全膝關節置換術治療合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎的療效評價

吳彥杰，張育民，王亞康，馬濤，郭建斌

(西安交通大學附屬紅會醫院髖關節科，陜西 西安 710054)

全膝關節置換術治療合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎的療效評價

吳彥杰，張育民*，王亞康，馬濤，郭建斌

(西安交通大學附屬紅會醫院髖關節科，陜西 西安 710054)

目的探討人工全膝關節置換手術方法治療合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎的手術技巧及臨床療效。方法選取西安市紅會醫院自2012年2月至2014年2月收治的53例合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎患者，其中男26例，女27例，平均年齡63.4歲。采用膝前正中切口、髕旁外側入路、外側軟組織松解、使用后方穩定型膝關節假體進行人工全膝關節置換治療，術后給予抗凝及早期膝關節屈伸功能鍛煉，術前及術后攝取X線片測量患者股脛角(femor-tibial angle，FTA)，并使用KSS評分及膝關節功能評分來評價手術臨床效果。結果53例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～24個月，傷口均Ⅰ期愈合，無感染及裂開。術前FTA角為15.3°(10.1°～19.3°)，術后為5.2°(4.3°～8.4°)，膝關節活動度由術前的72°(61°～85°)提高到術后的98°(89°～110°)，KSS評分由術前的平均25.3分(13～39分)提高到術后的平均89.1分(85～97分)，膝關節功能評分由術前的23.0分(2～38分)提高到89.3分(84～97分)，經統計學分析差異均有統計學意義(P<0.05)。結論人工全膝關節置換術治療合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎，術中采用髕旁外側入路、選擇性截骨、恰當的軟組織平衡方法及選擇合適的人工膝關節假體，可以很好地恢復膝關節屈伸功能，療效確切。

全膝關節置換術；外翻畸形；晚期；膝骨關節炎；髕旁外側入路

合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎是一種嚴重的疾病，身體重量過多地集中于膝關節外側關節面上，下肢力線不良，髕骨及股骨之間的摩擦增多，易導致髕骨軟化，過度的壓力和摩擦力會導致膝關節外側軟骨面磨損，脛骨平臺塌陷。該病可繼發于骨關節炎、類風濕性關節炎等，其病理改變包括膝關節外側軟組織結構攣縮、脛骨外側平臺骨缺損、髕骨半脫位等，治療難度很大。目前，人工全膝關節置換術已越來越廣泛地應用于合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎的臨床治療，每年行人工膝關節置換手術的病例中大約有9%～17%的患者合并有膝關節外翻畸形。合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎具有其獨特的病理改變，手術需綜合考慮截骨角度、軟組織平衡及髕股關節運動軌跡等因素[1]。對其矯正并恢復良好的下肢力線是關節外科醫生面臨的嚴峻挑戰，人工膝關節置換術的應用使該疾病的治療獲得了良好的臨床療效。2012年2月至2014年2月我院采用全膝關節置換術治療合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎患者53例，取得較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象的納入標準：術前股脛角(femor-tibial angle，FTA)在10°～20°之間、初次行TKA手術治療的患者，手術入路采用髕旁外側入路、患者不伴有嚴重內科疾病、年齡45～80歲之間且不伴有嚴重骨質疏松者。

參考Ranawat等[2]和Elkus[3]等對膝外翻的分類標準，選取西安市紅會醫院自2012年2月至2014年2月中收治的53例股脛角在10°～20°之間的晚期膝骨關節炎患者，其中男26例，女27例，均為單膝患病，年齡52～76歲，平均(67.3±3.2)歲。骨關節炎50例，類風濕性關節炎3例，無血友病性膝關節炎。術前常規行膝關節負重正側位X線片檢查，測量FTA角，外翻10°～15°畸形的有42例，外翻15°～20°的有12例，KSS評分平均28.6分(15～40分)，膝關節功能評分24分。所有手術病例均采用后交叉韌帶替代型膝關節假體。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組醫師完成，患者取仰臥位，患肢上氣囊止血帶，壓力35～45 kPa，止血帶使用時間為90 min以內，手術切口采用髕旁外側入路進入，為獲得外側結構的順應性并使關節得到良好的覆蓋，關節囊采用冠狀Z字形切開方法，清理增生的滑囊、骨贅及關節腔游離體，均去除后交叉韌帶，依次行脛骨及股骨截骨。

脛骨平臺截骨時以內側平臺最高點為基點進行測量，最大截骨厚度小于10 mm(平均8 mm)，股骨開髓后插入髓腔定位桿，采用5°外翻角截除股骨遠端，截骨時以股骨通髁線及脛骨平臺截骨后平面為參考標準適度外旋股骨進行截骨，并采用Whiteside線作為同時參考標準[4]，股骨前髁7°外旋，脛骨平臺5°后傾。

軟組織松解是最為重要的步驟，本項研究均采用Ranawat技術[2]進行松解，主要是針對痙攣的外側及后側軟組織進行，由后內向前外逐步松解。屈曲和伸直都有攣縮時可僅松解髂脛束和后外側關節囊，僅屈曲時緊張可針刺松解外側副韌帶和腘肌腱。手術常規行髕骨置換，為糾正髕骨軌跡，髕骨假體安放時盡量靠外側，并用電刀沿髕骨周緣去神經化，同時咬除髕骨增生骨贅。

關閉手術切口前膝關節周圍軟組織注射“雞尾酒”(羅哌卡因加地塞米松)，減少術后膝關節周圍疼痛。

1.3 術后處理 常規預防性使用抗生素，放置引流管，術口加壓包扎，引流管放置24 h，拔除引流管后開始進行膝關節屈伸功能鍛煉，術后第3天指導患者床旁坐位垂腿，屈膝至90°，并開始床旁站立，術后第4天指導患者扶助步器下床行走。

1.4 療效評價 膝關節功能評價采用KSS評分及膝關節功能評分，并拍攝術后雙下肢負重位全長X線片，測量股脛角，同時測量膝關節屈伸活動范圍。

2 結 果

術后54例患者均得到隨訪，隨訪時間13～24個月，隨訪方式為門診。膝關節置換術后2例患者髕前處輕度疼痛，口服止痛藥后疼痛得到緩解，5個月后疼痛消失，1例患者出現伸膝遲滯，經過1年鍛煉后膝關節屈伸活動恢復正常。其余患者無并發癥，切口均良好愈合。術前FTA角為15.3°(10.1°～19.3°)，術后為5.2°(4.3°～8.4°)，膝關節活動度由術前的72°(61°～85°)提高到術后的98°(89°～110°)，KSS評分由術前的平均25.3分(13～39分)提高到術后的平均89.1分(85～97分)，膝關節功能評分由術前的23.0分(2～38分)提高到89.3分(84～97分)，術后X線檢查顯示所有患者膝關節假體均未出現假體松動、下沉等并發癥。

典型病例為一68歲男性患者，右膝骨關節炎伴關節外翻畸形，FTA角19°，入院前右膝關節疼痛10年，采取關節腔內注射玻璃酸鈉及口服硫酸氨基葡萄糖膠囊治療，效果差，膝關節疼痛緩解不明顯。在我院行全膝關節置換術治療，手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

晚期膝骨關節炎合并的外翻畸形不是內翻畸形的簡單反轉，它是一個較內翻畸形更為復雜的疾病，具有獨特的病理改變，往往合并髕旁外側支持帶及外側副韌帶的攣縮而導致髕骨向外側脫位。TKA采用髕旁外側入路可直接進入病變部位，外側暴露和松解可同時進行，避免了軟組織的過度剝離。膝關節后側角很容易進行松解，保留了髕骨的血運，但是髕旁外側入路由于假體置換及軟組織松解容易引起外側結構的缺損，且易造成外側皮膚的血供窘迫，這種切口使膝關節內側結構的暴露也受到了限制，手術中要較多地內翻髕骨才能充分暴露內側間室，而且很多外側入路導致的瘢痕形成或關節囊攣縮不利于膝關節內外側軟組織的平衡。

圖1 術前雙下肢全長站立位及正側位X線片示右膝關節外翻畸形，關節間隙變窄，膝關節外側及后側平臺磨損嚴重，局部可見硬化帶及骨贅形成

圖2 術后雙下肢全長站立位及正側位X線片示右膝關節外翻5°，脛骨平臺后傾5°，膝關節內外側關節間隙等寬，假體型號合適

膝關節炎合并外翻畸形的分型標準有多種，包括Krackow[5]分型、Ranawat[2]分型及SOO[6]分型等，其手術治療方法也分為兩種，一種為髕旁內側入路，另一種為髕旁外側入路，兩種方法的選擇一直存在爭議，其實選用哪種手術入路應根據患者膝關節畸形的病理改變、嚴重程度及患者體型等因素來綜合考慮。外翻膝程度較輕的患者可考慮使用髕旁內側入路，而對于合并有髕骨脫位、膝關節外側結構攣縮嚴重的患者或在術前側方應力試驗時給予內翻應力后患者膝外翻畸形未能矯正、下肢力線未能恢復的患者，建議使用髕旁外側手術入路。

TKA髕旁內側手術入路是經典入路，該入路適用于大多數畸形，便于操作和術野顯露。由于該入路不切斷股四頭肌內側頭，對直腿抬高影響較小，有利于術后膝關節功能鍛煉，避免了膝關節外側入路切口縫合時外側支持帶張力過高髕骨脫位的風險，也避免了切口周圍軟組織黏連攣縮而導致術后膝外翻復發。但外側軟組織松解操作技術比較困難，不利于糾正髕骨軌跡，且易破壞髕骨外側血運，增加髕骨壞死的風險。

Krackow等[5]和Miyasaka等[7]分別對42例和60例經髕旁內側入路行膝關節置換的合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎患者進行了平均5年和10.7年的隨訪，Keblish[8]和Boyer[9]分別對53例和63例經髕旁外側入路行膝關節置換的合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎患者進行了平均3年和7年的隨訪，結果表明兩種手術入路方法術后效果相近。

在人工膝關節假體選擇方面，我們也充分考慮到了后穩定型膝關節假體(PS型假體)和后交叉韌帶保留型膝關節假體(CR型假體)的利弊，然而目前對這兩種假體的優劣尚無明確定論，本實驗統一選用PS型假體。

術中截骨方法和軟組織松解是另一個極為關鍵的手術步驟，直接關系到手術后的效果。截骨的原則應遵循截骨平面垂直于下肢力線，并獲得等寬的關節屈伸間隙，膝外翻的患者經常存在股骨外髁發育不良或骨質缺損及脛骨外側平臺的嚴重塌陷，這給截骨帶來難度。此類患者往往存在股骨內旋，若按3°旋轉截骨可能會導致股骨假體安放的相對內旋，此時使用股骨前后軸線作為外旋定位參考，截骨時將外旋角度加大至5°～7°，可基本保證股骨滑車溝、髁間窩和股骨髁關節面獲得正確的旋轉位置。股骨遠端截骨時外翻角度的考慮尤為重要，并非所有正常人的股骨外翻角度均一樣，這就要求我們在股骨遠端截骨時需充分考慮到個體差異，術前測量雙下肢負重站立位全長X線片上的股骨外翻角，術中按測量值減小2°進行截骨，可基本恢復下肢正常力線。膝關節周圍軟組織松解平衡的操作步驟亦至關重要，不恰當的松解會喪失膝關節的穩定性并帶來術后髕骨脫位。目前，膝關節周圍軟組織平衡的方法和松解的要求并無統一定論，參照Whiteside[10]的觀點，對于膝關節周圍軟組織應有選擇性的松解，伸直時膝關節外側間隙緊張可選擇松解髂脛束及后外側關節囊，屈曲時膝關節外側間隙緊張可針刺松解外側副韌帶及腘肌腱，松解時應避免損傷腓總神經。本項研究中重度膝關節外翻畸形(FTA角>20°)的患者并未納入，故術后隨訪發現所有患者膝關節內外側穩定性恢復良好，未出現膝關節內側松弛。

本研究手術全部采用髕旁外側入路，常規截骨及軟組織松解，選擇合適的膝關節假體，注意軟組織平衡，較為滿意地矯正了膝關節外翻畸形，獲得了良好的臨床療效，提高了患者的生活質量，但遠期效果仍有待于進一步隨訪觀察。

[1]張仲寧，陳清漢，馬希峰，等.全膝關節置換術治療膝關節骨關節炎合并屈曲內翻畸形療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，4(25)：369-370.

[2]Ranawat AS，RanawatCS，Elkus M，et al.Total knee arthroplasty for severe valgue deformity[J].J Bone Joint Surg (Am)，2005，87(SupplPt2)：271-284.

[3]Elkus M，Ranawat CS，Rasquinha VJ，et al.total knee arthroplasty for severe valgue deformity.Five to fourteen-year follow-up[J].J Bone Joint Surg (Am)，2004，86(12)：2671-2676.

[4]Aglietti P，Sensi L，Cuomo P，et al.Rotational position of femoral and tibial components in TKA using the femoral transespicondylar axis[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466(11)：2751-2755.

[5]Krackow KA，Jones MM，Teeny SM，et al.Primary total knee arthroplasty in patients with fixed valgus deformity[J].Clin Orthop Relat Res，1991(273)：9-18.

[6]Williot A，Rosset P，Favard L，et al.Total knee arthroplasty in valgus knee[J].Orthop Traumatol Surg Res，2010，96(4 Suppl)：37-42.

[7]Miyasaka KC，Ranawat CS，Mullaji A.10-to 20-year followup of total knee arthroplasty for valgue deformities[J].Clin Orthop Relat Res，1997(345)：29-37.

[8]Keblish PA.The lateral approach to the valgus knee.Surgical technique and analysis of 53 cases with over two-year follow-up evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，1991(271)：52-62.

[9]Boyer P，Boublil D，Magrino B，et al.Total knee arthroplasty in the fixed valgues deformity using a lateral approach：role of the automatic iliotibial band release for a successful balancing[J].Int Orthop，2009，33(6)：1577-1583.

[10]Whiteside LA.Selective ligament release in total knee arthroplasty of the knee valgus [J].Clin Orthop，1999(367)：130-140.

ClinicalEffectofTotalKneeArthroplastyonPatientswithLateKneeOsteoarthritisCombinedwithValgusKneeDeformity

Wu Yanjie，Zhang Yumin，Wang Yakang，et al

(Department of Joint Surgery，Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710054，China)

ObjectiveTo investigate the surgical technique and clinical effect oftotal knee arthroplasty in treatment oflateknee osteoarthritis combined with valgus knee deformity.MethodsA total of 53 patients(26 males，27 females)

total knee arthroplasty for late knees osteoarthritis complicated with valgus deformitybetween February 2012 andFebruary 2014 in xi'an Honghui hospital.We adopted a stable prosthesissurgery through the knee midline incision，lateral patellar approach，a lateral soft tissue releasecorrecting of knee valgus deformity.Then conventional anticoagulation and early functional exercise such as flexion and extensionwere utilized.Preoperative and postoperative X-ray was conducted in patients with measuring femor-tibial angle (FTA) andparallel knee scoring system (KSS) and knee functional score were used to evaluate the clinical effect.Results53 patients were followed up for 13 to 24 months withthetypeIwoundhealing，no infection and dehiscence.Preoperative FTA was15.3°(10.1°～19.3°) and postoperative FTA was 5.2° (4.3°～8.4°)，knee joint's range of motion increasedfrom 72°(61 °～85°) to 98°(89°～110°).The KSS score increased from an average of 25.3points (13～39 points) preoperatively to 89.1 points (85～97 points).The knee function score increase froman average of 23.0 points (2～38 points) beforeoperation to 89.3 points (84～97 points) after operation.These improvement are all statistically significent.ConclusionTotal knee arthroplastyusing the lateral patellar approach，a selective osteotomy and soft tissue release and balance technicis an effective way in treatment oflateknee osteoarthritis combined with valgus knee deformity.

total knee arthroplasty；valgus deformity；late；knees osteoarthritis；patellar lateral approach

*本文通訊作者：張育民

吳彥杰，張育民，王亞康，等.全膝關節置換術治療合并外翻畸形的晚期膝骨關節炎的療效評價[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1078-1081.

1008-5572(2017)12-1078-04

R687.4+2

B

2017-06-28

吳彥杰(1980- )，男，主治醫師，西安交通大學附屬紅會醫院髖關節科，710054。