溝通簽署PCI手術知情同意書，進入導管室完成PCI。(2)胸痛中心成立后，胸痛患者先救治后繳費，所有檢查化驗均15 min內在床邊完成，依托扁鵲飛救系統和胸痛微信群實時傳輸，急診醫師、120醫師、網絡醫院醫師和本院醫師可以實時傳輸心電圖和在線交流，制訂了“一鍵啟動”制度，即急診科醫師或120急救人員→一鍵呼叫→啟動導管室。

1.2.3介入策略 介入治療經橈動脈或股動脈途徑。采取僅處理罪犯血管的策略。Killip分級大于或等于Ⅲ級患者用主動脈內球囊反搏治療(IABP)。如造影示血栓負荷較重，均用血栓抽吸導管進行抽吸。球囊擴張+支架植入術后，如出現無復流，可冠狀動脈內給予硝普鈉100 μg，1 min后仍未恢復心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)3級血流，則給予冠狀動脈內使用替羅非班10 mL后再次冠狀動脈內使用硝普鈉100 μg，直至恢復至TIMI 2級以上。

1.3觀察指標 觀察兩組STEMI患者的一般情況、入院后首份心電圖完成時間、入門球囊擴張時間(D2B)、住院時間、平均住院費用、住院期間不良心臟事件(死亡、心力衰竭)發生率。所有出院患者隨訪1年，出院后第6個月和第1年進行臨床追蹤，記錄左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDD)、室壁瘤形成、鈉尿肽前體(pro-BNP)、血肌酐(Scr)及不良心臟事件(心力衰竭、死亡、再次入院)發生率等。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料對比 兩組患者年齡、性別、基礎病(高血壓、糖尿病、腎功能不全)等差異無統計學意義(P>0.05)，入院后血生化[低密度脂蛋白水平(LDL)、血肌酐水平(Scr)]差異無統計學意義(P>0.05)，心臟彩超顯示LVEDD，LVEF、責任病變血管分布、冠狀動脈Gensini積分，差異無統計學意義(P>0.05)，CRP水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者基線臨床資料

2.2兩組患者收治后首份心電圖完成時間對比 觀察組完成首份心電圖時間為(8.2±2.8)min，明顯高于對照組(30.2±10.8)min，差異有統計學意義(P=0.001)。

2.3D2B對比 觀察組D2B為(85.0±14.2) min，明顯短于對照組的(115.0±60.3min)，差異有統計學意義(P<0.01)。 D2B<90 min的比例觀察組為90.3%，對照組為18.6%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 兩組AMI患者冠狀動脈Gensini積分比較[n(%)]

2.4平均住院時間比較 觀察組住院時間為(10.5±3.82)d，對照組住院時間(13.3±5.45)d，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.5平均住院費比較 觀察組平均住院費用(38 540.0±7 521.5)元，對照組平均住院費用(47 521.0±12 356.1)元，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.6住院期間不良心臟事件(院內病死、心力衰竭)發生率比較 觀察組住院期間死亡12例，發生心力衰竭78例；對照組死亡18例，發生心力衰竭83例。觀察組病死率[3.2%(12/374)]明顯低于對照組[7.2%(18/250)]，差異有統計學意義(P<0.05)；心力衰竭發生率觀察組[20.8%(78/374)]明顯低于對照組[33.3%(83/250)]，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.7出院6個月后隨訪分析 隨訪6個月，觀察組LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDD、pro-BNP、CRP等指標低于對照組(P<0.05)，Scr水平觀察組和對照組之間差異無統計學意義(P>0.05)。除室壁瘤形成率外(P>0.05)，觀察組再次心力衰竭、死亡，因心臟事件再次入院發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者半年隨訪資料對比

2.8出院1年隨訪分析 觀察組LVEF高于對照組(P<0.05)，LVEDD、pro-BNP、Scr、CRP等指標低于對照組(P<0.05)；觀察組室壁瘤、心力衰竭、死亡，因心臟事件再次入院發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

胸痛是急診科常見癥狀之一，胸痛疾病中比較兇險的疾病包括STEMI,主動脈夾層及急性肺栓塞，其中最常見又是最致命的胸痛急癥當屬STEMI。STEMI具有起病急、病情進展快、可救治時間短、病死率高的特點。動脈血栓形成導致血流中斷到血管供應的心肌組織壞死,一般從20～30 min就開始,2 h后約50%的心肌發生壞死,4 h后70%的心肌發生壞死,6 h已有90%的心肌發生壞死[7]。在最短的時間內盡快開通導致梗死的“罪犯”血管,治療越早,挽救的心肌越多,挽救的生命就越多。我國急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者病死率較高、長期預后較差，主要原因和發病到就診時間延誤和就診后在醫療機構內延誤時間過長有關。

本研究中,除CRP外，兩組患者臨床資料對比大多差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組第1份心電圖平均完成時間短于對照組，差異有統計學意義(P=0.001)。這一結果與Sadrnia等[8]、董海等[9]和Zhang等[10]的研究結果一致。D2B觀察組短于對照組(P<0.001)，與董海等[9]研究結果基本一致，這得益于胸痛中心的多學科規范化診療模式，全員培訓全員參與，從而減少醫務人員傳統程序上的溝通時間。本研究還發現，平均住院時間、平均住院費觀察組均少于對照組(P<0.01)，董海等[9]，Elad等[11]、McCullough等[12]、侯旭敏等[13]的研究也得出了費用和時間均降低的結果。

本研究還發現在6個月和1年隨訪時，觀察組LVEF明顯高于對照組(P<0.05),提示早期開通冠狀動脈，可使得心臟射血能力得到保留；LVEDD是評估左室重構的指標之一，左室擴大越明顯，心力衰竭癥狀越重；pro-BNP是反應心力衰竭的敏感指標[14-15]，主要應用于心力衰竭的診斷、鑒別及心力衰竭患者的預后評估，慢性心力衰竭(CHF)患者病情嚴重程度與外周血pro-BNP水平密切相關，患者病情越嚴重，pro-BNP水平越高[16]，CRP不僅是反應炎癥的敏感指標，也是反應心力衰竭預后的獨立預測因子[17-19]，其水平越高，往往預后越差，本研究對照組的LVEDD、pro-BNP、CRP顯著高于觀察組(P<0.05)，且三者之間密切相關，共同揭示了延遲開通血管可導致心肌重構加快，心力衰竭加重，預后不良的后果。隨訪1年時的室壁瘤發生率觀察組低于對照組(P<0.05)，提示早期血運重建不僅使得LVEF得到保留，心肌重構速度減緩，還能減少室壁瘤的發生。本研究隨訪不良心臟事件包括再次發生心力衰竭、出現病死和再次入院，無論是首次住院期間，還是6個月隨訪，或者是1年隨訪，觀察組的心力衰竭發生率、病死率及再次入院發生率均顯著低于對照組，這一結果的產生與更早地開通了罪犯血管，挽救了更多的瀕危心肌有關，近期和遠期預后均得到改善。

綜上，胸痛救治快速反應體系建立之后不僅有效縮短了STEMI患者的救治時間，提高了治療效率，縮短了住院時間，減少了住院費用，還能改善LVEF，減少室壁瘤形成，降低再次入院率，減少病死和心力衰竭發作次數，改善生活質量和疾病預后，故值得在臨床中進一步推廣。

[1]Dasari TW,Roe MT,Chen AY,et al.Impact of time of presentation on process performance and outcomes in ST-segment-elevation myocardial infarction:a report from the American Heart Association:Mission lifeline program[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014,7(5):675-681.

[2]Wang SL,Zhao B,Liu PL,et al.Time layout for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevated myocardial infarction[J].Med J Chin PLA,2015,40(3):231-235.

[3]Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP,et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med,2009,360(10):961-972.

[4]韓雅玲,王海昌,陳韻岱,等.急性ST段抬高心肌梗死患者院內死亡發生率的相關因素分析:冠心病介入治療數據庫資料[J].解放軍醫學雜志,2015,40(4):262-265.

[5]張宇晨,趙林,陳方.ST段抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療預后的影響因素分析[J].中國實用內科雜志,2012,32(11):859-861.

[6]沈衛峰.《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》解讀[J].國際心血管病雜志,2010,37(6):321-323.

[7]胡大一 ，史旭波，胸痛中心的概念和意義[J].中國醫刊,2003,38(12):2-3.

[8]Sadrnia S,Pourmoghaddas M,Hadizadeh M,et al.Factors af fecting outcome of pr imar y percutaneous coronar y inter vention for acute myocardial infarction[J].ARYA Atheroscler,2013,9(4):241-246.

[9]董海，荊全民，徐凱，等.胸痛中心的成立對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響[J].解放軍醫學雜志,2016,41(6):452-455.

[10]Zhang J,Hu DY,Sun JY,et al.The causes of patients with acute chest pain research center on the diagnosis and treatment time of patients with chest pain and chest pain[J].J Clinical Cardiovasc Dis,2010,26(8):618-619.

[11]Elad A,Haim R,Nir S,et al.Clinical outcomes and cost effectiveness of accelerated diagnostic protocol in a chest pain center compared with routine care of patients with chest pain[J].PLoS One,2015,10(1):e0117287.

[12]McCullough PA,Ayad O,O′Neill WW,et al.Costs and outcomes of patients admitted with chest pain and essentially normal electrocardiograms[J].Clin Cardiol,1998,21(1):22-26.

[13]侯旭敏，范小紅，張曉麗，等.胸痛中心管理模式在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的作用[J].上海交通大學學報(醫學版),2013,33(10):1376-1383.

[14]黃裕立，吳焱賢．N末端腦鈉肽原在心血管疾病診治及預后中的應用進展[J]．國際內科學雜志，2009，36(2)：74-77．

[15]Robaei D，Koe L，Bais R，et al．Effect of NT-pro BNP testing on diagnostic certainty in patients admitted to the emergency department with possible heart failure[J]．Ann Clin Biochem，2011，48(3)：212-217．

[16]王敏,徐新利,朱江,等.氨基末端腦鈉肽前體和左室射血分數對慢性心力衰竭預后相關性研究[J].檢驗與臨床醫學，2014，11(17)：2442-2443.

[17]李志丹，唐文娜，張明璽，等.高敏C反應蛋白在慢性心力衰竭患者預后中的臨床意義[J].醫學信息,2015,28(22)：42-43.

[18]朱貴忠，孫莉，齊志華.NT-pro-BNP、CA-125和hs-CRP聯合檢測對慢性心力衰竭診斷的價值[J].重慶醫學，2014(24):3195-3198.

[19]李敬.尿微量白蛋白、超敏C反應蛋白與冠心病心衰患者心功能的相關性[J].中國老年學,2012,32(13):2885-2886.

RolesofthechestpainrapidresponsesystemintreatmentofpatientswithacuteST-elevatedmyocardialinfarction*

LuZhengde1,GanJianting1，YuanJun1,XuGuangma1,LiuLing1,ShiYing1,ZhuRuikai2,LuYijun2,LvLiwen2，LinYingzhong1

(1.DepartmentofCardiology;2.DepartmentofEmergency,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAtonomousRegion/ChestPainCenterofGuangxiZhuangAtonomousRegion,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the effects of rapid response system of chest pain on the short-term and long-term prognosis of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsReferring to the international association of chest pain centers,the chest pain center was established in this hospital,and the corresponding management system and treatment process were worked out.A total of 374 acute STEMI patients who were recruited as the observation group were admitted to this hospital after the establishment of the chest pain center (December 2014 to June 2016),and 250 STEMI patients admitted before the establishment of the chest pain center (January 2012 to December 2012) were recruited as control group.Patients in observation group were treated in the chest pain center,and those in control group

conventional treatment.The general situation,basic diseases,the finishing time of the first electrocardiogram(ECG),the time of door-to balloon expansion(D2B),the time of hospital stay,the average hospitalization expenses,in-hospital cardiac events and in-6-month cardiac events were compared between the two groups.All patients were followed up for 1 years,left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic diameter (LVEDD),left ventricular aneurysm,B type natriuretic peptide (pro-BNP),serum creatinine (Scr),C-reactive protein(CRP)levels and adverse cardiac events (heart failure,death,readmission rate etc.)were compared between two groups.ResultsCompared with the control group,the average completion time of the first electrocardiogram in the observation group was shortened (P=0.001),the time of entry balloon dilatation,the time of hospital stay,the average hospitalization expenses were less than that of the control group (P<0.05),the adverse cardiac events (hospital death and heart failure) were lower in the observation group than in the control group (P<0.05).After 6 months of follow-up,LVEF was significantly higher in the observation group than in the control group (P<0.05).the levels of LVEDD,pro-BNP,CRP and adverse cardiac events in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05),there was no significant difference in the formation rate of ventricular aneurysm and Scr between the observation group and the control group (P>0.05).After 1 year of follow-up,LVEF was still higher in the observation group than in the control group (P<0.05).The incidence of LVEDD,pro-BNP,CREA,CRP,left ventricular aneurysm formation rate,the incidence of adverse cardiac events were lower in the observation group than in the control group (P<0.05).ConclusionThe establishment of rapid response system of chest pain treatment not only effectively shorten the treatment time of STEMI patients,improve the treatment efficiency,shorten the hospital stay,reduce the cost of hospitalization,but also improve the quality of life and disease prognosis.

chest pain rapid response system;chest pain center;myocardial infarction;prognosis

廣西壯族自治區重大科技攻關科題(桂科攻14124003-9);廣西壯族自治區衛生廳自籌課題(Z2014213)。

陸政德(1987-)，住院醫師，碩士，主要從事冠心病診治的研究。△

E-mail:yingzhonglin@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.011

R541.4

A

1671-8348(2017)34-4790-04

2017-08-11

2017-09-30)