核電站運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練

毛偉

【摘 要】人因失效導(dǎo)致的事件占到核電站所有異常事件的50%～80%，防人因失效訓(xùn)練是提高員工績效的重要手段之一。論文介紹了大亞灣核電基地運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練的思路、方法和措施。

【Abstract】Events caused by human failure account for 50%-80% of all abnormal events in nuclear power plants. Human cause failure prevention training is one of the important means to improve employee performance. This paper introduces the ideas， methods and measures of human cause failure prevention training in Dayawan Nuclear Power Plant base.

【關(guān)鍵詞】防人因失效；績效；訓(xùn)練

【Keywords】human cause failure prevention；performance；training

【中圖分類號】TP18 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）12-0140-02

1 引言

人因失效是指人員無意識的錯誤導(dǎo)致了運(yùn)行、安全或管理問題，或者違反了核電站的程序、政策或管理預(yù)期。從美國PII公司的統(tǒng)計結(jié)果和世界核電同行的經(jīng)驗(yàn)來看，人因失效導(dǎo)致的事件比例占到所有事件的50%～80%，而人的不安全行為是導(dǎo)致這些人因失效最重要最直接的原因。

論文將結(jié)合大亞灣核電基地運(yùn)行人員的工作實(shí)踐，從核電站防人因失效工作的整體思路入手，介紹運(yùn)行人員避免人因失效的方法和措施。

2 核電站防人因失效管理工作思路

下圖1概括了大亞灣核電基地目前防人因失效管理工作思路。

在大亞灣核電基地，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的人因或設(shè)備異常都會以“NG通知單”的形式向電站的經(jīng)驗(yàn)反饋組織匯報，力求及時、透明，該報告中包括了初步的原因分析。對于未遂或已經(jīng)發(fā)生但沒有產(chǎn)生后果的事件，也鼓勵當(dāng)事人在小偏差管理系統(tǒng)中自我曝光，由經(jīng)驗(yàn)反饋工程師收集，匯總到電站經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)中。鼓勵核電站員工匯報異常事件，最重要的是不能簡單地把事件責(zé)任歸咎到員工個人。事件反饋的目的并不是為了懲罰當(dāng)事人，而是希望給全體員工以警醒，改進(jìn)工作，避免重蹈覆轍，甚至犯下更嚴(yán)重的失誤[1]。

對其中的部分事件，尤其是人因相關(guān)事件、具有代表性或后果相對嚴(yán)重的事件，電站管理層將組織相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行更深層次的原因分析。判斷事件發(fā)生是因?yàn)楫?dāng)事人自身的原因，還是電站的運(yùn)作程序、工作流程、組織管理上存在問題。同時也可以進(jìn)行一段時間事件的對比分析，例如某類事件的發(fā)展趨勢如何、各類型人因失效所占比例等，以便管理層縱觀全局，制定有效的糾正措施。

核電站防人因失效的措施在不斷完善，但如果員工在實(shí)際工作中不落實(shí)，也就形同虛設(shè)。因此核電站還應(yīng)非常注意現(xiàn)場作業(yè)過程中的“行為觀察”，即通過領(lǐng)導(dǎo)層的管理巡視來檢查防人因失效措施的落實(shí)情況，對良好的行為予以肯定和獎勵，對錯誤的行為予以糾正并記錄，根據(jù)對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析來識別薄弱環(huán)節(jié)，制定進(jìn)一步的預(yù)防措施。該信息也將反饋給防人因訓(xùn)練課程，令其改進(jìn)課程設(shè)計，對員工的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對性的補(bǔ)充。

3 運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練課程設(shè)計和開發(fā)

3.1 防人因失效訓(xùn)練課程體系

大亞灣核電基地在分析借鑒國內(nèi)外同行先進(jìn)實(shí)踐、并結(jié)合電站自身特點(diǎn)，逐漸摸索出一套規(guī)范工作方法和人員行為的安全理念和行為規(guī)范，并以“人因工具卡”的形式，在公司范圍內(nèi)予以推廣使用。目前已經(jīng)開發(fā)了“工前會、使用程序、明星自檢、監(jiān)護(hù)操作、三段式溝通、質(zhì)疑的態(tài)度”六張工具卡，較好實(shí)現(xiàn)了防人因失效理念與具體實(shí)踐兩者的統(tǒng)一[2]。并以此為基礎(chǔ)，通過對國內(nèi)外核電行業(yè)大量人因事件的分析，結(jié)合各崗位典型人因失效模式，建立了運(yùn)行、維修、工程技術(shù)領(lǐng)域防人因失效訓(xùn)練課程體系（如圖2）。

3.2 運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練的方式

一期完整的防人因課程應(yīng)包括行為規(guī)范介紹、實(shí)境演練、效果點(diǎn)評和正面強(qiáng)化四部分。首先應(yīng)針對培訓(xùn)對象簡要介紹其崗位工作規(guī)范、典型錯誤行為及危害、典型案例介紹，讓其在理論上奠定基礎(chǔ)。然后通過實(shí)境演練，將本來固有的、潛藏的不良行為習(xí)慣暴露出來，并讓其引起“后果”，則學(xué)員就會留下深刻的印象。訓(xùn)練時，教員實(shí)時觀察學(xué)員的行為并記錄，訓(xùn)練結(jié)束后，根據(jù)觀察記錄本，進(jìn)行點(diǎn)評。此舉的意義在于讓學(xué)員從旁觀者的角度重新審視自己的行為，尤其對于自身那些難以自查發(fā)現(xiàn)的錯誤行為，引起足夠重視。最后，可以再次安排一項(xiàng)實(shí)操，學(xué)員吸取剛才的教訓(xùn)，主動運(yùn)用正確方法，把任務(wù)順利完成（即正面強(qiáng)化）。

3.3 運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練課程開發(fā)

將運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練課程開發(fā)與SAT（IAEA推薦的“系統(tǒng)化培訓(xùn)方法”，SAT-Systematic Approach of Training）五階段相結(jié)合，該課程開發(fā)的流程可概括如下圖3所示。因?yàn)樵撜n程的培訓(xùn)目標(biāo)是強(qiáng)化員工的正確行為規(guī)范，并糾正錯誤習(xí)慣，因此“需求調(diào)查及分析”環(huán)節(jié)的內(nèi)容輸入為防人因工具卡、行為規(guī)范、小偏差、管理巡視、電站典型案例等。

3.4 運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練課程的實(shí)施

根據(jù)SAT理論，考慮重要程度、復(fù)雜程度、使用頻度等因素，運(yùn)行人員防人因失效訓(xùn)練課程實(shí)施采用初訓(xùn)+復(fù)訓(xùn)的形式。

對于新入職員工，統(tǒng)一安排防人因失效訓(xùn)練課程的初訓(xùn)，并全員考核，將考核通過作為授權(quán)上崗的先決條件。使新員工在入職之初，就能接受團(tuán)隊安全文化的熏陶，逐步養(yǎng)成遵章守紀(jì)、規(guī)范做事的工作習(xí)慣，為核電站防人因失效工作打下良好的基礎(chǔ)。

隨著時間的推移，由于種種因素影響，員工的行為規(guī)范有可能逐漸弱化。如果弱化到一定程度，將導(dǎo)致人因事件的發(fā)生，因此，定期的防人因失效復(fù)訓(xùn)也是很有必要的。在大亞灣核電基地，因運(yùn)行人員特殊的工作性質(zhì)，要求每年都進(jìn)行防人因失效復(fù)訓(xùn)，以維持和強(qiáng)化運(yùn)行人員的行為規(guī)范。

4 結(jié)語

大亞灣核電基地非常重視人因事件的預(yù)防和控制，從2002年開始從美國引入有關(guān)的防人因失效的理論和方法，在員工中開展培訓(xùn)，大力推行，并不斷內(nèi)化、改進(jìn)，逐步形成較為成熟完善的培訓(xùn)體系。防人因失效是核電站永恒的課題，沒有捷徑，更沒有特效藥，只有不斷審視自己、不斷發(fā)現(xiàn)問題、不斷總結(jié)反饋、不斷培訓(xùn)改進(jìn)，才能達(dá)到不斷減少人因失效的目的。

【參考文獻(xiàn)】

【1】安全文化與人因改進(jìn)項(xiàng)目組.強(qiáng)化安全文化的關(guān)鍵實(shí)踐國際核安全咨詢組報告[M].北京：原子能出版社，2006.

【2】安全文化與人因改進(jìn)項(xiàng)目組.大亞灣核安全文化建設(shè)[M].北京：原子能出版社，2009.