不同血紅蛋白目標值對維持性血液透析患者生存質量及病死率的影響研究

張曉艷，趙玉霞，孫少卿，趙 訊，王翠合

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院：1.腎內科；2.血液透析室 053000)

論著·臨床研究

不同血紅蛋白目標值對維持性血液透析患者生存質量及病死率的影響研究

張曉艷1，趙玉霞2，孫少卿2，趙 訊1，王翠合2

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院：1.腎內科；2.血液透析室 053000)

目的分析不同的血紅蛋白目標值對維持性血液透析(MHD)患者生存質量及病死率的影響。方法選擇在河北省衡水市血液透析中心連續(xù)門診透析6個月以上的年齡為18～80歲的320例終末期腎病患者(ESRD)，分為3組，分別制訂高、中、低3個血紅蛋白目標值，A組：95～110 g/L，B組：110～125 g/L，C組：125～140 g/L。各組分別給予藥物干預糾正貧血，并達到各自目標值，觀察隨后72周的生化、凝血相關指標，試驗結束后對患者進行SF-36生存質量的測評，進而分析不同血紅蛋白目標值與患者生存質量及病死率的影響。結果試驗前，3組各項化驗指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而藥物干預后第12周開始同一時期中A組的血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(pre ALB)均低于B、C組，C-反應蛋白(CRP)則高于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而3組間的纖維蛋白原(FB)及B、C兩組的CRP、血清ALB和pre ALB水平則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、C組患者SF-36量表測評優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而B、C組之間比較差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗結束后3組病死率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.467，P=0.792)。結論貧血的糾正與MHD患者的生化、凝血、血清ALB和pre ALB及生存質量關系密切，血紅蛋白目標值的設定更應根據患者的具體情況來制訂。

血紅蛋白A;腎透析;生活質量;死亡率

近年來，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)成為慢性病中的常見病和多發(fā)病，隨著病情的進展最終將發(fā)展為終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)，該類患者一般需要腎臟替代治療或腎移植來維持生命，其中80%以上的患者接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)。隨著血液透析治療技術和材料的日益改善，ESRD患者的生存周期明顯延長，而在此過程中如何降低血透患者住院率，減輕經濟壓力，提高醫(yī)療資源的充分利用度，已經成為研究的重要方向之一。其中生存質量被認為是評價血液透析治療效果的重要指標之一。生存質量除了與替代治療的方式有關，也與貧血、營養(yǎng)狀況和種族等許多因素有關[1]。另外，MHD患者的許多臨床癥狀都與貧血相關，使患者的日常工作和活動受到限制，不能正常地行使其社會角色，嚴重影響患者的生存質量[2]。因此，筆者設計了此項研究，針對不同血紅蛋白目標值來糾正腎性貧血，對不同血紅蛋白目標值對血液透析患者生存質量及病死率的影響進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。研究對象為在本市血液透析中心連續(xù)門診透析6個月以上、年齡18～80歲的320例ESRD患者。排除標準：急性腎損傷和非腎衰竭透析治療患者；嚴重心肺肝等器官功能障礙、惡性腫瘤、惡液質的患者；有明顯智力障礙、精神異常或因其他疾病不能合作患者，其中男164例(51.3%)，女156例(48.7%)。

1.2方法

1.2.1組別 按照隨機數表法將320例患者分為3組，即A、B、C組。根據NKF-K/DOQI指南推薦及相關研究，血紅蛋白目標值為110～120 g/L，以此為中線基礎設定高、中、低3個水平的血紅蛋白目標值， A組即低血紅蛋白目標值組(95～110 g/L)；B組即中血紅蛋白目標值組(110～125 g/L)；C組即高血紅蛋白目標值組(125～140 g/L)。

1.2.2試驗中患者的退組及死亡情況 本試驗過程中3組均有退組、死亡情況發(fā)生。退組原因包括放棄治療、減少透析次數等，退組共21例，A組6例，B組10例，C組5例。死亡原因則主要為心腦血管意外、感染等，共死亡15例，A組4例，B組6例，C組5例。本次試驗僅分析試驗結束后完成SF-36測評的病例資料。

1.2.3藥物干預 根據制訂的血紅蛋白目標值，同時據所在組患者血紅蛋白實際情況，均予以皮下注射重組人促紅素(怡寶，上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司，S19991025)及靜脈輸注蔗糖鐵注射液(衛(wèi)信康，山西普德藥業(yè)股份有限公司，H20057617)用于糾正貧血。一般12周左右達到血紅蛋白目標值，每4周化驗1次血常規(guī)及鐵4項，根據化驗結果調整藥物用量，減少血紅蛋白的波動，以保證患者血紅蛋白目標值的穩(wěn)定。研究時間為72周。

1.3檢測指標

1.3.1血常規(guī)、生化、凝血指標 血常規(guī)采用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動血液細胞分析儀檢測，血清清蛋白(ALB)、血清前清蛋白(pre ALB)及血清C反應蛋白(CRP)采用日立7600-020型自動生化分析儀進行檢測,纖維蛋白原(FB)采用普利生C3510全自動凝血分析儀檢測。所有的采血化驗均在血液透析上機前完成。

1.3.2SF-36量表測定 試驗結束后SF-36量表由患者自行填寫，填寫有困難者由醫(yī)師協(xié)助填寫。

1.4質量控制 本試驗盡量減少影響試驗結果的不良因素，嚴格把控入組病例的篩選。試驗過程中完全按照操作規(guī)程進行操作，屏蔽患者入組的血紅蛋白目標值，隨機分組。血常規(guī)、生化及凝血指標的化驗均由檢驗科專業(yè)人員進行檢測完成。

2 結 果

2.1各組血紅蛋白目標值達標情況 經藥物干預，3組患者于12周時均達到各自目標值。

2.2各組患者不同時期相關生化、凝血等化驗數據的比較

2.2.13組間不同時期FB的比較 試驗初始3組間數值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其后3組在同時期所采集數據比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2.23組間不同時期CRP的比較 試驗初始3組間數值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其后3組在同時期所采集數據比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藥物干預12周后，A組各時間點的血清CRP明顯高于B、C組(P<0.05)；而B組與C組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2.33組間不同時期血清ALB及pre ALB的比較 試驗初始3組間數值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其后3組在同時期所采集數據比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藥物干預12周后，A組各時間點的ALB明顯低于B、C組(P<0.05)；而B組與C組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、4。

表1 各組不同時期的FB比較

表2 各組不同時期的血清CRP的比較

表3 各組不同時期的血清ALB的比較

表4 各組不同時期的血清pre ALB的比較

表5 3組患者SF-36量表的各指標評分的比較分)

2.3試驗結束時3組間SF-36量表各指標評分的比較 試驗結束時即藥物干預72周后，3組間量表各指標評分之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其后3組間兩兩比較后，除了一般健康評分3組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其余指標評分A組與B組、C組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即A組各指標評分明顯低于B組和C組；而B組與C組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.43組間病死率的比較 試驗結束時，A組病例率為4.17%(4/96)，B組為6.38%(6/94)，C組為5.32%(5/94)，3組間病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.467，P=0.792)。

3 討 論

ESRD是CKD的終末階段，患者腎臟功能受損，隨著病情的進展、體內毒素的蓄積可引起各系統(tǒng)癥狀的表現(xiàn)，嚴重危害患者生存健康[3]。目前我國80%以上ESRD患者靠血液透析來維持生命[4]。腎性貧血的治療在血液透析患者中顯得尤為重要，雖然K/DOQI指南及我國專家共識中已經明確了血液透析患者的血紅蛋白目標值，但是不同的血液透析患者在血紅蛋白建議值達標后的一些客觀指標、生存狀況及并發(fā)癥的發(fā)生等亦不相同，因而觀察不同血紅蛋白目標值對于不同血液透析人群的影響有一定價值，本次試驗的主要目的是評估不同血紅蛋白目標值對血透患者生存質量及病死率的影響，為以后更好地服務臨床工作而提供幫助。

大部分ESRD患者合并貧血，而貧血如果長期未糾正，體內就會因貧血出現(xiàn)缺氧、酸中毒等情況，使血管內皮細胞出現(xiàn)損傷，而導致血小板聚集及纖維蛋白沉積，從而形成微血栓。同時機體內的纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活[5]，從而出現(xiàn)FB升高，而長期的維持性血液透析治療又加重體內的高凝狀態(tài)，貧血的糾正則能改善缺血、缺氧及酸中毒的情況，降低血管內皮細胞的損傷[6]。本研究顯示同時期3組患者FB比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明在貧血大體糾正的前提下，血紅蛋白水平的高低對于血管內皮細胞起到的保護作用沒有明確的強弱之分。

CRP是慢性炎癥狀態(tài)下的細胞因子產生的標志，是慢性炎癥狀態(tài)的最敏感而特異的指標[7]，所以CRP也是MHD患者體內微炎狀態(tài)的敏感指標[8]。然而MHD患者的微炎狀態(tài)的存在又會與營養(yǎng)不良、貧血互為因果，互相促進[9]。本試驗中血紅蛋白低于110 g/L的A組在同時期檢測的CRP與其余2組比較有明顯升高(P<0.05)，而通過單因素方差分析兩兩比較，B組與C組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明貧血加重MHD患者體內的微炎狀態(tài)，貧血的糾正則可以改善此情況。

ALB及pre ALB是評估機體營養(yǎng)狀況的重要指標之一，而MHD患者對營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測更為重視，其中貧血與營養(yǎng)則是密切相關[10]。本試驗研究結果表明：A組在同時期化驗的ALB和pre ALB與其余兩組比較有所下降(P<0.05)，而通過單因素方差分析兩兩比較，B組與C組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明貧血與營養(yǎng)不良是互為因果，貧血的糾正則可以改善營養(yǎng)不良的狀況。

生存質量是指人類個體在生理、心理精神和社會等方面的主觀感覺和滿意程度，它與發(fā)病率、病死率等相比，更加注重生命活動的內在含義，且較為靈敏，所以對患者生存質量的評估，已經成為測評臨床療效的重要方面之一[11-12]。而SF-36量表則是國際上普遍認可的用于測評生活質量的工具，它評價健康相關生活質量的8個方面，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能和精神健康[13-15]。本次試驗主要研究不同血紅蛋白水平對于MHD患者生存質量的影響。此次試驗中對患者的生存質量測評即通過SF-36量表來完成。本試驗結果顯示A組患者生存質量相關的8個指標測評得分均低于B、C組，且隨著血紅蛋白水平的升高，各指標評分有所改善，但是C組與B組相比，并沒有明顯優(yōu)勢。說明不能一味認為提高血紅蛋白水平即可完全改善患者生存質量。本研究發(fā)現(xiàn)不同血紅蛋白水平對MHD患者的總體病死率無明顯影響。

總之，MHD患者的血紅蛋白水平高低與患者的生化、凝血、血清ALB和pre ALB及生存質量等都有著密切關系，貧血的糾正程度應根據患者的具體情況進行個體化治療。

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Influenceofdifferenthemoglobintargetvalueonsurvivalqualityandmortalityrateofmaintenancehemodialysispatients

ZhangXiaoyan1,ZhaoYuxia2,SunShaoqing2,ZhaoXun1,WangCuihe2

(1.DepartmentofNephrology;2.HemodialysisRoom,HengshuiHalisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,Hebei053000,China)

ObjectiveTo analyze the influence of different hemoglobin target value on the survival quality and mortality rate of maintenance hemodialysis (MHD) patients.MethodsA total of 320 patients aged 18-80 years old with end stage renal disease(ESRD) and continuous outpatient hemodialysis for over 6 months in the Hengshui Municipal Hemodialysis Center were randomly divided into the three groups.The high,middle and low hemoglobin target values were formulated,the group A:95-110 g/L,group B:110-125 g/L and group C:125-140 g/L.Each group was given the medication intervention for correcting anemia and reaching its target value.The biochemistry and coagulation related indicators were observed during following 72 weeks.After the end of experiment,the SF-36 survival quality assessment was performed and then the influence of different target hemoglobin values on the patients′ survival quality of life and mortality rate was analyzed.ResultsThe various laboratory indicators before experiment had no statistically significant difference among the three groups (P>0.05).But the serum albumin and prealbumin levels at 12 weeks after medication intervention during the same period in the group A began to be lower than those in the group B and C,the C-reactive protein(CRP) level in the group A was higher than that in the group B and C,the difference was statistically significant (P<0.05).But the fibrinogen had no statistical difference among the three groups,and CRP,serum albumin and prealbumin levels had no statistical difference between the group B and C (P>0.05).the SF-36 scale evaluation in the group B and C was superior to that in the group A,the difference was statistically significant (P<0.05),while which had no statistical difference between the group B and C (P>0.05).After the experiment end,the mortality rate showed no statistically significant difference among the three groups (χ2=0.467,P=0.792).ConclusionThe correction of anemia has close relation with biochemistry,coagulation,serum albumin,prealbumin and survival quality.The hemoglobin target value setting should be formulated according to the specific circumstances of patients.

] hemoglobin A;renal dialysis;quality of life;mortality

張曉艷(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腎臟病學、血液凈化研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.027

R692.5

A

1671-8348(2017)36-5120-03

2017-07-10

2017-08-12)