CT引導下化學消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

張 皓，楊茂江，瓊 仙，李豪勝△

(1.重慶市墊江縣人民醫院放射科 408300;2.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充 637000)

論著·臨床研究

CT引導下化學消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

張 皓1，楊茂江2，瓊 仙2，李豪勝1△

(1.重慶市墊江縣人民醫院放射科 408300;2.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充 637000)

目的研究腰椎間盤化學消融術治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效，為臨床治療提供參考。方法把191例LDH患者分為A、B兩組，在CT引導下行腰椎間盤化學消融術治療LDH，A組(n=95)行盤內注射治療，B組(n=96)行盤內盤外聯合注射治療，術后30、90、180 d通過門診或電話等方式隨訪，參考Macnab療效評定標準對患者做隨訪和統計分析。結果兩組分別于治療結束后30、90及180 d進行門診或電話隨訪，所有患者均未出現神經、脊髓損傷及椎間盤感染等并發癥。視覺模擬評分法(VAS)評分系統，組內比較治療前、后兩組差異均有統計學意義(P<0.05)，組間比較治療后B組評分均低于A組(P<0.05)。A組優良率術后30 d為81.1%(77/95),術后90 d為83.2%(79/95)，術后180 d為85.3%(81/95);B組優良率術后30 d為85.4%(82/96),術后90 d為88.5%(85/96)，術后180 d為91.7%(88/96)。結論CT引導下腰椎間盤微創介入化學消融術止痛效果良好、迅速，盤內外聯合治療療效更好。

體層攝影術,X線計算機;椎間盤化學松解術；椎間盤移位

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種臨床上比較常見的引起腰腿痛的多發病，嚴重影響患者生活質量，經過保守治療無效的LDH患者，既往多以外科手術去除椎板、開窗減壓、髓核摘除為主，創傷相對較大、脊柱穩定性受損，術后恢復時間也較長，且手術并發癥可達10%，部分LDH患者若伴有其他基礎疾病，也會不適宜傳統手術。所以近年來已有多種介入微創手術應用于治療LDH，各有優勢，本次研究旨在探討臨床應用臭氧、膠原酶、鎮痛消炎液的化學消融介入微創手術在治療LDH的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2016年6月川北醫學院及重慶市墊江縣人民醫院收治的LDH患者191例，其中男108例，女83例；年齡19～78歲，病程7周至25年(表1)。所有患者術前以拋硬幣正反兩面的方式分為A、B兩組，術前完善醫患溝通并簽署手術同意書，并經倫理委員會審核通過。A組(對照)95例，行椎間盤化學消融術的盤內治療，B組治療組96例，行盤內、外治療。納入標準[1]：(1)腰痛或(和)坐骨神經區域的下肢疼痛。(2)或伴有坐骨神經走行支配的下肢皮膚麻木不適感。(3)與臨床查體和體征相吻合的CT和MRI影像醫學診斷。排除標準:(1)非椎間盤源性腰腿痛者。(2)合并馬尾神經綜合征、骨性椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎體滑脫。(3)椎間盤炎、椎間隙感染、穿刺點區域皮膚感染。(4)嚴重的慢性疾病，如心、肝、腎功能不全、過敏體質者、孕婦和14歲以下兒童。(5)急性傳染性疾病或精神病患者,及其他不適合一般手術治療者。

表1 一般資料比較

-：此項無數據

1.2治療方法 完善術前常規，排除穿刺禁忌證，術中給氧并監測患者各項生命體征，A組行盤內治療，B組行盤內盤外聯合治療。術前為患者靜脈輸完500 mL羥乙基淀粉擴大血容量后取俯臥位術式，用棉被墊高患者的腹部，雙踝關節處下墊薄枕，放松患者腰部。根據影像學資料和患者的癥狀體征，術前擬定選擇需要治療的椎間盤，CT薄層掃描引導確認，用簽字筆標記棘突中點疼痛側旁開的穿刺點，一般在7 cm左右。常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，參照CT掃描后設計出的穿刺角度(一般與穿刺平面呈40°～50°)進針入目標椎間盤，腰骶角過大的L5/S1椎間盤選用斜向穿刺(一般向足側傾斜8°～15°)[2]。感受穿刺針穿過纖維環進入髓核時的“落空感”，行CT確認穿刺針尖位置，一般在椎間盤的中后1/3部位視為滿意(圖1、2)，輕柔回抽無血無液確認未損傷血管及硬脊膜囊，再緩推1 mL造影劑，觀察和詢問患者有無“疼痛復制(通過向椎間盤內注射造影劑，患者是否出現與平常疼痛部位和性質一樣或相似的疼痛，來判斷是否為腰椎間盤源性疼痛)”，行薄層CT掃描了解椎間盤有無裂隙和破裂類型(圖3)，然后注入1%的利多卡因5 mL，5 min后詢問和探查患者確認無腰麻體征后，再根據纖維環的破裂情況及類型選擇性序貫使用臭氧、消炎鎮痛液、膠原酶,常規采用40 μg/mL臭氧10 mL、消炎液5 mL、膠原酶300 U。A組術畢拔針。B組在完成上述盤內治療后，一邊輕推臭氧一邊退針，阻力消失時剛好退至椎間孔外口的神經根旁，薄層CT掃描確認位置無誤后，分別注入臭氧及消炎鎮痛液，根據椎間盤突出物的大小、部位情況，選擇性注入300～900 U的膠原酶(圖4)。B組術畢拔針。

圖1 L4～L5椎間盤穿刺路徑

圖2 L4～L5、L5～S1椎間盤穿刺路徑的CT三維重建

圖3 L4～L5椎間盤盤內注射臭氧及造影劑后

1.3術后處理 術后囑患者仰臥位4～8 h，恢復期內禁止負重及激烈運動，常規口服抗菌藥物及維生素B1、B6等，靜脈滴注甘露醇、地米及營養神經藥物數日，臥床休息3～5 d，臨床觀察無特殊不適可出院，按常規計劃指導恢復性訓練。

1.4療效評價 建立每位手術患者的隨訪檔案卡，內容包含患者的一般資料、聯系方式、臨床病史、影像學資料及術后隨訪記錄，治療后30、90、180 d進行電話隨訪，視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分，療效評價參考Macnab標準分4級：Ⅰ級(優)，癥狀消失，無功能受限，患者對療效滿意；Ⅱ 級(良)，癥狀明顯減輕，略有功能障礙，患者對療效較滿意；Ⅲ級(可)，癥狀較前有好轉，但活動仍受限，患者對療效欠滿意；Ⅳ(差)，癥狀無緩解，甚至加重，患者對療效不滿意。

圖4 L4～L5椎間盤盤外治療后CT復查了解臭氧分布情況

2 結 果

80．1%(153/191)的患者術后癥狀即明顯緩解，所有患者術后無神經損傷或椎間盤感染的并發癥顯示。A、B兩組分別于治療結束后30、90、180 d獲得門診或電話隨訪。2組治療前、后的VAS評分：兩組組內比較，治療前、后差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較，B組評分在治療后各時間點低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。治療效果:B組術后30 d優良率為85.4%(82/96),術后90 d為88.5%(85/96)，術后180 d為91.7%(88/96)，A組分別為81.1%、83.2%、85.3%，對比顯示B組療效在治療后個時間點優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前、后VAS比較分)

表3 治療效果對比(n)

3 討 論

3.1發病機制學說 LDH一般發生在退行性改變的椎間盤，部分髓核組織通過纖維環破裂處突出所致[3],主要有3種機制學說：(1)機械壓迫學說，髓核壓迫神經根或伴靜脈淋巴管受壓、回流不暢出現水腫滲出，出現疼痛和功能障礙；(2)化學炎癥學說，髓核內含有化學刺激性的多種蛋白，當接觸到神經根后會釋放組胺引發化學炎癥，產生粘連及疼痛；(3)自身免疫學說，髓核內的多糖蛋白和β蛋白質作為抗原物質，具有免疫源性，而在椎間盤病損的修復時期，可有新生的毛細血管滲入到髓核組織內，這會觸發機體的免疫機制產生免疫應答引起局部的無菌性炎性反應。

3.2手術和藥物作用機制、臨床療效對比分析 臭氧強力氧化分解蛋白多糖等大分子聚合物，導致髓核滲透壓降低、脫水固縮，減輕髓核突出的相應癥狀；其次是通過刺激血管內皮細胞釋放一氧化氮和血小板生長因子、促使免疫抑制因子擴張血管、改善靜脈回流來達到炎癥吸收和抗炎作用[4]；同時它作為消毒滅菌劑，能顯著降低椎間盤手術感染概率[5]。

除了利用臭氧的抗炎、鎮痛效果，本研究還通過觀察CT圖像上低密度影的臭氧氣體分布情況來預測藥液分布，可根據需要重新調整穿刺針的深度，其次是注入臭氧時可擴大穿刺層面的椎管間隙，分離炎性粘連，可以使后續的藥液獲得更好的分布彌散浸潤，均有助于提高療效[6]。

消炎鎮痛液內配有適量比例的腺苷鈷胺、得保松、利多卡因，有利于阻斷痛覺傳導通路的惡性循環，分離神經根粘連、擴大神經根周圍間隙、稀釋致痛介質，緩解或消除組織細胞的炎癥、水腫、滲出，達到鎮痛消炎的作用[7]。膠原酶化學名為膠原蛋白水解酶，是一種膠原纖維特異性溶解酶，能夠在正常生理環境和酸堿度下有效分解髓核中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原纖維，使其消融降解為多種氨基酸分子被血漿中和吸收，膠原酶溶液與人體組織滲透壓相等，對組織細胞、非膠原蛋白物質無損害，毒性實驗表明膠原酶具有較大的安全范圍[8]。

在LDH化學消融盤內外治療中，臭氧除盤內注射作用于椎間盤外，盤外注射還可作用于分布廣泛的竇椎神經，通過抑制化學介質和炎癥因子的釋放而緩解疼痛;消炎鎮痛液沿硬膜外間隙、腰大肌間溝彌散，阻滯該區域的神經疼痛傳導，改善微循環和致炎介質的吸收，擴大治療范圍、增強療效；同時突出的髓核多見于硬膜外前間隙，盤外注射膠原酶由外向內浸潤髓核，形成內外消融，可使其更進一步縮小[9]。因此盤內盤外聯合治療可以取得更好的臨床效果。

B組術后6個月回訪有2例療效不佳的原因分析，1例患者未遵醫囑，治療后繼續重負荷勞作，另1例患者突出物較大，且病史長達25年。

本次研究證實，大部分患者在腰椎間盤化學消融術后即能緩解疼痛，術后30～180 d的優良率在81.1%～91.7%，且無1例并發癥出現。

總之，CT引導下應用臭氧、膠原酶、鎮痛消炎液行椎間盤化學消融介入術治療LDH，止痛效果良好、迅速、有效、安全，盤內、盤外聯合臨床療效更好。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011:370.

[2]楊漢豐，徐曉雪，杜勇，等.腰椎間盤水平傾角的多層螺旋CT測量及其臨床意義[J].放射學實踐,2010,25(7):788-792.

[3]Dang L,Liu Z.A review of current treatment for lumbar disc herniation in children and adolescents[J].Eur Spine J,2010,19(2):205-214.

[4]Gautam S,Rastogi V,Jain A,et al.Comparative evaluation of oxygen-ozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for the treatment of lumbar disc herniation[J].Pain Pract,2011,11(2):160-166.

[5]Paoloni M,Di Sante L,Cacchio A,et al.Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain with lumbar disc herniation:a multicenter,randomized,double-blind,clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(13):1337-1344.

[6]李家開，肖越勇，張金山，等.CT引導注射臭氧治療腰椎間盤突出癥:臭氧分布類型對療效的影響[J].中國醫學影像學雜志,2008,16(6):438-442.

[7]王志良，冷健，崔紅燕.腺苷鈷胺的臨床應用進展[J].中國藥事,2006,20(2):122-125.

[8]張洪新，王執民，馬鋅明，等.臭氧盤內注射術聯合膠原酶盤外溶解術治療突出型腰椎間盤突出癥的多中心應用觀察[J].介入放射學雜志,2010,19(3):201-204.

[9]唐可，倪家驤，武百山，等.連續硬膜外腔鎮痛聯合膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].中國康復醫學雜志,2009,24(10):903-905,909.

CT-guidedchemoablationintreatinglumbardischerniation:arandomizedcontrolledstudy

ZhangHao1,YangMaojiang2,QiongXian2,LiHaosheng1△

(1.DepartmentofRadiology,DianjiangCountyPeople′sHospital,Chongqing408300,China;2.DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of chemoablation for the treatment of lumbar disc herniations (LDH) to provide reference for its clinical treatment.MethodsA total of 191 cases of LDH were divided into the group A and B.All cases were performed the CT-guided chemoablation for treating LDH.The group A conducted the intra-disc injection treatment,while the group B conducted the intra-disc and extra-disc combined injection.The cases were followed up by the modes of outpatient department or telephone on postoperative 30,90,180 d.The follow up and statistical analysis were conducted by referring to the Macnab effect evaluation criteria.ResultsThe two groups conducted the outpatient department follow up or telephone follow up on postoperative 30,90,180 d.All cases did not appear the complications such as nerve damage,spinal cord damage and intervertebral disc infection.In the intra-group comparison,the VAS score had statistical difference between before and after treatment(P<0.05).In the inter-group comparison,the score after treatment in the group B was lower than that in the group A (P<0.05).The good effect rate on postoperative 30 d in the group A was 81.1%(77/95),which on postoperative 90 d was 83.2%(79/95) and which on postoperative 180 d was 85.3%(81/95).The good effect rate in the group B was 85.4%(82/96) on 30 d,88.5%(85/96) on 90 d and 91.7%(88/96) on 180 d.ConclusionCT-guided lumbar intervertebral disc minimally invasive interventional chemoablation has good and rapid analgesic effect,and the intra-disc and inter-disc combined treatment has better curative effect.

] tomography,X-Ray computed;intervertebral disk chemolysis;intervertebral disk displacement

張皓(1977-)，副主任醫師，本科，主要從事醫學影像診斷和介入治療。△

，E-mail:236641765@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.023

R681.5

A

1671-8348(2017)36-5109-03

2017-08-19

2017-09-21)