營養治療對艾滋病患者的營養狀況影響的研究*

張勇湛，閆忠芳，馬 萍，賀登花，周建峰

(天津市第二人民醫院：1.營養科；2.感染二科 300192)

營養治療對艾滋病患者的營養狀況影響的研究*

張勇湛1，閆忠芳1，馬 萍2，賀登花1，周建峰2

(天津市第二人民醫院：1.營養科；2.感染二科 300192)

目的觀察營養治療對艾滋病(ALDS)患者營養狀況的影響。方法將104例營養風險篩查總評分(NRS-2002)≥3分的AIDS患者分為兩組，自愿接受營養治療者54例為觀察組，不接受營養治療者50例為對照組，分別觀察兩組患者在營養治療前(I0)、治療后1個月(I1)及治療后3個月(I2)時各指標變化。結果與對照組相比，觀察組在I1及I2時的體質量、BMI及血清清蛋白(ALB)等指標變化差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組高于對照組；對照組中除血紅蛋白(Hb)和ALB外，其余指標在I0、I1及I2時多重比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而觀察組中各指標在I0、I1及I2時多重比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且I1較I0各指標升高，I2較I1各指標升高。結論長期良好的綜合營養治療可以改善AIDS患者營養狀況，有助于為患者提供良好的抗病毒治療基礎。

獲得性免疫缺陷綜合征;腸道營養;胃腸外營養;抗病毒治療

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，是由人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的慢性傳染病[1]。隨著疾病的發展，患者常出現食欲不振、慢性腹瀉及營養吸收不良等癥狀，同時肌肉、器官或組織逐漸消耗、繼發感染和應激等增加則會使患者對能量和養分的需求量增加，進而出現明顯消瘦，可導致AIDS常見的并發癥之一，即蛋白質-能量營養不良(PCM)[2]，而給予合理的營養支持則可改善這種情況[3]。本研究即是觀察營養治療對AIDS患者、BMI、血清清蛋白(ALB)、CD4+T細胞(CD4+)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)等指標的影響，并為今后AIDS患者的營養支持治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2012年12月至2015年12月首次住院的AIDS患者共計104例，所有病例均符合2011年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組給出的《艾滋病診療指南》[4]，將其中自愿接受營養治療的54例患者設為觀察組，拒絕接受營養治療的50例患者設為對照組。納入標準：(1)存在營養風險：營養風險篩查(NRS-2002)評分大于或等于3分[5]；(2) 入院前尚未啟動抗病毒治療；(3)能自主進食。排除標準：(1)有嚴重的認知障礙或言語表達缺陷；(2)發生各種致命性機會感染；(3)發生各種惡性腫瘤。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者或其合法代表簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1營養治療 臨床上對所有符合納入標準的104例患者均給予對癥治療并適時啟動抗病毒治療。對照組患者由營養科專業人員給予膳食指導；觀察組則由營養科專業人員給予膳食指導外，結合營養教育、膳食治療、腸內營養治療(EN)、腸外營養治療(PN)等進行綜合營養治療。根據患者的病程及檢測指標變化制訂觀察組患者每日總能量，結合個體情況，一般AIDS患者攝入熱量略高于健康人，能量給予標準為每天30～40 kcal/kg，三大營養素供能比分別為蛋白質20%、碳水化合物60%、脂肪20%，氮熱比為1∶100～1∶150，微量元素與維生素攝入量達到健康人推薦攝入量(RDI)的水平。對于胃腸功能輕度受損的患者，飲食種類為軟食、半流質、勻漿膳食或腸內營養制劑；對于胃腸功能受損嚴重的患者，給予低相對分子質量(<100)的氨基酸或短肽組成的腸內營養制劑；對于有嚴重腹瀉(>800 mL/d)或對口服膳食及腸內營養液均不耐受者則短期結合PN；對于合并腎臟或肝臟疾病的患者蛋白質供給量做相應調整。

表1 治療前、治療后1個月和治療后3個月時觀察組和對照組人群各項觀察指標的比較

1.2.2觀察指標 在患者營養治療前(I0)、治療后1個月(I1)及治療后3個月(I2)時測量患者身高和體質量，并計算患者BMI值；抽取外周血送檢，檢測血紅蛋白(Hb)、ALB、TC、TG及CD4+T淋巴細胞計數。

2 結 果

2.1I0時觀察組和對照組人群各項觀察指標的比較 觀察組共54例，其中男50例(92.6%)，女4例(7.4%);對照組共50例，其中男43例(86.00%)，女7例(14.00%)，兩組間性別分布差異無統計學意義(χ2=1.19，P=0.27)；對照組與觀察組的平均年齡分別為(34.84±9.75)歲和(35.06±10.08)歲，平均身高分別為(171.00±4.67)cm和(170.52±5.59)cm，兩組人群在年齡(t=-0.11，P=0.91)和身高(t=0.48，P=0.91)的差異無統計學意義。觀察組與對照組I0時在體質量、BMI、ALB、CD4+、TC和TG的分布差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組Hb的分布差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2治療后觀察組和對照組各項觀察指標的比較 如表1所示，觀察組與對照組在I1時體質量、CD4+、TC及TG的差異無統計學意義(P>0.05)，而在BMI、Hb及ALB的差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組的BMI、Hb及ALB值高于對照組；觀察組與對照組I2時在CD4+、TC及TG的差異仍無統計學意義(P>0.05)，而在體質量、BMI、Hb及ALB的差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組的體質量、BMI、Hb及ALB值高于對照組。

2.3I0、I1及I2時各指標重復測量的方差分析 Mauchly的球形檢驗結果顯示，體質量、BMI、Hb、ALB、CD4+、TC及TG均不服從球形假設(P<0.05)，選用Greenhouse-Geisser校正值，對I0、I1及I2的各項指標進行重復測量的方差分析，結果見表2。除ALB外，組內因素對體質量、BMI、Hb、CD4+、TC及TG均有影響(P<0.05)，即除ALB之外，3個治療時間點上體質量、BMI、Hb、CD4+、TC及TG的差異有統計學意義；除BMI和Hb外，組間因素對體質量、ALB、CD4+、TC及TG作用無統計學意義，即觀察組和對照組在BMI和Hb間的差異有統計學意義(P<0.05)；交互作用對體質量、BMI、TC及TG的變化有影響(P<0.05)，而對Hb、ALB及CD4+的變化影響差異無統計學意義(P>0.05)，即體質量、BMI、TC及TG在治療時間點上的差異受分組的影響，而Hb、ALB及CD4+在治療時間點上的差異則不受分組的影響。

表2 I0、I1及I2時各指標重復測量的多變量方差分析

2.4I0、I1及I2時各指標的LSD多重比較 對觀察組和對照組人群I0、I1及I2時各指標分別進行LSD多重比較，結果見表3。對照組中，I1的Hb和ALB較I0時的變化差異無統計學意義(P>0.05)；對照組I2時的ALB值較治療前的變化差異無統計學意義(P>0.05)，但I2時的Hb值較I1時的變化差異有統計學意義(P<0.05)；對照組中其余的指標在I0、I1及I2間LSD多重比較差異均有統計學意義(P<0.05)。在觀察組中各個指標在I0、I1及I2間進行LSD多重比較，結果顯示變化差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 觀察組和對照組在I0、I1及I2時各指標的LSD多重比較

3 討 論

AIDS是由HIV引起的一種嚴重威脅人類生命的傳染病。人體感染HIV后對營養素需求增加，同時患者常因厭食、慢性腹瀉等原因影響營養素的吸收而明顯消瘦，使機體免疫力低下[6]。對HIV患者實施營養治療的目的是提供足夠營養，改善患者營養狀況，維持患者理想體質量，減少或延緩并發癥的發生[7]。

本研究根據患者營養不良的程度、病情進展的臨床階段，分步驟地對AIDS患者予以營養治療。在無癥狀階段，以進行營養教育為主，如糾正不良飲食習慣及平衡膳食的選用等。疾病發展到機會性感染階段的患者，根據個體差異分別給予口服營養治療膳食、EN或PN治療。AIDS患者血漿中病毒載量與基礎代謝率呈正相關[8]，其他因素如機會性感染、使用高效抗反轉錄病毒療法、各種疾病等均會增加基礎代謝率[9]。本研究中患者攝入熱量略高于健康人，對于有非脂肪組織被消耗的患者，蛋白質攝入量達到1.5～1.8 g·kg-1·d-1。

AIDS患者常有厭食、惡心、嘔吐、味覺改變的癥狀出現，導致食欲不振。本營養治療中鼓勵患者在疾病營養治療原則允許范圍內，食用自己喜愛的食物并少量多餐。研究中發現大多數患者早餐食欲較佳，早餐能量供給為全天總能量的1/3，其余的2/3根據患者接受情況，分為2～5次進食。這種進餐方式與每餐1/3相比患者全日攝入食物數量增加，且患者易于接受。此外，AIDS并發口腔念珠菌病、細菌性齒齦感染、口腔及食管部位皰疹病毒感染等口腔疾患，導致吞咽困難[10]。本研究中對營養素攝入不足的患者，給予口服EN制劑補充。因為經口攝入是營養支持最科學最經濟的途徑，所以在營養治療中盡可能采用經口攝入途徑。

腹瀉是AIDS患者常見癥狀。在美國大約有60%的HIV感染者在病程中至少有1周以上的水樣腹瀉史，在發展中國家腹瀉的發生率接近100%[11]。多數情況下腹瀉患者伴有吸收不良、體質量減輕，稱為“腹瀉-消耗綜合征”，誘發因子主要為腸道機會性感染[12]，HIV本身也可引起小腸絨毛萎縮變短而導致吸收不良[13]。本研究中一方面臨床上積極糾正水和電解質紊亂，依靠藥物積極治療腹瀉，另一方面加強營養治療措施：(1)限制膳食脂肪攝入量低于20 g/d，以減少由于膽酸重吸收發生障礙或過量脂肪酸對結腸的刺激所引起的分泌型腹瀉；(2)短期加用谷氨酰胺以維持小腸黏膜的完整性；(3)選用低脂肪短肽的EN制劑減少食物對胃腸道刺激；(4)對于口服飲食不耐受者短期選用PN治療。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組在I1及I2時的BMI及ALB等指標變化差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組高于對照組；對照組中除Hb和ALB外，其余指標在I0、I1及I2時多重比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而觀察組中各指標在I0、I1及I2時多重比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且I1較I0各指標升高，I2較I1各指標有所升高。本研究結果顯示，營養治療能夠有效改善AIDS患者的體質量、ALB、TC及CD4+T細胞等指標水平，且長期的營養支持能夠為AIDS患者提供良好的抗病毒治療基礎。

臨床已經認識到了營養在AIDS治療中的重要作用，但營養與AIDS防治的知識缺口還較大。對已確診的AIDS患者定期使用NRS 2002工具進行營養篩查，早期發現患者存在的營養不足及營養風險，制訂和實施相應營養治療方案[14]，是否可預防AIDS患者慢性腹瀉的發生?補充谷氨酰胺可維持小腸黏膜的完整性、補充精氨酸可維持正氮平衡[15]，但缺乏足夠證據；通過臨床研究也找到一些特殊營養素對AIDS患者所起作用的依據，今后仍需針對這些領域展開進一步研究。

[1]盧洪洲．艾滋病及其相關疾病臨床路徑[M]．2版．上海：上?？茖W技術出版社，2015．

[2]王昆華，郭世奎，龔昆梅，等．艾滋病患者腸內營養的研究進展[C]//2011全國腸內腸外營養學術會議論文集，鄭州，2011．

[3]Ku S,Choi H,Kim K,et al.Incidence of and risk factors for active tuberculosis in human immunodeficiency virus-infected patients in South Korea[J].Int J Tuberc Lung Dis,2013,17(6):777-781.

[4]中華醫學會感染病學分會艾滋病學組．艾滋病診療指南[C]//中華醫學會第五次全國艾滋病、病毒性丙型肝炎暨全國熱帶病學術會議論文集，武漢，2011．[5]Kondrup JE,Rasmussen HH,Hamberg OL,et al.Nutritional risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutrit,2003,22(3):321-336.

[6]古麗賽娜木·艾合買提．HIV感染者和艾滋病患者查木古爾營養治療研究[D]．烏魯木齊：新疆醫科大學，2015．

[7]Seike J,Tangoku A,Yuasa Y,et al.The effect of nutritional support on the immune function in the acute postoperative period after esophageal cancer surgery:total parenteral nutrition versus enteral nutrition[J].J Med Invest,2011,58(1/2):75-80.

[8]李延卿,任偉宏,桑鋒,等.HIV/AIDS患者免疫激活相關分子的表達及其對疾病進程的影響[J].免疫學雜志,2016(8):692-696.

[9]孫洪清，巫善明，陳良，等．上海地區艾滋病患者機會性感染的臨床特征和影響預后的因素[J]．中華傳染病雜志，2007，25(7)：439-441．

[10]Lv B,Cheng X,Gao J,et al.Human immunodeficiency virus (HIV) is highly associated with giant idiopathic esophageal ulcers in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients[J].Am J Transl Res,2016,8(10):4464-4471.

[11]Khadijeh K,Mehdi M,Setareh D,et al.Detection of emergence cyclospora cayetanensis in a HIV(+)/AIDS patient with diarrhea from Tehran:a case report[J].Iran J Public Health,2015,44(6):865-868.

[12]Trout H,Mentre F,Panhard X,et al.Enhanced saquinavir exposure in human immunodeficiency virus type 1-infected patients with diarrhea and/or wasting syndrome[J].Antimi Age Chem,2004,48(2):538-545.

[13]毛愛妹，李繼平．艾滋病患者的營養治療[J]．中國艾滋病性病，2003，9(4)：250-251,220．

[14]張勇湛，馬萍，周建峰，等．營養風險篩查2002在100例艾滋病患者營養篩查中的應用價值[J]．重慶醫學，2013，42(20)：2313-2314,2317．

[15]袁雙鳳．谷氨酰胺強化腸內營養對艾滋病患兒營養及免疫的影響[D]．鄭州：鄭州大學，2014．

TheeffectsofnutritionaltreatmentinpatientswithAIDS*

ZhangYongzhan1,YanZhongfang1,MaPing2,HeDenghua1,ZhouJianfeng2

(1.DepartmentofNutrition;2.SecondDepartmentofInfectiousDisease,SecondPeople′sHospitalofTianjinCity,Tianjin300192,China)

ObjectiveTo investigate the effects of nutritional treatment in patients with AIDS.MethodsA total of 104 HIV/AIDS patients with a total score of nutritional risk screening≥3 were divided into two groups:observation group (n=50) who were treated with nutritional therapy,control group(n=54) who refused nutritional treatment.The changes of parameters in two groups were observed before(I0) and 1 month after (I1)treatment and 3 months after treatment (I2).ResultsCompare with the control group,the weight,BMI and ALB in observation group were higher at the time of I1and I2(P<0.05);Except for Hb and ALB,the other indexes had significant difference between the time of I0,I1,I2in control group.While all the indexes had significant difference between the time of I0,I1,I2in observation group.ConclusionLong-term comprehensive nutritional therapy can improve the nutritional status of AIDS patients,which provides patients with a good basis for anti-viral treatment.

acquired immunodeficiency syndrome;enteral nutrition;parenteral nutrition;antiviral therapy

中國醫師協會臨床營養發展基金資助項目(CN2012030)。

張勇湛(1970-)，副主任營養醫師，本科，主要從事傳染病臨床營養研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.010

R459.3

A

1671-8348(2017)34-4787-03

2017-08-03

2017-09-12)