低位直腸癌前切除術后吻合口漏的相關危險因素分析

李 明，寇衛(wèi)軍，寇明文，張文博

(解放軍第155中心醫(yī)院普通外科,河南開封 475003)

論著·臨床研究

低位直腸癌前切除術后吻合口漏的相關危險因素分析

李 明，寇衛(wèi)軍，寇明文，張文博

(解放軍第155中心醫(yī)院普通外科,河南開封 475003)

目的探討低位直腸癌前切除術后吻合口漏的相關危險因素。方法回顧性分析2011年1月至2016年6月在該院行低位直腸癌前切除術的158例患者的臨床資料，對患者臨床特征及治療因素行單變量和多變量的相關性分析。結果吻合口漏的總發(fā)病率為5.7%(9/158)。單因素分析顯示患者年齡、性別、BMI、術前合并疾病、腫瘤分期、部位、病理類型、術前有無腸梗阻、手術方式(腹腔鏡與開腹手術)與術后吻合口漏發(fā)生率無顯著相關性(P>0.05)。預防性回腸造口術不影響吻合口漏的發(fā)生率(P=0.694)。術后放置經(jīng)肛直腸減壓管可降低吻合口漏的發(fā)生率(P=0.047)。單變量及多變量分析顯示術后腹瀉是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(OR=10.522，P=0.001)。結論術后早期腹瀉是低位直腸癌前切除術后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素。術后放置經(jīng)肛直腸減壓管可降低吻合口漏的發(fā)生率。

直腸腫瘤；外科吻合口；腹瀉；經(jīng)肛直腸減壓

吻合口漏是低位直腸癌前切除術后主要并發(fā)癥。 最近的研究報道吻合口漏不僅與術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相關，而且還影響腫瘤局部復發(fā)和預后[1-3]。報道顯示，吻合口漏的發(fā)病率為1%～21%，病死率為6%～22%[2-7]。腹腔鏡手術已越來越多地用于治療直腸癌。安全性是評估手術成功的關鍵因素。最近有研究提出，經(jīng)肛直腸減壓管可以預防吻合口漏，其原因是降低了吻合口周圍直腸腔內(nèi)壓力[8-9]。然而，這一結果并未得到廣泛認可[10]。現(xiàn)已明確預防性回腸造口術可以降低吻合口漏需要再手術的總體風險，但與造口相關的并發(fā)癥不可忽視[11]。還有關于預防性回腸造口術是否可以有效預防吻合口漏發(fā)生的爭議[12-13]，目前研究仍未完全闡明。因此需要進一步研究吻合口漏與其相關危險因素之間的關系及發(fā)生機制，對此制定措施提高低位直腸癌保肛手術成功率，降低(微創(chuàng))手術風險，使低位直腸癌患者有更好的預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月至2016年6月在本院行低位直腸癌前切除術患者的臨床資料，包括年齡，性別，BMI，術前合并疾病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)，腫瘤分期，病理類型，術前是否出現(xiàn)腸梗阻，手術方式(腹腔鏡或開腹手術)，預防性回腸造口，經(jīng)肛直腸減壓管，手術時間，術后腹瀉及住院時間等。排除標準：術前接受放化療、腫瘤術后復發(fā)需再次手術患者；肺部感染、腹會陰切口感染、切口裂開需要再次手術患者；非吻合口漏因素引起的腹盆腔感染，與吻合口漏非相關的持續(xù)發(fā)熱患者。共篩選出158例患者，平均年齡(61.5±9.2)歲。其中男92例，女66例。BMI為(27.36±4.735)kg/m2。其中患有高血壓45例，心臟病12例，糖尿病39例，腦梗死3例。腫瘤Dukes分期A期24例，B期63例，C期71例。腫瘤位于直腸中段71例，直腸下段87例。腫瘤病理類型：中分化腺癌52例，低分化腺癌71例，管狀腺癌22例，黏液腺癌13例。術前出現(xiàn)腸梗阻患者27例。手術時間為(213±55)min，術后發(fā)生吻合口漏9例，吻合口漏的總病發(fā)率為5.7%(9/158)，住院時間(18.9±9.8)d，無術后死亡病例；其中腹腔鏡手術97例，開腹手術61例，預防性回腸造口52例，放置經(jīng)肛直腸減壓管77例，術后腹瀉49例。本研究組所有患者均知情同意并通過本院倫理委員會審核批準。(1)吻合口漏診斷標準：根據(jù)國際直腸癌研究組提出的標準，結合臨床體征包括手術后30 d內(nèi)吻合裂開、膿液或腸內(nèi)容物通過盆腔引流管排出、盆腔膿腫和局部或全身性腹膜炎等，并結合CT掃描和(或)造影劑灌腸等放射影像學發(fā)現(xiàn)予以確診；(2)腫瘤位置基于直腸中腫瘤的中心經(jīng)如下確定：①直腸中段：指腫瘤位于腹膜反折及以上5 cm內(nèi)；②直腸下段：指腫瘤位于腹膜反折以下；③腫瘤分期基于病理分期，并根據(jù)Dules分期進行分類；④早期術后腹瀉，定義為在手術后7 d內(nèi)至少出現(xiàn)1次超過50 mL的水樣便。

1.2方法 規(guī)范化全直腸系膜切除術(TME)、側方淋巴結清掃后，使用圓形吻合器、直線型切割閉合器雙重吻合技術行乙狀結腸(直腸)與直腸(肛管)吻合。吻合后，常規(guī)進行漏氣試驗以確認吻合效果。對于高齡、吻合口距齒狀線3 cm以內(nèi)、漏氣試驗不滿意及營養(yǎng)狀況較差患者常規(guī)行預防性回腸造口術。根據(jù)術者習慣，需要放置經(jīng)肛直腸減壓管的患者，在漏氣試驗無異常后即刻置管，直腸減壓管前端位于吻合口頭側10 cm處，術后3～5 d患者通氣或排便后拔出。吻合口附近常規(guī)放置盆腔引流管。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，吻合口漏影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并計算比值比(OR)及95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1吻合口漏相關危險因素單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生吻合口漏，將158例患者分為吻合口漏組和無吻合口漏兩組，吻合口漏組中有9例患者，無吻合口漏組中有149例患者。腫瘤特征和手術結果與吻合口漏的相關因素分析總結見表2。兩組在性別，年齡，BMI、術前合并疾病(包括高血壓、糖尿病、心臟病等)，腫瘤分期，病理類型，術前是否出現(xiàn)腸梗阻，手術方式(腹腔鏡或開腹手術)，預防性回腸造瘺[2例有術前腸梗阻，1例高齡(79歲)，1例低蛋白血癥]和手術時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。吻合口漏組經(jīng)肛直腸減壓比例為11.1%(1/9);無吻合口漏組為51.0%(76/149)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.047)。兩組術后腹瀉比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.1)。 無吻合口漏組住院時間明顯短于吻合口漏組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 吻合口漏相關危險因素單變量分析

續(xù)表2 吻合口漏相關危險因素單變量分析

2.2吻合口漏相關危險因素多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術前腸梗阻、腹腔鏡手術、預防性回腸造口與吻合口漏的發(fā)生率無相關性(P>0.05)，術后經(jīng)肛直腸減壓管放置為預防吻合口漏發(fā)生的保護因素(OR=0.305，P=0.046)，術后早期腹瀉是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(OR=10.522，P=0.01)，見表3。

表3 吻合口漏的多因素Logistic分析

3 討 論

吻合口漏是低位直腸癌前切除術后主要并發(fā)癥。本研究分析了患者一般特征及手術干預因素與吻合口漏發(fā)生的相關性。研究表明經(jīng)肛直腸減壓管和術后早期腹瀉與吻合口漏的發(fā)生率相關。多變量分析顯示，術后經(jīng)肛直腸減壓管放置是預防吻合口漏發(fā)生的保護因素，術后早期腹瀉是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素。與術中未行預防性回腸造口術的患者相比，術中行預防性造口術的患者吻合口漏發(fā)生率無差異。然而，預防性回腸造口患者的吻合口漏發(fā)展為需要再次手術的概率較低。本研究中，在預防性回腸造口術組發(fā)生吻合口漏的4例患者中。這些病例表明，有吻合不利因素的患者(如高齡、超低位腫瘤、心肺功能不全、低蛋白血癥、術前腸梗阻等)需要采用預防性回腸造口術，是經(jīng)過特殊因素選擇的手術方式，因此預防性回腸造口術存在統(tǒng)計偏倚的可能。在預防性回腸造口術后的患者中未觀察到需要再次手術的吻合口漏，這個結果與以前的報告一致，預防性回腸造口術可以通過糞便轉流減少吻合口漏的影響[14]。

有研究報道了經(jīng)肛直腸減壓管可以有效預防腹腔鏡直腸前切除術后吻合口漏的發(fā)生[15]。然而，Bulow等[10]報道經(jīng)肛直腸減壓管不能有效預防腹腔鏡保肛術后吻合口漏的發(fā)生。本研究結果表明經(jīng)肛直腸減壓管確實有助于防止吻合口漏的發(fā)生，只有1例術前腸梗阻的患者放置經(jīng)肛直腸減壓管后發(fā)生了吻合口漏。但是目前沒有研究表明經(jīng)肛直腸減壓管會降低術后早期腹瀉的發(fā)生率。因此，經(jīng)肛管直腸減壓管雖然降低了吻合口漏的風險，但它不影響吻合口漏的其他風險因素，包括吻合口張力、血液供應或吻合組織的機械脆性。此外，吻合口漏患者的術后住院時間也顯著長于無吻合口漏的患者。因此，經(jīng)肛直腸減壓管可以降低吻合口漏的發(fā)生，有助于縮短住院時間，節(jié)約患者住院費用，提高醫(yī)療資源利用率。早期術后腹瀉沒有被強調(diào)為吻合口漏的重要危險因素之一，盡管許多外科醫(yī)生在患者排出水樣大便后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者吻合口漏的發(fā)生。但這一現(xiàn)象仍未得到更多的重視，可能是因為術后大便情況更多的來自患者的描述和難以準確評估術后腹瀉的量和質(zhì)。筆者推測早期術后腹瀉會增加吻合口部位的腔內(nèi)壓力，壓力增高后水性糞便更容易通過脆弱的吻合間隙，導致局部或全身性盆腔感染的發(fā)生。雖然經(jīng)肛管直腸減壓管未減少術后腹瀉的發(fā)生率，但筆者研究中常觀察到水性腸內(nèi)容物通過肛管排出。本研究結果表明術后早期腹瀉是一個獨立的危險因素，術后早期吻合口水腫期經(jīng)肛門直腸減壓管可以引流吻合口附近直腸內(nèi)容物，包括液體和氣體，降低吻合口張力，有效預防吻合口漏的發(fā)生。但是經(jīng)肛直腸減壓管會阻礙固態(tài)糞便的通過，因此，往往需在術后5 d左右將管拔除。

由于本研究是回顧性分析，并在單一機構進行，而且樣本量小，吻合口漏患者數(shù)量少，對吻合口漏進行亞類分析的能力不足，多變量分析的置信區(qū)間范圍較寬。但是本研究結果可以對許多外科醫(yī)生已經(jīng)爭辯了很久的臨床問題給出部分答案。吻合口漏發(fā)生的機制仍需要進一步研究。

綜上所述，術后早期腹瀉是低位直腸癌前切除術后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素。預防性回腸造口雖然未降低吻合口漏的風險，但它可通過糞便轉流減少吻合口漏發(fā)生的毀滅性并發(fā)癥。經(jīng)肛直腸減壓操作簡單易行，可以降低吻合口漏發(fā)生率，提高直腸癌保肛術后患者的生活質(zhì)量。

[1]鄭成軍,趙雪云,王健,等.264例直腸癌預后的影響因素分析[J].重慶醫(yī)學,2014，43(1):122-124.

[2]Branagan G,Finnis D.Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2005,48(5):1021-1026.

[3]Mirnezami A,Mirnezami R,Chandrakumaran K,et al.In-creased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak:Systematic review and meta-analysis [J].Ann Surg,2011,253(3):890-899.

[4]Akagi T,Inomata M,Etoh T,et al.Multivariate evaluation of the technical difficulties in performing laparoscopic anterior resection for rectal cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(1):52-57.

[5]Park JS,Choi GS,Kim SH,et al.Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision:the Korean laparoscopic colorectal surgery study group[J].Ann Surg,2013,257(4):665-671.

[6]Ajani JA.In rectal carcinoma,colostomy or no colostomy:Is this the question?[J].J Clin Oncol,1993,11(1):193-194.

[7]Maggiori L,Bretagnol F,Jefevre JH,et al.Conservative manage-ment is associated with a decreased risk of definitive stoma af-ter anastomotic leakage complicating sphincter-saving resection for rectal cancer[J].Colorectal Dis,2011,13(6):632-637.

[8]Zhao WT,Hu FL,Li YY et al.Use of a transanal drainage tube for prevention of anastomotic leakage and bleeding after anterior resection for rectal cancer [J].World J Surg,2013,37(1):227-232.

[9]Nishigori H,Ito M,Nishizawa Y,et al.Effectiveness of a transanal tube for the prevention of anastomotic leakage after rectal cancer surgery[J].World J Surg,2014,38(7):1843-1851.

[10]Bülow S,Bulut O,Christensen IJ，et al.Transanal stent in anterior resection does not prevent anastomotic leakage[J].Colorectal Dis,2006,8(6):494-496.

[11]Ihnat P,Gunkova P,Peteja M,et al.Diverting ileostomy in laparoscopic rectal cancer surgery:high price of protection[J].Surg Endosc,2016,30(11):4809-4816.

[12]Chude GG,Rayate NV,Patris V,et al.Defunctioning loop ileostomy with low anterior resection for distal rectal cancer:should we make an ileostomy as a routine procedure? A prospective randomized study[J].Hepatogastroenterology,2008,55(86/87):1562-1567.

[13]Shiomi A,Ito M,Saito N，et al.Diverting stoma in rectal cancer surgery.A retrospective study of 329 patients from Japanese cancer centers[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(1):79-87.

[14]Rahbari NN,Weitz J,Hohenberger W,et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer[J].Surgery,2010,147(3):339-351.

[15]Ito T,Obama K,Sato T,et al.Usefulness of transanal tube placement for prevention of anastomotic leakage following laparoscopic low anterior resection[J].Asian J Endosc Surg,2016,10(1):17-22.

Analysisonrelatedriskfactorsofanastomoticleakageafterlowrectalcancerresectionoperation

LiMing,KouWeijun,KouMingwen,ZhangWenbo

(DepartmentofGeneralSurgery,155thCentralHospitalofPLA,Kaifeng,Henan475003,China)

ObjectiveTo explore the related risk factors of anastomotic leakage after low rectal cancer anterior resection operation.MethodsThe clinical data of 158 patients with low rectal cancer anterior resection operation in this hospital from January 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed.The clinical features and treatment factors were performed the univariate and multivariate correlation analysis.ResultsThe total incidence rate of anastomotic leakage was 5.7%(9/158).The univariate analysis showed that the age,sex,body mass index(BMI),preoperative concurrent disease,tumor stage,location,pathological type,preoperative intestinal obstruction and surgical mode (laparoscopy and laparotomy) had no significant correlation with postoperative anastomotic leakage (P>0.05).Preventive ileostomy did not affect the incidence rate of anastomotic leakage (P=0.694).Postoperative placement of anorectal decompression tube could reduce the incidence rate of anastomotic leakage (P=0.047).The univariate and multivariate analysis showed that postoperative diarrhea was an independent risk factor for anastomotic leakage occurrence (OR=10.522,P=0.001).ConclusionPostoperative early diarrhea is an independent risk factor for anastomotic leakage occurrence after rectal cancer anterior resection operation.Postoperative placement of anorectal decompression tube can reduce the incidence rate of anastomotic leakage.

] rectal neoplasms;surgical stomas;diarrhea;anal rectal decompression

李明(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事普通外科疾病的基礎與臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.028

R735.3+7

A

1671-8348(2017)36-5123-03

2017-07-24

2017-08-26)