2例左旋咪唑誘發多灶性白質腦病的臨床分析*

陳小容，趙 磊，張 波

(四川省遂寧市中心醫院神經中心 629000)

·短篇及病例報道·

2例左旋咪唑誘發多灶性白質腦病的臨床分析*

陳小容，趙 磊，張 波△

(四川省遂寧市中心醫院神經中心 629000)

左旋咪唑為驅蟲藥,可誘發變態反應性腦病。由于表現多樣、潛伏期較長及其他疾病因素干擾，臨床工作中不易被年輕醫務工作者發現，最終可使患者致殘或遺留其他后遺癥。筆者所在科室收治2例患者，回顧分析其臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，64歲，左側偏身力弱超過5 d，于2014年4月22日入本院。入院查體：右側鼻唇溝變淺，左下肢肌力5-級，左側巴氏征陽性。顱腦CT顯示(圖1)：左側額葉、頂葉片狀稍低密度影。擬診“多發性腦梗死”。入院后出現昏睡，四肢肌力檢查不合作、肌張力增高，雙側巴氏征陽性。CT腦血管造影(CTA)顯示(圖2)：左側大腦后動脈起始于后交通動脈。顱腦磁共振成像(MRI)平掃+增強顯示(圖3)：雙側腦室周圍白質，腦干、左側小腦半球多發長T1長T2信號、DWI低信號、Flair高信號、環狀強化病灶，部分病灶垂直于側腦室，室周白質區異常信號，呈環狀強化。頸髓及胸髓MRI內未見確切異常信號。腦脊液檢查：清亮透明，初壓150 mm H2O，常規、生化正常。追問病史，病前2周有左旋咪唑服藥史，每次2片，每天3次，共3 d驅蟲。診斷：左旋咪唑誘發多灶性白質腦病。予以激素沖擊治療，病情緩解出院。

圖1 病例1腦CT圖像圖2 病例1腦CTA圖像

病例2：女，49歲，頭暈、左側肢體無力超過2 d，于2014年6月7日入本院。入院查體：左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力4-級。院前頭顱CT顯示(圖4)：右側基底節區及雙側室周白質區多發斑片狀低密度影。入院第4天，左側肢體無力加重，出現吐詞不清，查體：反應遲鈍，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力3-級，雙側病理征(+)。追問病史，4周前曾服用左旋咪唑，行顱腦MRI平掃及增強檢查顯示(圖5)：雙側腦白質室周圍多發長T1長T2信號、DWI低信號、Flair高信號、部分呈環狀強化病灶，可見垂直于側腦室的病灶，顱內多發異常病灶，結節狀強化。在四川大學華西醫院行右側額葉深部占位切除術，病檢提示脫髓鞘改變；華西醫院MRI顯示：(1)右側額顳骨可見手術骨瓣，右側額顳葉手術殘腔；(2)腦實質多發病灶，考慮脫髓鞘腦炎可能性大。予以甲潑尼松龍琥珀酸鈉1 000 mg沖擊治療，患者反應稍遲鈍，家屬扶助站立緩慢行走。

圖3 病例1腦MRI圖像

圖4 病例2腦CT圖像

圖5 病例2腦MRI圖像

2 討 論

左旋咪唑是免疫調節劑和輔助化療藥物，在我國還被作為驅蟲劑廣泛使用。咪唑類藥物可刺激機體產生免疫應答，引起以Ⅳ型為主的變態反應，導致腦白質脫髓鞘改變[1]。本組2例患者分別在服藥2、4周后起病，潛伏期的存在支持免疫機制的參與。病例1服用的劑型按每片50 mg計(市售劑型為每片25或50 mg)，服用總量僅900 mg，因此，該變態反應不存在劑量依賴性。左旋咪唑單獨運用或作為免疫調節劑及輔助化療藥物均有多灶性白質脫髓鞘病變出現[2]，所以腦病與蛔毒性腦病無關。病理主要表現多病灶白質脫髓鞘病變，沒有淋巴細胞為主的血管套形成[3]。

據報道，臨床表現分為兩個臨床相，第一相為藥物不良反應相，表現為一般感冒樣癥狀，第二相即腦病相，出現意識障礙、癇性發作甚至持續狀態等[4-5]。個別運用左旋咪唑后脊髓可受累[6]，炎性脫髓鞘可發生在周圍神經[7]。臨床呈單相性、逐漸進展。病損部位不同導致臨床表現無特異性，臨床診斷困難。2例患者左旋咪唑神經毒性呈亞急性，進行性加重，潛伏期癥狀不明顯，起病以偏癱為首發表現，接觸藥物2～5周后才出現癥狀，病前驅蟲藥接觸史容易被遺忘或疏漏，疾病診斷難以發現與驅蟲藥有關，再結合年齡、尤其存在卒中危險因素者，若起病急、病程短，更易誤診為缺血性腦血管病變。

患者腦脊液壓力、常規、生化檢查基本正常。2例患者頭顱CT檢查發現散在、多發、大小不等、位于白質的低密度病灶；MRI檢查發現大部分病灶位于半卵圓中心、側腦室附近和基底神經節，而其余位于腦干、小腦及腦葉的白質區域，呈發斑片狀、圓形或橢圓形病灶，橢圓形病灶長軸可垂直于側腦室，在T1、DWI上呈低信號，T2、Flair相上呈高信號，增強相顯示環狀強化，周圍輕度水腫，與文獻[8]報道相符。病灶可呈同心圓環，類似同心圓硬化樣改變[9]；亦可呈點狀或弧狀強化[8]；該病與多發性硬化很難鑒別，2例患者均有長軸垂直于側腦室旁的病灶，故筆者認為有無垂直征并不是鑒別兩種疾病的要點，病前驅蟲藥接觸史是確診的首要條件。影像學改變可類似急性播散性腦脊髓炎，左旋咪唑誘發者是否為一種急性播散性腦脊髓炎，目前尚無定論。部分患者服用驅蟲藥后出現腦病并非由驅蟲藥所致，而可能患有如腦轉移性腫瘤、腦炎等其他疾病，此時需借助MRI加以鑒別。

總之，病前服藥史，急性或亞急性起病，結合顱內白質病灶，應首先考慮左旋咪唑誘發多灶性白質腦病。不典型病例應進行較長期追蹤觀察，或行腦穿刺活檢。不明原因者，需詳細詢問病史。該病缺乏特異性，臨床工作者應警惕，早期使用皮質類固醇，減輕腦部炎性反應，對預后有積極影響。

[1]Vitt JR，Brown EG，Chow DS，et al．Confirmed case of levamisole- associa- teed multifocal inflammatory leukoen-cephalopathy in a cocaine user[J]．Neuroimmunol，2017，305：128-130．

[2]Sariaslani P，Ghanbari A，Ghanbari P．Multifocal inflammatory leukoencephalopathy induced by accidental consumption of levamisole:a case report[J]．Iran J Neurol，2012，11(2):65-69．

[3]Xu N，Zhou W，Li S，et al．Clinical and MRI charac- teristics of Levamisol e-induced leukoe ncephalopathy in 16 patients[J]．J Neuroimaging，2009，19(4)：326-331．

[4]薛紅．驅蟲藥所致變態反應性腦病4例報告[J]．貴陽醫學院學報，2008，33(1)：107-108，110．

[5]Aberastury MN，Silva WH，Vaccarezza MM，et al．Epilepsia partialis continual associated with levamisole[J]．Pediatr Neurol，2011，44(5)：385-388．

[6]Lin CH，Jeng JS，Hsieh ST，et al．Acute disseminated encephalomyelitis:a follow-up study in Taiwan[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(2)：162-167．

[7]翟宏江，楊運周，許新書．左旋咪唑先后導致脫髓鞘腦病及周圍神經病變一例[J]．中華神經科雜志，2012，45(6)：443-444．

[8]Yan R，Wu Q，Ren J，et al．Clinical features and magnetic resonance image analysis of 15 cases of demyelinating leukoencephalopathy induced by levamisole[J]．Exp Ther Med，2013，6(1)：71-74．

[9]Long L，Song Y，Xu L，et al．Levamisole-induced leukoencephalpathy mimicking Baló disease[J]．Neurology，2015，84(3)：328．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.048

四川遂寧市市級科研項目(2014s09)。

陳小容(1972-)，主任醫師/教授，碩士，主要從事脫髓鞘疾病、認知功能障礙的研究?！?/p>

，E-mail：3089837@qq.com。

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1671-8348(2017)36-5182-02

2017-08-22

2017-09-15)