小劑量甲氧明對剖宮產麻醉產婦血流動力學和新生兒血氣的影響

劉 娟,丁繼兵,陳秋香,林家國

(重慶市奉節縣人民醫院麻醉科 404600)

論著·臨床研究

小劑量甲氧明對剖宮產麻醉產婦血流動力學和新生兒血氣的影響

劉 娟,丁繼兵,陳秋香,林家國△

(重慶市奉節縣人民醫院麻醉科 404600)

目的探討小劑量甲氧明對剖宮產手術麻醉中產婦血流動力學和新生兒的影響。方法選取2014年1月至2016年6月間在該院行剖宮產術實施腰-硬聯合麻醉產婦285例，分3組，A組麻醉完成后即刻靜脈注射鹽酸甲氧明1 mg，B組注射2 mg，C組靜脈注射生理鹽水2 mL，記錄入室平靜后基礎值(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、麻醉平臥后1 min(T2)、麻醉平臥后5 min(T3)、胎兒娩出前1 min(T4)、胎兒娩出后5 min(T5)各時間點產婦的收縮壓(SBP)、心率(HR)變化情況，新生兒臍動脈血pH、血氣指標[氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)]及出生1 min Apgar 評分，觀察產婦術中出現惡心、嘔吐等不良反應情況。結果B組及C組產婦在T2時刻HR明顯升高后又明顯降低(P<0.05)，而A組產婦在T1時刻開始降低后，在T2～T4各時間點HR均明顯低于B組及C組，且無較大波動(P<0.05)；3組產婦的SBP自T2時刻起均較T0時刻明顯降低(P<0.05)，但在T2～T4各時間點A組產婦的SBP均明顯高于B組及C組(P<0.05)；A、B組新生兒臍動脈血pH、血氣指標及出生1 min后Apgar評分組間差異均無統計學意義(P>0.05)，但C組新生兒臍動脈血pH、出生1 min后Apgar評分均明顯低于A、B組(P<0.05)；A組產婦的不良反應率為2.11%，明顯低于B組(9.47)%及C組(13.68)%,差異有統計學意義(P<0.05)。結論小劑量甲氧明能夠有效維持剖宮產術腰硬聯合麻醉后產婦血流動力學平穩，對新生兒無不良影響。

甲氧明；麻醉；剖宮產術；嬰兒,新生

腰-硬聯合麻醉具有起效迅速、阻滯完全、鎮痛及肌肉松弛效果良好的優點，是剖宮產術最為常用的麻醉方法之一[1]。但是由于產婦在妊娠期間生理、病理發生一系列改變，尤其子宮血容量激增導致回心血量減少，影響產婦血流動力學的穩定性，而腰-硬聯合麻醉容易導致產婦麻醉后并發低血壓，如不及時控制可能導致胎兒缺血缺氧等不良結局[2]。為保障剖宮產產婦循環穩定，近年來臨床上一般采用血管活性藥物如甲氧明等糾正低血壓，但臨床上對該類藥物的使用劑量及時機尚未明確[3]。本研究通過觀察不同劑量甲氧明對產婦及胎兒的影響，探索甲氧明在剖宮產術中的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月在本院行剖宮產術腰-硬聯合麻醉的產婦285例，分為A、B及C組，每組95例。A組產婦年齡22～34歲，平均(26.24±3.23)歲，平均孕周(39.57±1.62)周，平均體質量(70.32±12.41)kg，平均身高(160.74±13.52)cm；B組產婦年齡22～34歲，平均(25.96±3.28)歲，平均孕周(39.41±1.59)周，平均體質量(70.46±12.63)kg，平均身高(161.12±13.48)cm；C組產婦年

表1 3組產婦各時間點SBP、HR變化情況

a：P<0.05，與T0時刻比較；b：P<0.05，與B組比較；c：P<0.05，與C組比較

齡21～35歲，平均(26.13±3.31)歲，平均孕周(38.94±1.65)周，平均體質量(69.86±12.57)kg，平均身高(160.92±13.52)cm；3組產婦在年齡、孕周、身高、體質量等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)初產婦，年齡在20～35歲；(2)單胎足月妊娠；(3)美國麻醉醫師協會麻醉風險評分(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)產科并發癥及腰-硬麻醉禁忌證；(2)合并呼吸系統疾病高血壓、糖尿病、心臟病等；(3)已知胎兒發育異常；(4)術中使用影響血流動力學的藥物；(5)研究藥物過敏；(6)產婦及家屬不同意參與此次研究。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有產婦術前禁食、禁飲6 h，無麻醉前用藥。產婦入室后監測無創血壓、心率(HR)等指標，常規開放靜脈，以10 mL·kg-1·h-1速度輸注乳酸鈉林格液7 mL/kg。產婦取左側臥位，經L3～4椎間隙行腰-硬聯合麻醉穿刺，硬膜外穿刺針成功后腰穿針穿破硬脊膜腦脊液外流后，以0.2 mL/s速度緩慢推注1.8 mL布比卡因13.5 mg+1.2 mL腦脊液混合液2.0～2.4 mL，注射完畢后向頭端置入硬膜外導管4.0 cm，并協助產婦平臥。平臥后，3組產婦均常規右側髖下墊薄枕，A組患者立即靜脈注射鹽酸甲氧明1 mg(國藥準字H20113531，廣東嘉博制藥有限公司)，B組患者靜脈注射鹽酸甲氧明2 mg，C組患者注射等容量生理鹽水2 mL，3 s注射完畢。通過調節體位調節麻醉平面，采用針刺皮膚法檢測產婦麻醉平面，如達到至T6～8以下，則表示達到理想麻醉效果。如產婦收縮壓(SBP)低于基礎值25%時，給予靜脈追加注射甲氧明1 mg糾正，心率(HR)<55 min/次，則靜脈注射阿托品0.3 mg糾正。

1.2.2觀察指標 (1)監測入室平靜后基礎值(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、麻醉平臥后1 min(T2)、麻醉平臥后5 min(T3)、胎兒娩出前1 min(T4)、胎兒娩出后5 min(T5)各時間點產婦的收縮壓(SBP)、心率(HR)變化情況；(2)新生兒臍靜脈血pH、血氣指標氧分壓(PO2)及二氧化碳分壓(PCO2)、出生1 min Apgar評分；(3)觀察產婦術中是否出現惡心、嘔吐、低血壓等不良反應情況。

2 結 果

2.13組產婦各時間點SBP、HR變化情況 B組及C組產婦在T2時刻HR明顯升高后又明顯降低(P<0.05)，而A組產婦在T1時刻開始降低后，在T2～T4各時間點HR均明顯低于B組及C組，且無較大波動(P<0.05)；3組產婦的SBP自T2時刻起均較T0時刻明顯降低(P<0.05)，但在T2～T4各時間點A組產婦的SBP均明顯高于B組及C組(P<0.05)，見表1。

2.23組新生兒Apgar評分及血氣分析 A、B組新生兒臍動脈血pH、血氣指標及出生1 min Apgar評分間均差異無統計學意義(P>0.05)，但C組新生兒臍動脈血pH、出生1 min Apgar評分均明顯低于A、B組(P<0.05)，見表2。

表2 3組新生兒Apger評分及血氣分析指標

a：P<0.05，與C組比較

2.33組產婦不良反應情況比較 A組產婦的不良反應率為2.11%,明顯低于B組(9.47)%及C組(13.68)%(χ2=8.462，P=0.015，P<0.05)，見表3。

表3 3組產婦不良反應情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與B組比較；b：P<0.05，與C組比較

3 討 論

腰-硬聯合麻醉是剖宮產手術常用的麻醉方法，腰部麻醉(簡稱腰麻)起效快，阻滯范圍廣，導致廣泛交感神經縮血管纖維阻滯致產婦動靜脈血管擴張，體循環阻力下降，回心血量減少而發生產婦血壓下降[4-6]。低血壓不僅會引起產婦出現惡心、嘔吐等癥狀，而且還會影響胎兒健康。由于胎兒在母體內的正常氧化代謝都需依靠動脈血對胎盤進行充分的灌注，子宮不能自主調節血流，因此母體血壓降低，胎兒就會出現攝氧不足，HR降低等情況，進而引發新生兒窒息，低血壓持續時間過長甚至會引起新生兒缺血缺氧性腦病[7-9]。因此，在剖宮產術中防治產婦低血壓綜合征對于產婦安全及新生兒的發育都極為重要。過去常規采用麻醉前、中右髖下墊薄枕和輸注羥乙基淀粉250～500 mL預防低血壓發生但效果并不完全滿意。

目前，用于預防和處理剖宮產產婦術中低血壓的升壓藥物主要有麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素、甲氧明等。甲氧明是一種高選擇性的α1 腎上腺素的受體激動劑，具有收縮小動脈，增加血管外周阻力，提高冠狀動脈灌注壓，進而增加心肌血流量；還可通過提高血壓反射性減慢HR，降低心肌耗氧量，發揮保護心臟、改善心肌缺氧，對心臟具有一定的保護作用[10]。甲氧明是剖宮產手術中為預防產婦低血壓，保障血流動力學穩定的常用藥物。何建成[11]指出甲氧明能夠有效維持和恢復動脈壓，尤其是脊椎麻醉導致的低血壓，同時還可糾正心肌梗死導致的休克和心動過速。正是由于甲氧明的效果顯著，在產科剖宮產手術中經常使用甲氧明預防產婦出現低血壓癥狀。但是對于甲氧明的使用劑量尚未完全明確，本研究通過觀察1 mg和2 mg劑量的甲氧明在剖宮產手術中的應用效果發現，A組患者靜脈注射1 mg，B組患者靜脈注射2 mg，通過觀察產婦在麻醉后的各個時間點血壓及HR情況，A組患者血壓雖均較麻醉前有明顯降低現象，但一直較為平穩，均優于B組和C組患者，表明小劑量甲氧明能夠有效預防產婦低血壓。而B組產婦使用大劑量甲氧明，雖然在相同麻醉平面下順利完成手術，但是B組產婦HR水平一直較高，這也是B組產婦出現惡心、嘔吐等并發癥較多的原因之一，與聶麗霞等[12]研究結果一致。

新生兒血氣分析是通過對血氣指標和酸堿值對新生兒的健康狀況進行評估，其中血氣指標能夠準確反映新生兒組織代謝狀態，酸堿值可反映新生兒是否存在酸堿異常，新生兒臍胸脈血pH<7.0則表示出現缺氧缺血性腦病的風險很高[13]。在剖宮產手術中，如母體動脈收縮壓100 mm Hg，持續2 min以上或反復性低血壓可使新生兒血氣、pH、PO2均低于母體動脈收縮壓大于或等于100 mm Hg以上組[14]。在本研究中，A、B組產婦腰麻后給予甲氧明，兩組產婦的血流動力學指標雖有下降，但較為穩定，尤其A組產婦的SBP水平在110 mm Hg以上，保障了子宮充分的血液供應，因此A、B組新生兒的各項指標未受影響。而C組產婦在T4時刻SBP小于100 mm Hg，雖然是在胎兒娩出1 min，但是C組胎兒的pH值明顯低于A、B組，PO2值雖與其他兩組無明顯差異，但也低于A、B組，這與現有研究結果一致。1 min Apgar 評分是反映新生兒出生后呼吸、循環、肌肉張力等情況的指標，1 min Apgar 評分小于7分，則表示新生兒窒息，3組新生兒均未出現窒息情況[15]。結果表明腰麻后使用甲氧明，不影響新生兒的臍動脈血氣指標，能夠維持新生兒的血液酸堿平衡，保障新生兒各項生理指標良好。

本研究認為：小劑量甲氧明在剖宮產術中的應用，能夠平穩產婦HR，避免出現心動過緩或過速的情況，以及惡心、嘔吐、低血壓等不良反應，且不影響新生兒的臍動脈血氣指標及酸堿值，對產婦及新生兒具有一定的保護作用。

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Effectofsmalldosemethoxamineonparturient′shemodynamicsandneonatalbloodgasduringanesthesiaofcesareansection

LiuJuan,DingJibing,ChenQiuxiang,LinJiaguo△

(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofFengjieCounty,Chongqing404600,China)

ObjectiveTo investigate the effect of small dose methoxamine on parturient′s circulation stability and neonate during anesthesia of cesarean section.MethodsTwo hundreds and eighty-five cases of cesarean section under combined spinal epidural anesthesia in the hospital from January 2014 to June 2016 were selected and divided into 3 groups.The group A was intravenously injected by 1 mg of methoxamine hydrochloride instantly after anesthesia,the group B by 2 mg,while the group C was intravenously injected by 2 mL of normal saline.The basic values at calmness after entering the operation room(T0),systolic blood pressure (SBP) and heart rate(HR) at horizontal position immediately after anesthesia(T1),at 1 min(T2),5 min(T3) after anesthesia,at 1 min(T4) before fetus delivery and at 5 min after fetus delivery (T5) were recorded,and neonatal umbilical arterial blood pH value,blood gas indicators and Apgar score at 1 min after delivery were also recorded.The parturient appearing the adverse reactions such as nausea and vomiting during operation were observed.ResultsHR at T2in the group B and C was significantly increased,then decreased significantly (P<0.05),while which at T1in the group A began to decrease and HR at the various time points of T2-T4were significantly lower than those in the group B and C,moreover had no big fluctuation (P<0.05);SBP at T2in 3 groups was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05),but SBP at the various time points of T2-T4in the group A were significantly higher than those in the group B and C (P<0.05);umbilical vein blood pH,blood gas indexes and Apgar score at 1 min after birth had no statistically significant differences between the group A and B (P>0.05),but which in the group C were significantly lower than those in the group A and B (P<0.05);the adverse reaction rate in the group A was 2.11%,which was significantly lower than 9.47% in the group B and 13.68% in the group C (P<0.05).ConclusionSmall dose of methoxamine can effectively maintain the parturient′s hemodynamic stability after combined spinal epidural anesthesia in cesarean section and has no adverse effect on neonate.

] methomycin;anesthesia;cesarean section;infant,newborn

劉娟(1980-)， 主治醫師，本科，主要從事臨床麻醉研究。△

，E-mail:305177356qq@.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.026

R614

A

1671-8348(2017)36-5117-03

2017-07-27

2017-08-28)