小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者惡心嘔吐影響的研究*

曹 磊，范平雅，譚光宏

(1.海南省中醫(yī)院麻醉科，海口 570203；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海口 570102)

論著·臨床研究

小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者惡心嘔吐影響的研究*

曹 磊1，范平雅1，譚光宏2

(1.海南省中醫(yī)院麻醉科，海口 570203；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，海口 570102)

目的探究小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者惡心嘔吐的影響。方法選取2014年6月至2016年6月海南省中醫(yī)院收治的122例宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者為研究對象，將患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各61例。麻醉誘導(dǎo)前觀察組患者經(jīng)1 min靜脈注射0.1 μg/kg右美托咪定，對照組患者給予等量生理鹽水。對比兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、惡心嘔吐分級和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)中心率(HR)最低值低于對照組患者，心動過緩發(fā)生率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2時(shí)刻(術(shù)后1.0 h)觀察組患者惡心嘔吐分級(PONV)Ⅱ級構(gòu)成比顯著低于對照組T2時(shí)刻PONVⅡ級構(gòu)成比，T4時(shí)刻(術(shù)后24.0 h)觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組患者的躁動發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小劑量右美托咪定能夠顯著緩解宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐，并能夠降低躁動發(fā)生率，且不會影響麻醉效果，但容易發(fā)生心動過緩。

小劑量；右美托咪定；宮頸腫瘤;外科手術(shù),微創(chuàng)性；手術(shù)后惡心嘔吐

腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于宮頸癌患者的治療中，但由于腹腔鏡手術(shù)中需要使用二氧化碳?xì)飧辜ぐl(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，因而微創(chuàng)手術(shù)后惡心嘔吐會造成患者痛苦、不安、恐懼、疲勞等影響，嚴(yán)重的惡心嘔吐會導(dǎo)致臍疝、傷口裂開、脫水、顱內(nèi)壓增高、電解質(zhì)紊亂、愈合延遲等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，影響預(yù)后，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。右美托咪定是一種具有催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感活性作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，且無呼吸抑制，當(dāng)常規(guī)劑量給予患者右美托咪定會導(dǎo)致嗜睡和蘇醒延遲[3]。因而本研究對小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者惡心嘔吐的影響進(jìn)行了探討。現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2014年6月至2016年6月海南省中醫(yī)院收治的122例行宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的患者為研究對象。觀察組61例患者年齡為25～69歲，平均(41.38±9.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～30 kg/m2，平均(25.38±3.19)kg/m2。對照組61例患者年齡為27～65歲，平均(43.85±9.42)歲；BMI為20～30 kg/m2，平均(26.17±3.42)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的患者；(2)無藥物過敏史的患者；(3)近期內(nèi)未服用過咪達(dá)唑侖類藥物和阿片類藥物的患者；(4)自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多種急慢性疾病的患者；(2)合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病的患者；(3)有惡心嘔吐、暈動病史的患者；(4)嚴(yán)重的精神疾病患者。

1.2方法 術(shù)前不給予藥物，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢測無創(chuàng)動脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)和尿量，術(shù)中使用暖風(fēng)機(jī)持續(xù)溫暖患者雙下肢。(1)觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)1 min靜脈注射0.1 μg/kg使用生理鹽水稀釋至2 μg/mL的右美托咪定(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20090251)，給予對照組患者等量生理鹽水。(2)麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均靜脈注射5～10 μg舒芬太尼(產(chǎn)品名稱：枸櫞酸舒芬太尼注射液；由宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20050580)和1～3 mg/kg異丙酚(產(chǎn)品名稱：丙泊酚；由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20123137)，靶控輸注瑞芬太尼(產(chǎn)品名稱：注射用鹽酸瑞芬太尼；由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20143315)，控制血漿靶濃度為1～3 μg/mL，患者失去意識后首先經(jīng)靜脈注射0.25 mg/kg順阿曲庫銨(產(chǎn)品名稱：注射用苯磺順阿曲庫銨；由浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20090202)，然后置入氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，將呼吸末二氧化碳分壓維持在30～40 mm Hg。(3)麻醉維持：患者靶控輸注瑞芬太尼，控制血漿靶濃度為1～3 μg/mL。以0.04～0.08 mg·kg-1·h-1的速率間斷靜脈輸注順阿曲庫銨，然后以20～30 mL/h靜脈輸注異丙酚，必要時(shí)可間斷靜脈注射5～10 μg舒芬太尼。術(shù)中需將腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～60。(4)結(jié)束手術(shù)前20 min，觀察組患者經(jīng)30 s靜脈注射0.04 μg/kg右美托咪定，給予對照組患者等量生理鹽水。術(shù)中需要將收縮壓波動幅度維持在小于30%，輸入濃縮紅細(xì)胞將血紅蛋白(Hb)維持在80～100 g/L。若患者出現(xiàn)低血壓可靜脈注射6 mg麻黃堿(產(chǎn)品名稱：鹽酸麻黃堿；由甘肅天域生物制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H62020722)，若出現(xiàn)高血壓可靜脈注射10 mg烏拉地爾(產(chǎn)品名稱：鹽酸烏拉地爾注射液；由河北一品制藥股份有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20123353))，若出現(xiàn)心動過緩可靜脈注射0.1～0.2 mg阿托品(產(chǎn)品名稱：硫酸阿托品；由廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H44023473)。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)、惡心嘔吐分級和不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)：記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)中心率(HR)最低值、心動過緩發(fā)生率；(2)惡心嘔吐分級(PONY)：記錄T1(術(shù)后0.5 h)、T2(術(shù)后1.0 h)、T3(術(shù)后12.0 h)、T4(術(shù)后24.0 h)時(shí)刻患者的惡心嘔吐情況，無嘔吐、無惡心為Ⅰ級；腹部不適、輕微惡心、無嘔吐為Ⅱ級；存在明顯嘔吐，但無嘔吐內(nèi)容物吐出為Ⅲ級；眼見嘔吐，有胃液等吐出，且使用藥物難以控制嘔吐為Ⅳ級；(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄躁動、頭暈、嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率。患者術(shù)后存在粗暴的動作、強(qiáng)烈或激動的情緒即為躁動；患者主觀上存在頭脹、頭重腳輕、腦內(nèi)搖晃、眼花等的感覺即為頭暈；患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛即為嚴(yán)重疼痛。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的術(shù)中HR最低值低于對照組患者，心動過緩發(fā)生率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2惡心嘔吐分級比較 T2時(shí)刻觀察組患者PONVⅡ級構(gòu)成比顯著低于對照組T2時(shí)刻，T4時(shí)刻觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 惡心嘔吐分級比較[n(%)]

a:P<0.05,與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組患者的躁動發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

惡心嘔吐是微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，對患者術(shù)后恢復(fù)造成的影響較大，嚴(yán)重的會導(dǎo)致一系列臨床并發(fā)癥，因而降低惡心嘔吐發(fā)生率不僅能減緩患者的術(shù)后不適度還能夠降低術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[4]。臨床上目前對微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制并未完全明確，有研究指出惡心嘔吐的發(fā)生可能與前庭系統(tǒng)、化學(xué)感受器、大腦皮層、小腦、內(nèi)臟傳入神經(jīng)和孤束核等處的神經(jīng)沖動均有密切相關(guān)性，多種神經(jīng)遞質(zhì)將信息傳至延髓嘔吐中樞，對其血管舒縮中樞、呼吸中樞、延髓抑制中樞和延髓興奮中樞產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致軀體反應(yīng)和一系列內(nèi)臟反應(yīng)，引起嘔吐[5-6]。而在宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)中，手術(shù)部位、人工氣腹和手術(shù)體位均會造成術(shù)后惡心嘔吐。且由于患者術(shù)中腹內(nèi)壓需要經(jīng)人工氣腹形成持續(xù)的正壓保持壓力，引起膈肌上抬，胸膜內(nèi)壓增大，氣道和肺部順應(yīng)性降低，進(jìn)而加重了上腔靜脈回流障礙，增大了氣道阻力，造成術(shù)后惡心嘔吐[7-8]。因而降低宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率是具有十分重要意義的。

已有研究指出部分麻醉藥能夠預(yù)防微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生[9]，常見的如靜脈麻醉藥物異丙酚，通過異丙酚靶控能夠較好地調(diào)整全身麻醉深度，通過人腦皮質(zhì)5-羥色胺(5-HT)的代謝過程抑制下丘腦作用，進(jìn)而降低惡心嘔吐發(fā)生率[10]。但是異丙酚在人體內(nèi)的代謝半衰期較短，且術(shù)后預(yù)防效應(yīng)不能達(dá)到令人滿意的效果。其次，臨床上常見的催眠鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖能夠抑制延髓嘔吐中樞對多巴胺的攝入，且通過與γ-氨基丁酸受體結(jié)合能夠降低多巴胺能的活性，抑制5-HT的釋放，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[11]。在本研究中，觀察組患者采用小劑量右美托咪定抑制惡心嘔吐，結(jié)果顯示，T2時(shí)刻觀察組患者惡心嘔吐Ⅱ級構(gòu)成比顯著低于對照組T2時(shí)刻PONVⅡ級構(gòu)成比，T4時(shí)刻觀察組患者PONV發(fā)生率顯著低于對照組T4時(shí)刻PONV發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是由于右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，經(jīng)靜脈注射后在人體內(nèi)分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮性和抗焦慮等作用[12]。其主要作用機(jī)制為[13-14]：對外周神經(jīng)產(chǎn)生直接作用，對C纖維和Aα纖維呈現(xiàn)劑量依賴性抑制作用，對脊髓突出前膜與后膜上的α2受體產(chǎn)生作用，抑制腎上腺素的釋放，促進(jìn)細(xì)胞超級化，抑制交感神經(jīng)興奮性，阻止惡心嘔吐、疼痛等信號傳遞到大腦。同時(shí)選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體能夠通過對脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮抑制其發(fā)放沖動作用，進(jìn)而降低交感神經(jīng)張力，緩解應(yīng)激反應(yīng)，并對交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體產(chǎn)生刺激來降低去兒茶酚和去甲腎上腺素濃度，使患者保持鎮(zhèn)靜，降低嘔吐發(fā)生率。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的術(shù)中HR最低值低于對照組，心動過緩發(fā)生率高于對照組，對照組患者的躁動發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明小劑量右美托咪定不會對麻醉效果產(chǎn)生影響，且能夠降低躁動發(fā)生率，但部分患者可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象，此時(shí)可能會對改善術(shù)后惡心嘔吐的療效產(chǎn)生影響，術(shù)中可通過控制靜脈輸注速率小于或等于0.7 μg·kg-1·h-1來預(yù)防鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生。其次由于右美托咪定會引起迷走神經(jīng)高張力、低血容量、負(fù)荷量增大等，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生心動過緩，但降低幅度處于患者能夠接受的范圍，停藥后可自行恢復(fù)正常。臨床中最大不給予負(fù)荷劑量的右美托咪定能夠有效避免患者術(shù)后發(fā)生心動過緩。

綜上所述，小劑量右美托咪定能夠顯著緩解宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐，并能夠降低躁動發(fā)生率，且不會影響麻醉效果，但容易發(fā)生心動過緩。

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Studyoneffectoflowdoseofdexmedetomidineonnauseaandvomitinginpatientswithcervicalcancerminimallyinvasivesurgery*

CaoLei1,FanPingya1,TanGuanghong2

(1.DepartmentofAnesthesiology,HainanProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Haikou,Hainan570203,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570102,China)

ObjectiveTo explore the effect of small dose of dexmedetomidine on nausea and vomiting in the patients with cervical cancer minimally invasive surgery.MethodsOne hundred and twenty-two cases of cervical cancer minimally invasive surgery in the hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the research subjects and divided into the control group and observation group according to the random number table method,61 cases in each group.The observation was intravenously injected by 0.1μg/k dexmedetomidine for 1 min before anesthesia induction,while the control group was given the same volume of normal saline.The perioperative indexes,nausea and vomiting grade and adverse reactions occurrwence were comparfed between the two groups.The anesthesia time,operative time,eye opening time,autonomous respiratory recovery time and tracheal tube extubation time had no statistical differences between the two groups were compared.ResultsThe intraoperative HR minimum value in the observation group was lower than that in the control group,the bradycardia occurrence rate was higher than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The constituent ratio of PONV grade Ⅱat T2 time point in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the occurrence rate of nausea and vomiting at T4(postoperative 24 h) in the observation group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).The occurrence rate of agitation in the control group was higher than that in the observation group,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSmall dose of dexmedetomidine can significantly alleviate postoperative nausea and vomiting in the patients with cervical cancer minimally invasive surgery,moreover can decrease the agitation occurrence rate without affecting the effect of anesthesia,but is prone to develop bradycardia.

] small dose;dexmedetomidine;uterine cervical neoplasms;surgical procedures,minimally invasive;postoperative nausea and vomiting

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.010

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81272477)。

曹磊(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事麻醉與鎮(zhèn)痛研究。

R614

A

1671-8348(2017)36-5068-03

2017-08-13

2017-09-15)