“拉鏈式”負壓封閉引流結合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折

程球新，余專一，周江軍，趙敏，肖金輝，陳晶祥，楊俊，付美清，史柏娜，肖春林，鐘興

(中國人民解放軍第184醫院骨科二病區，江西 鷹潭 335000)

“拉鏈式”負壓封閉引流結合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折

程球新，余專一，周江軍，趙敏，肖金輝*，陳晶祥，楊俊，付美清，史柏娜，肖春林，鐘興

(中國人民解放軍第184醫院骨科二病區，江西 鷹潭 335000)

目的探討“拉鏈式”開門負壓封閉引流結合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法2014年4月至2017年5月采用“拉鏈式”開門負壓封閉引流結合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者20例，男15例，女5例，年齡17～58歲，平均(35.60±2.65)歲。開放性損傷按Gustilo分型，ⅢA型5例，ⅢB型10例，ⅢC型5例。所有患者均行急診清創、骨折復位后外固定支架固定，采用“拉鏈式”開門負壓封閉引流保護創面，待創面清潔、肉芽生長良好后通過直接縫合、游離植皮及皮瓣覆蓋等方法修復創面。結果20例患者術后獲得12～30個月，平均(20.95±1.16)個月隨訪。所有患者經“拉鏈式”開門負壓封閉引流治療4～30d后關閉創面。2例患者因創面感染、組織壞死，經多次清創及“拉鏈式”開門負壓封閉引流治療，最后通過游離植皮及轉移皮瓣修復創面。釘道感染1例，經換藥及抗生素治療后痊愈。20例骨折均愈合，骨折愈合時間為6～16個月，平均(12.60±0.65)個月。2例發生骨延遲愈合。2例出現骨不連，拆除外固定支架行髂骨植骨鋼板螺絲釘內固定，最終骨折愈合。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標準評定膝、踝關節功能恢復情況，優12例，良7例，差1例，優良率95%。結論“拉鏈式”開門負壓封閉引流結合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折可有效防止創面感染，每天觀察創面情況，掌握病情，選擇最佳治療方法，從而縮短治療時間，為骨折愈合和功能恢復提供有利條件，是一種安全、有效的治療方法。

脛腓骨骨折；負壓吸引；開放性；外固定支架

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，其特點是創口面積大、骨折粉碎、污染嚴重及軟組織挫傷嚴重。早期處理不當，極易出現皮膚軟組織壞死、感染、骨與內固定外露等相關并發癥，一直是創傷骨折治療的難題[1]。對于該類型骨折，采用外固定架固定骨折是目前常用的治療方式，但如何將軟組織缺失大、污染嚴重的創面早期閉合、防止感染、保證骨折愈合，是比較棘手的問題。傳統方法治療該類骨折創面主要是徹底清創后敞開創面，通過清創或換藥治療二期閉合創面，不僅治療周期長、費用高，而且可能出現感染，甚至易導致骨不連、骨髓炎等并發癥，而太過頻繁更換VSD又增加了患者的治療費用。我們設計發明了“拉鏈式”開門負壓封閉引流(專利號：ZL.2015 2 0008498.5，見圖1)解決此類難題。“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術能夠徹底引流、覆蓋創面、促進肉芽生長，且能夠及時觀察傷口情況，為封閉創面、控制感染及骨折愈合奠定了基礎[2-3]。自2014年4月至2017年5月采用“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術治療20例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者，治療效果確切，報告如下。

注：1-黏性半透膜；2-黏性PE膜；3-夾鏈頭；4-拉鏈骨；5-負壓管；6-沖洗管；7-負壓孔；8-沖洗孔；9-巢穴；10-連接線；11-醫用海綿

圖1 開門式VSD裝置示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男15例，女5例；年齡17～58歲，平均(35.60±2.65)歲。致傷原因：交通傷11例，重物壓砸傷6例，高處墜落傷3例。開放性損傷按Gustilo分型[4]，ⅢA型5例，ⅢB型10例，ⅢC型5例。骨折部位：脛骨上段6例，中段9例，下段5例。合并傷：同側股骨3例，對側脛腓骨2例，內外踝骨折2例，髕骨骨折2例，血管損傷4例，腹腔臟器損傷1例。本組15例于傷后8h內入院，其余5例于外院行清創后轉入我院。

1.2 手術方法 首先處理危及生命的合并傷，待生命體征平穩后再處理骨科損傷。手術在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行，先行徹底清創，清除異物及失活組織，保留有血液供應的軟組織及骨膜，盡量不使骨折塊游離，對于污染嚴重、小的游離骨折塊應予清除，大的游離骨折塊清洗后用250 mg/L碘伏溶液浸泡20 min放回原位。徹底清創后直視下復位骨折，粉碎性骨折及骨缺損患者不要求達到解剖復位，只需功能復位即可[5]，然后采用外固定架固定，如關節周圍骨折行跨關節外固定架固定。骨折固定后再行斷裂血管的吻合、損傷肌肉的修復等軟組織修復。最后多次用雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗創面，創面深處放置沖洗管，能夠一期縫合的創面盡量一期縫合，無法一期縫合的創面盡量縮小創面面積，然后將“拉鏈式”開門負壓封閉引流敷料覆蓋創面，并使其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，無菌半透膜覆蓋密封“拉鏈式”開門負壓封閉引流敷料及周圍正常皮膚。

1.3 術后處理 引流管連接中心負壓吸引，負壓一般維持0.04～0.06 Mpa，對于創面較大患者，可適當升高中心負壓吸力。為保持引流通暢，術后使用加入抗生素的生理鹽水間斷沖洗創面，每天定期打開“拉鏈式”開門負壓封閉引流觀察傷口情況，根據每天查看創面情況，決定下一步治療。待創面生長良好后，通過行直接縫合、游離植皮及轉移皮瓣的方式修復創面。術后外固定架釘道周圍給予酒精消毒、避免感染發生。術后第2天行肌肉收縮訓練及遠端關節的主被動活動。對于外固定不穩定者給予石膏保護，直至行堅強內固定或骨折愈合后拆除石膏。對于外固定穩定者，定期攝片復查，根據復查情況行必要的調整，矯正軸線偏差，并指導患者行功能鍛煉，待骨折可靠愈合后拆除外固定架。

2 結 果

20例患者經1～3次“拉鏈式”開門負壓封閉引流治療后創面肉芽平坦、新鮮毛細血管豐富，創面拆除“拉鏈式”開門負壓封閉引流后大量滲血，肉芽無水腫。本組9例一期閉合創面的患者經1次“拉鏈式”開門負壓封閉引流(4 d)治療后創面清潔，血運良好，愈合情況良好，拆除“拉鏈式”開門負壓封閉引流敷料；5例一期無法閉合創面的患者經1次“拉鏈式”開門負壓封閉引流(7～10 d)治療，待創面肉芽組織生長良好后，通過直接縫合或皮片植皮閉合創面；4例經2次“拉鏈式”開門負壓封閉引流治療(16 d)后，創面無感染、但創面較大且出現骨質外露，創面行轉移皮瓣覆蓋創面；2例患者術后出現創面感染，大量肌肉軟組織壞死，經過多次清創及更換“拉鏈式”開門負壓封閉引流治療，并根據藥敏實驗結果使用敏感抗生素，待取3次傷口分泌物進行培養未發現致病菌，分泌物減少，創面肉芽紅潤，行轉移皮瓣覆蓋創面。

20例患者術后獲得12～30個月，平均(20.95±1.16)個月隨訪。術后發生感染2例，釘道感染1例，經換藥及抗生素治療后痊愈。骨折愈合時間為6～16個月，平均(12.60±0.65)個月。2例發生骨延遲愈合。2例出現骨不連，拆除外固定支架行髂骨植骨鋼板螺絲釘內固定，最終骨折愈合。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標準評定膝、踝關節功能恢復情況，優12例，良7例，差1例，優良率95%。

典型病例為一40歲男性患者，車禍傷致小腿疼痛、出血2 h入院，入院查體：右小腿下段前方可見一8 cm弧形傷口，皮緣挫傷明顯，滲血不止，肌腱、骨外露，污染嚴重，壓痛明顯，局部可觸及骨擦感，聞及骨擦音，右下肢縱向叩擊痛陽性。診斷為右脛腓骨開放性粉碎性骨折，骨折分型Gustilo分型ⅢB型，急診行脛腓骨開放性骨折清創+“拉鏈式”VSD負壓吸引+外固定架固定術，術后患者創面愈合良好，傷口皮膚未出現壞死、感染。手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術前大體照示傷口大于10cm，軟組織丟失，骨骼外露

圖3 術前X線片示右脛腓骨遠端多發不規則形骨折線影，斷端移位成角

圖4 術中采用“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術結合外固定架固定骨折斷端及閉合創面

圖5 術后通過打開“拉鏈式”開門負壓封閉引流查看創面愈合情況

3 討 論

3.1 開放性骨折固定方式的選擇 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，大多合并軟組織缺損及骨缺失，早期處理不好，易導致骨外露和深部感染的發生，治療上相當棘手[6]。骨折固定是治療開放性骨折的重要環節，固定方式的選擇主要取決于骨折分型、局部軟組織、骨折端的缺損情況。外固定架因操作簡單、對骨折端愈合影響小[7]，良好架空技術對后期創面的修復干擾少等優點，被認為Ⅲ型開放性骨折患者的首選治療措施[8-9]。但是否需要二期更換內固定仍存在爭議，我們認為對于創面愈合良好、無明顯感染發生的患者，可將外固定更換成內固定，因為隨著時間的推移，外固定架固定螺釘周圍骨質易出現吸收，從而導致外固定架松動、釘道感染，甚至可能出現骨折畸形愈合或骨不連等嚴重并發癥。但對于創面明確感染、培養出細菌且分泌膿性滲出的患者前期不宜更換內固定，后期待創面修復、多次傷口分泌物培養陰性時，可考慮經皮微創行二期內固定，采用間接復位，很好的避免了骨折周圍軟組織的剝離，達到保護骨折端周圍血運的目的，減少傷口感染及骨折延遲愈合的發生。

3.2 創面處理及“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術的使用 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折除了骨折粉碎、軟組織缺損大之外，還存在污染程度較重易導致感染的問題，如何盡早處理傷口、修復創面，將開放性骨折轉為閉合性骨折，防止感染的發生，“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術的出現為我們解決了這一難題[10]。該“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術在治療軟組織缺損和感染中不僅可以充分引流、保持創面清潔、預防感染發生，而且可以縮小創面、縮小或消除死腔、刺激肉芽生長，從而促進創面愈合，縮短創面修復時間。“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術與目前使用的傳統VSD不同之處在于能及時觀察傷口情況，當細菌感染時容易誤診、漏診，延誤患者治療進度，避免造成嚴重后果，我們采用改良后的“拉鏈式”開門負壓封閉引流，該技術操作簡單，只需打開“拉鏈”即可及時觀察創面情況(如創面感染、皮膚壞死、引流管堵塞、肉芽生長等)，再次密閉只需碘伏溶液消毒后關閉拉鏈即可，無需頻繁更換VSD敷料。更換VSD主要根據創面情況決定，一般5～7 d更換即可，如創面未出現感染、皮膚壞死、引流管堵塞等情況，VSD最長可保留10 d左右。該技術為下一步治療奠定了基礎，從而進一步減少了患者住院時間，減輕了患者的痛苦和醫生的工作負擔，最大程度降低了醫療費用。

綜上所述，“拉鏈式”開門負壓封閉引流技術結合外固定架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的治療中能有效穩定骨折、早期閉合創面，更能有效的每天觀察創面情況，掌握病情，選擇最佳治療方法，進一步縮短治療時間，最大程度降低醫療費用，有效控制感染的發生，為骨折愈合和功能恢復提供了有利條件。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2012：1087-1094.

[2]黃雄飛，杜靖遠.四肢主要血管閉合或隱匿損傷的診斷與顯微外科修復[J].中華創傷雜志，2002，18(10)：604-606.

[3]王學文，范小淘，李偉，等.負壓封閉引流技術在骨科的臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(7)：583-584.

[4]Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.Classification of type Ⅲ (severe) open fracture relative treatment and results[J].Orthopedics，1987，10(10)：1781-1788.

[5]張耿明.外固定架聯合負壓封閉引流術治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的臨床療效[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15(3)：256-259.

[6]蔡振存，李曉輝，樸成哲，等.封閉負壓引流合并骨折固定術治療伴軟組織缺損的小腿開放性骨折[J].中華創傷骨科雜志，2012，13(5)：367-368.

[7]王斌，王鵬飛，楊煥有，等.外固定架在膝及小腿血管損傷修復中的應用[J].中華骨科雜志，2012，32(3)：229-234.

[8]趙志堅，陳坤峰，張傳林.應用外固定架結合皮瓣移植治療脛腓骨開放性骨折創面[J].中華顯微外科雜志，2013，36(5)：507-508.

[9]譚家昌，楊有猛，徐鴻右，等.微創分期策略結合VSD治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：355-357.

[10]曲家富，閆榮亮，王良，等.負壓封閉引流技術結合肌瓣轉移游離植皮治療小腿及足踝部軟組織缺損伴骨外露[J].中華創傷骨科雜志，2013，15(4)：317-319.

TreatmentofGustiloTypeⅢTibiofibularFractureswithZipperNegativePressureCloseDrainageCombinedwithExternalfixator

Cheng Qiuxin，Yu Zhuanyi，Zhou Jiangjun，et al

(Ward Ⅱ of Orthopaedics，184th Hospital of PLA，Yintan 335000，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of zipper negative pressure close drainage combined with external fixator in the treatment of Gustilo type Ⅲ tibiofibular fractures.MethodsFrom April 2014 to May 2017，20 cases of Gustilo type Ⅲopen fracture of tibia and fibula were treated with zipper type open door negative pressure drainage combined with external fixation.There were 15 males and 5 feimales，aged 17～58 years with an average of 35.6 years old.According to Gustilo typing，there were 5 cases of type Ⅲ A，10 cases of type Ⅲ B，5 cases of type Ⅲ C.All patients underwent emergency debriderment.Close drainage with zipper was used to protect the wound surface，.The wound was cosed by direct suture、 free skin graft or skin flap.Results20 patients were followed up for 12 to 30 months(20.95±1.16)months.All the patients were treated with zipper open door negative pressure drainage and the wound was closed after 4～30 days late.2 patients suffered from wound infection and tissue necrosis.After debridement and zipper open door negative pressure drainage，the wound was repaired by free skin grafting and transfer flap.1 cases of nail infection were cured by dressing and antibiotic therapy.20 cases of fracture were healed and the healing time was 6～16 months (12.60±0.65)months，2 cases had delayed union of bone，2cases had nonunion，removal of the external fixator and bone dreat plate screw fixation，and finally healed.At the last follow-up，the function of knee and ankle was evaluated according to the Johner-Wruhs score standard.Excellent in 12 cases，good in 7 cases and poor in 1 cases，excellent rate 95 percent.ConclusionOpen the zipper type vacunm sealing drainage combined with external fixation in the treatment of Gustilo type Ⅲ tibiofibular fractures can effectively prevent wound infection.It，is a safe and effective method of treatment.

fracture of tibia and fibula；vacuum sealing；openness；external fixing frame

全軍醫學科技青年培育項目(13QNP049)；江西省科技支撐計劃(20132BBG70092)；“十二五”全軍后勤科研計劃重點項目(BNJ13J003)；實用新型專利：一種負壓封閉沖洗引流創面覆蓋裝置(ZL.2015 2 0008498.5)；*本文通訊作者：肖金輝

程球新，余專一，周江軍，等.“拉鏈式”負壓封閉引流結合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1082-1085.

1008-5572(2017)12-1082-04

R683.42

B

2017-06-22

程球新(1993- )，男，醫師，中國人民解放軍第184醫院骨科二病區，335000。