完全性葡萄胎與胎兒共存診療分析

陳 誼，李 力

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科,重慶 400042)

·經驗交流·

完全性葡萄胎與胎兒共存診療分析

陳 誼，李 力△

(陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科,重慶 400042)

目的總結完全性葡萄胎與胎兒共存的臨床特點、診斷檢查表現及妊娠結局。方法分析1例完全性葡萄胎與胎兒共存患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果B超檢查示單活胎，宮腔下段與宮頸內口蜂窩狀回聲；血人絨毛膜促性腺激素(HCG)705 890 IU/L，肝功能異常。經甲氨蝶呤化療及保肝、對癥、支持治療后手術終止妊娠。術后病理表示完全性葡萄胎，單胎。結論臨床應運用有效手段早期鑒別診斷完全性葡萄胎與胎兒共存及部分性葡萄胎與胎兒共存，對癥、支持治療、密切復查，以盡早確診及治療。

完全性葡萄胎與胎兒共存；部分性葡萄胎與胎兒共存；產前診斷

完全性葡萄胎與胎兒共存(complete hydatidiform mole and coexisting fetus，CHMF)非常罕見，發生率約占1/100 000～2/100 000[1]，孕期定期超聲檢查是發現該病的主要手段。本文報道1例CHMF患者診治情況，探討其臨床特征，為臨床醫生早期正確診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者26歲，孕0產0。因“停經16周，間斷陰道流血20余天”入院。患者于停經2個月時至當地醫院B超檢查示：宮腔內見一大小約2.0 cm×1.8 cm孕囊回聲，可見卵黃囊及胚芽，可見胎心搏動，孕囊左下見大小約1.4 cm×0.6 cm暗區，內無回聲。未予特殊處理；20余天前無明顯誘因出現陰道少量出血，色暗紅，無腹痛、腹脹等不適，復查B超示：孕囊下方見片狀不均質回聲，呈蜂窩樣改變，大小約7.2 cm×5.6 cm。5 d前再次出現陰道流血，呈咖啡色樣，遂入本院。

1.2方法 采用超聲檢查儀探查子宮、宮腔及宮腔內組織信息。完善血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、肝功能、血常規等實驗室檢查。術后進行組織活檢確診。

2 結 果

孕婦入院門診超聲檢查示，宮體前位，長21.7 cm，厚11.9 cm，寬15.7 cm，宮體增大，肌層回聲欠均質，宮體肌層血流信號稍增多；宮腔：宮內見一成型胎兒，妊娠囊大小約11.5 cm×11.2 cm，雙頂徑3.1 cm，頭圍11.8 cm，腹圍10.0 cm，股骨長2.0 cm，脊柱排列整齊，可見胎心搏動及胎動，心率144次/min，胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓比值(S/D)360%；胎盤位于前壁，厚度1.9 cm，0度，羊水最大暗區深4.5 cm。宮腔下段與宮頸內口見大小為12.6 cm×8.5 cm蜂窩狀回聲，與子宮肌層分界欠清，且大部分包繞妊娠囊，彩色多普勒超聲影像(CDFI)：其內可見血流信號；考慮CHMF，見圖1。

圖1 超聲影像圖(×100)

圖2 病理影像圖(×100)

實驗室檢查示： HCG 705 890 IU/L；肝功：總蛋白63.2 g/L，清蛋白33.0 g/L，丙氨酸氨基轉移酶88.7 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶46.7 U/L，堿性磷酸酶143.7 U/L，乳酸脫氫酶592.7 U/L。血常規：白細胞6.49×109/L，紅細胞2.82×1012/L，血紅蛋白86 g/L，紅細胞壓積25.8%。予以甲氨蝶呤肌肉注射化療，同時予以保肝、對癥、支持等治療，化療后復查血HCG較前明顯下降，出院后定期檢測血HCG共計1年。手術過程：陰道排除大小約10 cm×9 cm×6 cm團塊狀物，重270 g，質軟，色黃，剖開后可見大量葡糖樣水泡，色澤清亮。病理檢查：完全性葡萄胎(圖2)。術后診斷為CHMF。術后1 d再次行刮宮術。血HCG 7 328 mIU/L，B超提示宮腔少量積液。隨訪至術后4個月降至正常水平，避孕1年方可再孕。

3 討 論

葡萄胎與胎兒共存分為CHMF與部分性葡萄胎與胎兒共存(partial hydatidiform mole and coexisting fetus，PHMF)。葡萄胎與胎兒共存發生率極低，約占葡萄胎的2.5%～5.0%，占妊娠總數的0.05‰～0.10‰[2]，發病原因尚不完全清楚。目前大多認為PHMF染色體核型為三倍體，胎兒大多先天畸形，于妊娠早期死亡[3,12]；而CHMF染色體核型為二倍體，為2個卵子分別受精，一個正常發育，胎兒有存活機會，另一個為空卵受精[4-5]。隨著超促排卵與輔助生育技術的應用，CHMF的發生率逐漸增加，促排卵可增加空卵發生率；而輔助生殖技術中各種因素，如父方、母方年齡，卵細胞質量，胚胎體外時間，注入子宮方式及受孕婦女機體狀況都存在影響。

CMHF中胎兒發育正常，但孕婦可出現多種并發癥[6]。本例患者均在停經16周左右發現，首次及3次復查B超檢查均提示宮內孕活胎。由于PHMF的胎兒常常嚴重畸形，大多數于妊娠早期即死亡，因此本例首先考慮CHMF[7]。Sebire等[8]報道的77例CHMF患者，49例患者流產，原因分別為主動要求(2例)、妊娠高血壓綜合征(2例)、自然流產(23例)；28例胎兒存活。因此，CHMF患者可繼續妊娠。但嚴重的產科并發癥往往使患者妊娠終止，而且由于對胎兒生存質量的要求，大多患者及家屬要求終止妊娠。CHMF患者可有異常陰道流血、持續性滋養細胞疾病、卵巢黃素化囊腫、滋養細胞栓塞、甲狀腺功能亢進、胎膜早破等并發癥[6，9]。本例子患者有異常的陰道流血、合并肝功能異常。本例患者B超提示胎兒發育無明顯畸形，與孕周基本相符，葡萄胎雖與正常胎盤相連，但分界清晰。據本例患者診治及以往文獻報道，筆者認為大多數CHMF患者的超聲表現典型，能在首次超聲檢查中被發現并確診；對于聲像圖不典型的患者應密切隨診觀察，并結合臨床表現，及早發現并治療。但何怡等[10]認為超聲無法鑒別CHMF和PHMF，病理檢查在CHMF形態學改變不典型時可誤診為PHMF，他們認為產前診斷需獲取葡萄胎組織及胎兒組織進行細胞學檢查或分子生物學檢查。而間期細胞FISH、QF-PCR等方法靈敏、特異度高、快速、簡便，是產前診斷的理想方法[11]。筆者認為超聲發現葡萄胎與胎兒并存后，應立即對CHMF和PHMF鑒別診斷，隨訪超聲及組織細胞學檢查均是重要和理想的手段。

臨床工作中，確診為CHMF后，醫生需告知孕婦及家屬CHMF的結局、安全性等問題。Sebire等[8]報道的77例CHMF患者，2例患者發生嚴重的妊娠期高血壓疾病而終止妊娠，23例自然流產；28例繼續妊娠，8例24孕周后胎兒死亡，20例存活，其中1例新生兒壞死性結腸炎但仍然存活，僅1例患者進展為重度子癇前期于孕29周終止妊娠，Sebire等[8]認為40%的CHMF患者妊娠結局良好，但也有死胎可能。另外需告知繼續妊娠者有發生產科并發癥及持續性滋養細胞疾病(persistent trophoblastic disease，PTD)的風險，也可因出血、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等嚴重的并發癥被迫終止妊娠。Sebire等[8]報道的77例CHMF中PTD發生率為19%，而祝洪瀾等[12]報道的34例CHMF發生PTD的發生率為14.7%。本例患者隨訪未見發展為PTD，最后本例患者及家屬考慮胎兒生存質量及健康狀況要求終止妊娠。

此外，超聲診斷需與胎盤病變如血管瘤、血腫、囊腫等鑒別。還需檢查血、尿常規及肝腎功能、血HCG、甲狀腺功能、胸部X線片、肺CT等。

綜上所述，CHMF為少見疾病，對其診斷與處理需積累更多的臨床病例資料，早期診斷、早期干預決定是否繼續妊娠及定期復查對胎兒生存、孕婦健康及家庭幸福十分重要。

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陳誼(1979-)，主治醫師，本科，主要從事婦科超聲研究。△

，E-mail:cqlili@ tmmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.041

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1671-8348(2017)34-5164-03

2017-08-18

2017-09-26)