淺談膽道術后肝膽管結石的外科治療

摘要：對于肝內膽管結石患者，為了明確結石的大小、膽道梗阻的部位以及程度，醫護人員需要進行膽道探查手術，根據探查結果決定外科手術方案。肝內膽管結石患者一般進行外科手術治療，外科手術治療方法包括以下幾種：肝葉切除+膽道探查，肝葉切除+膽道探查+右肝表面切開取石術，肝葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合，肝葉切除+膽腸吻合口切開探查術。術后膽道常規留置T管引流。手術治療以后醫護人員應該密切關注患者的治療效果、住院時間長短以及詳細記錄患者手術時間、手術中總出血量等等。外科治療在膽道術后肝膽管治療中的臨床效果顯著，術后患者住院時間大幅度縮短，患者生活質量明顯提高，并且患者術后切口感染率、結石復發率明顯下降，值得大力推廣。

關鍵詞：膽道術后；肝膽管結石；外科治療

1.導言

通常肝膽管結石具有病情復雜、術后易出現結石殘留、復發、并發癥發生率高，易引發膽癌等特征，其中術后結石殘留是外科治療中最難解決的問題之一。隨著日臻成熟的內鏡和腹腔鏡技術的發展，微創外科正在改變著傳統的膽道外科方式，微創治療已經廣泛的應用在了肝膽管結石的治療之中。但再次膽道探查依舊是膽道術后肝膽管結石的使用最多的主要的治療手段，此次研究針對行再次膽道探查術的1064例病例進行。

2.臨床資料

共1064例病例，其中男有481例，女有583例，年齡分布在22-87歲之間，平均年齡是46.5歲。既往膽道探查次數分布在是1-6次，平均1.29次。都有反復發作膽管炎病史，或者梗阻性黃疸的病史，在入院時伴有膽源性的胰腺炎的有39例，進行原行膽腸吻合術的20例。有336例在術前行了B超、CT或者MRCP檢查和ERCP檢查的病例。肝內外膽管均有結石814例，伴不同程度膽汁性肝硬化67例，膽汁細菌培養及藥敏檢測260例。

3.治療方法

對伴有重癥急性膽管炎的病例，首先，行內鏡下鼻膽管引流、內鏡膽道內支架放置術或者經皮肝穿刺膽管引流，等到癥狀緩解之后，再擇期進行手術。此次手術有777例是經右肋緣下切口，243例進行了腹直肌切口，44例進行了三鏡聯合治療，245例的急診手術和819例擇期手術。行開腹膽道探查的有1020例，其中進行T管引流的有885例，一期縫合28例，進行T管引流和Oddi括約肌成形術的有11例，進行肝總管空腸Roux2en2Y吻合術的有82例，進行肝總管空腸Roux2en2Y吻合皮下盲袢的有3例，進行膽總管十二指腸吻合術的有5例，進行膽腸吻合口擴張成形的有2例，進行膽總管十二指腸吻合口拆除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術的有4例，十二指腸鏡、膽道鏡和腹腔鏡三鏡聯合膽道探查的有44例，在術中和術后膽道鏡檢查取石或者液電碎石，術中膽道鏡檢查，有822例的取石和277例的液電碎石，術后膽道鏡檢查，并有311例的取石。

4.結果

術中對5例十二指腸，9例空腸，2例結腸肝曲，1例胃竇，6例膽總管，2例右肝管造成了損傷。術后發生3例腸瘺，64例切口感染，1例切口裂開，21例膽瘺，6例膽道出血。對于空腔臟器的損傷病例行一期修補，在修補處放置了多孔雙腔引流管，對于膽管損傷病例，行膽管重建或者膽腸內引流術。

術后發生了3例腸瘺，21例膽瘺，其中有1例的膽總管探查一期縫合，64例切口感染，1例切口裂開，6例膽道出血。15例伴肝內膽管癌，1例伴肝癌。造成死亡的有，2例膽總管無法顯露，1例無法進腹腔。

術后有311例病例行膽道鏡檢查或者取石，發生2例切口疝。有550例病例的隨訪時間都大于3個月，其中有1例在3個月內的，因為膽總管結石伴梗阻性黃疸，所以行內鏡下Oddi括約肌切開取石。

5.討論

對術前和術中影像學檢查對手術的指導作用加強重視，影像學的發展，使得肝膽管結石和相關的肝膽管病變，在術前和術中就能夠得到比較精確的定位，這十分有利于手術方式的恰當選擇。

術前的膽道造影（PTC和ERCP）、CT和MRCP檢查都能夠比B超更為直觀，提供更好的膽道影像，清晰的顯示出結石分布范圍，以及膽管是否狹窄和畸形，有利于外科醫生選擇合適的手術方式，普遍公認的一點是，CT檢查在臨床上的普遍應用，是消除肝內膽管殘余結石的一次突破性的技術進展。

術中B超與術前B超比較而言，它能夠排除腹壁、肋骨和胃腸道氣體的干擾，更清楚地顯示肝膽管結石的部位和數量，還可判定有無合并膽道狹窄和畸形。它能夠引導器械直接取出1和2級膽管結石，對于3級以上的膽管結石，在B超指引下，可以在避開肝內大血管的基礎上，經肝面切開取石或者肝段切除。

在所有肝膽管結石的外科治療方式中，如何根據患者高度的個性差異選擇正確的手術方式和手術時機對患者的恢復和預后情況尤為重要。隨著當前術中纖維膽道鏡的廣泛應用和其他診斷方式的快速發展，肝膽管結石外科手術的選擇正得到越來越多支撐。由于廣泛的肝內結石和肝實質的不可逆病理改變，因此，術后存在較高殘石率和再手術率。隨著肝外科技術的發展，目前在肝膽管結石的外科臨床治療上，巳越來越多的使用了肝切除技術，對局限于某葉或段的肝內膽管結石，肝部分切除除了取盡了結石之外，也切除了合并的肝臟病灶，目前來講是較為徹底有效的方法。

參考文獻：

[1]韋生，林仁喜.肝膽管結石再手術的臨床資料分析[J].中國民族民間醫藥，2010，（02）.

[2]岳正學，蔡元坤.肝膽管結石再手術治療23例分析[J].肝膽胰外科雜志，2001，（02）.

[3]王曙光.肝膽管結石病外科治療觀念的轉變[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（3）：133.

[4]吳青松，王建南，凌亞非.肝膽管結石再手術原因及預防對策[J].汕頭大學醫學院學報，2007，（02）.