中國GPO何去何從？

這是一場變革之下的自救之路。

對于公立醫院來說，藥品加成全面取消的重壓之下，藥品一夜之間由收入變為成本。隨之而來的，一面是醫院收入驟減，另一面則是政府補貼遲遲缺位。也正因此，想要在這輪覆蓋全國的公立醫院改革中生存下來，重構用藥格局、降低采購成本，就成為了公立醫院“自救”的一條必由之路。

而藥品生產企業的日子也并不好過。從常規的省級平臺集中采購到各地紛紛進行的采購醫聯體抱團，從各級醫院明里暗里的“二次議價”，到各省藥品招標的最低價格全國聯動，不斷刷新的最低中標價格，以及日益難以維護的價格體系，成為了擺在一眾藥企面前的難解困局。以價換量，從而博取市場份額，也就成為了企業逃離現狀的“自救”之路。

當下如火如荼的藥品GPO采購模式，正是在這樣一種背景下應運而生。2016年2月29日，上海市華山醫院等五家三甲醫院會同徐匯、普陀、閔行等六個區所屬公立醫療機構一起，自發組成了上海市公立醫療機構藥品集團采購聯盟，并委托第三方機構上海醫健中心進行藥品集團采購。自此，GPO在國內藥品采購領域中才算正式嶄露頭角。

緊隨其后的是深圳。2016年7月5日，深圳市衛計委發布《深圳市推行公立醫院藥品集團采購改革試點實施方案》，相較于上海模式，深圳GPO則是旗幟鮮明地打出了“藥品總費用下降30%”的大旗。而到了8月3日，深圳市衛計委更是連發三文，對深圳市GPO的具體實施細則進行了披露。

然而，浩大聲勢背后，同時存在的是“熱忱期盼”與“針鋒相對”兩個關鍵詞。持支持態度的人，對于GPO這一新型藥品采購模式報以極大的期望。從這樣一個視角來看，醫院的采購成本得以降低，制藥企業的市場規模得以擴大，患者的用藥成本得以緩解，自然是一件兩全其美的事情。但持反對態度的人，橫眉冷對則是認為不管是哪種形式的GPO，都尚未擺脫“二次議價”的本質，而GPO組織背后濃厚的行政色彩，則將給本應處于純市場化環境中的GPO以無形的行政壓力，從而影響采購效果。

這種局面的出現并不意外。任何一項從無到有的改革，都注定不會一帆風順。是公平競爭，還是另有黑幕？是市場行為，還是行政干預？各方利益糾葛，社會輿論紛紛，中國的GPO正伴隨著巨大爭議一路走來。而未來想要更好的走下去，找準痛點才是關鍵。中國的GPO最終會走向何方？

爭議中前行

盡管在國內一直到2016年初上海開始推行之后，GPO這一模式才逐漸被業界所關注，但事實上，作為一種藥品采購模式，GPO早在100多年前的美國便已經出現，因此很難算是一種新生事物。之所以備受關注，很大程度上是因為GPO這一模式所體現出的強大控費能力。

2015年，國家相繼發布《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（7號文）和《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（70號文）。7號文與70號文的出臺使關于藥品采購的方向得以明確，即堅持以省為單位的藥品集中采購，并且提出分類采購的方法，要求帶量采購、陽光采購。而其主要目的，便是降低藥品價格，實現醫保控費。

在這一方面，GPO則具備天然的優勢。所謂的GPO，即Group Purchasing Organization，中文全稱為集團采購組織。從本質上看，GPO組織更類似于一個中介機構，其主要業務模式是大規模采購，通過將下游的購買需求集中起來，以增強對上游供應商的議價能力，從而為集中購買爭取更大的折扣。簡而言之，“為上游擴大銷售規模，為下游提供更低的采購價格”，是GPO在整個供應鏈中所起到的最關鍵作用。而具體到藥品的集中采購，即藥品的生產經營企業通過降低價格以換取市場空間，而醫療機構則以更低的價格購進藥物。

對于醫療機構來說，這是其愿意通過GPO或其他任何方式進行議價的直接動力。在醫保支付標準尚未明確的前提下，安徽、福建等省已經公布將以省級集中采購入圍價作為醫保支付標準，而在實行零差率的情況之下，通過GPO、帶量采購、醫聯體議價等各類方式所實現的藥品降價，其實際成交價與醫保支付標準之間的差價都將作為取消藥品加成之后的收入補償。這也是為何深圳在推行GPO之初明確表態將整體降價30%，隨即受到業界巨大關注的原因。

期待效果的同時，質疑也如影隨形。最大的質疑之一則在于：一味追求低價的同時，是否還能充分保證藥品質量，以及正常的藥品供應？

在招標采購體系中，確保價格、質量和保障供應等多目標之間進行平衡，顯然比單純的價格優先要更為重要。“集中采購的核心機制是競價，但國際公認的集中采購應該是具備相同質量和療效的產品間的競價。”這是復旦大學公共衛生學院院長陳文在2017年2月在參加“多視角下的藥品集團采購研討會暨上海市衛生發展研究中心第37期雙月論壇”上針對當下的藥品集中采購機制所明確表述的意見。

而從深圳GPO模式實行的結果來看，單從藥品的正常供應來講，這一點完成的情況似乎并不理想。2017年6月19日，深圳GPO組織“全藥網”在其官方網站發布公共，稱為保障深圳市公立醫院藥品集團采購目錄（第一批）藥品的持續、全面供應，滿足各級醫院的用藥需求，擬新增5家供應生產企業，而具體的事由則是有4家現供應生產企業不能保證持續供應。

類似的情況同樣也曾在上海發生過，面對此類情況，上海GPO的實施機構上海醫健衛生事務服務中心采取的做法則是分類對待。有的企業斷供可能是出于天然原料的斷供導致不能及時生產，即便是在非GPO單位也不能保證供應。對于這種情況，往往采取多選擇一家供應商以備萬一。而有的企業則是在手中有貨源的情況下，愿意優先提供給非GPO單位，有時也會造成GPO單位受到斷供影響。“這個時候我們一般都會去進行談話，不要求優先對待，但一定要平等對待。”

而另外一個更大的質疑，則集中在對于GPO組織的身份認定上。不管是上海醫健中心，亦或是深圳全藥網，都正面臨著類似的挑戰。

盡管在各種公開口徑中，上海醫健中心都明確表明自己的身份定位為“專業第三方機構”，但由于其是上海市衛生發展基金會所全資成立的機構，而后者的主管單位又是上海市衛計委，因此關于行政色彩在上海GPO施行過程中的介入，則成為了業界對上海GPO模式的質疑之一。而同樣定位于第三方服務的深圳全藥網，面臨的身份質疑更是有過之而無不及。盡管全藥網民營企業的身份使得業界認為這才是真正的市場化GPO模式，但從最開始全藥網在GPO組織遴選中勝出便有聲音質疑深圳市衛計委在遴選條件上對于全藥網的量身定制，背后所指的其個中關系則不言而喻。

在上海醫藥戰略發展研究院院長胡明東看來，由政府直接或間接主導GPO組織可以看做是“中國式特點”。這是因為中國的GPO 與政策密切相關，政府或主管部門認可后才能開展試點，因此對試點起決定性作用。

利益分配

“作為一種社會運行機制，最重要的是帶來的社會效益如何分配。”在復旦大學公共衛生學院院長陳文看來，GPO模式所節省下來的利益分配，無外乎三種對象：患者、醫療機構以及彌補GPO組織成本。

但具體如何分配，則確實是一件需要著重考慮的事情。上海的做法，是“兩段式報價”，即相關藥品經營企業在GPO采購中進行報價時需要報兩個價格，一個價格為“結算價”，即簽訂采購合同的價格。由于當前公立醫院普遍已實行“零差率”，因此結算價格相較于之前所降低的幅度，便是直接能夠讓利給患者的藥價降幅。而另外一個價格，則是“供應鏈成本分攤”，即行業所說的“返點”，廠家將藥品售價的一定比例額外返還給醫院。“采購聯盟第一輪團購的藥品壓縮空間大約在15%左右。”這是上海醫健中心辦公室相關負責人在接受E藥經理人采訪時透露的數據。

而深圳的降價幅度則要更明顯一些。官方數據顯示，已經完成集團采購和配送工作的第一批藥品綜合降價為15.8%，部分品種降幅達40%以上，第二批品種預期綜合降幅達40%，只是均未明確患者及醫療機構所分得的比例。

這并非一個小數字。上海醫健中心提供的數據顯示，2016年度上海公立醫療機構采購聯盟各會員單位的藥品總采購金額測算超過140億元。按照上述來計算，僅2016年度實施一年以來，上海GPO所節省的采購金額則超過20億元。

但從比例上來看，通過GPO議價所節省的資金，絕大多數以“供應鏈成本分攤”的形式回流到了醫院，只有一小部分的資金可以直接讓患者獲益，這也是上海GPO屢受詬病的一點，即被認為為此前的灰色的藥品回扣披上了“合理的技術化外衣”，沒有更改的是二次議價的本質，變相促進的仍然是以藥養醫。

中國醫藥工業信息中心首席咨詢師黃東臨持有類似觀點。“如果讓利給公立醫院，那么零差價改革的意義在于哪里？”實際上一直以來，不管是取消藥品加成，還是嚴格控制藥占比，頻出的政策實際上針對的都是一個現實，即當前藥品價格虛高，給患者帶來了較大的用藥壓力，因此如果當虛高的藥價以另外一種形式回歸醫院的話，那么GPO也就失去了其意義所在。

而作為第三方服務機構，上海醫健中心也從中收取一部分費用作為運作經費，而這筆費用則來源于生產企業所提供給醫院的“返點”，上海醫健中心相關負責人在接受E藥經理人采訪時表示，這一費用一般為0.5%，由于其本身為非營利性機構，因此這筆錢僅用于覆蓋中心日常的必要開銷，如果有結余，則須用于會員醫療機構的藥事服務。

這樣的收費方式同美國GPO市場類似。受益于高度市場化的醫藥市場環境，美國的GPO已經形成一種非常成熟的體系，一般來說GPO不向醫療機構收取費用，而是向供應商收取一定的合同管理費。根據美國衛生與社會服務部的法規規定，美國GPO收取的合同管理費一般為采購總額的3%，因此會員數量的多少和采購規模的大小也直接決定了GPO的收入水平。

但不同的地方在于，美國GPO由于競爭激烈，除了提供議價功能之外，往往還提供各項額外服務，包括個性化合同、臨床療效評估、供應鏈管理、新技術評估、電子商務、數據分析、臨床用藥指導等，以增強醫療機構的粘性。而目前來說國內的GPO組織所提供的功能仍然較為單一，其角色僅是作為一個議價平臺而存在。上海醫藥衛生發展基金會負責人在接受E藥經理人采訪時也表示，盡管目前上海醫健也可以提供一些用藥監測服務，起到如改善不合理用藥的作用等，但“作為第三方來講，更重視運行的流暢，包括大家后續簽約的情況、合同履行的情況、藥品供應連續性等問題。”

路在何方？

2017年4月7日，來自國家發改委價格監督檢查與反壟斷局的一則《深圳市衛計委承諾糾正公立醫院藥品集團采購試點中濫用行政權力排除限制競爭行為》的文件，幾乎在發布瞬間，便吸引了來自業界的關注。

事實上，國家發改委判定深圳GPO涉嫌壟斷的原因，正是此前深圳GPO模式備受爭議之所在。其一，只允許全藥網一家集團采購組織提供藥品集團采購服務；其二，限定深圳市公立醫院、藥品生產企業使用全藥網藥業提供的服務；其三，限定藥品配送企業由全藥網藥業指定。至此，關于中國特色醫藥環境下的GPO模式應往什么方向走，成為了討論的熱點話題。

“問題的關鍵是，深圳GPO算不算真正意義上的GPO？”在華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊看來，深圳GPO作為地方政府在藥品集團采購的一種新型探索，其積極意義不容忽視，但與此同時，深圳GPO并不是一個市場化競爭的產物，也并不是一個機制透明、盈利模式清晰的集團化采購組織。從這一點上講，深圳GPO模式還有很大的提升空間。

之所以如此說，是因為同上海醫健中心只承擔議價功能不同，深圳全藥網是實實在在參與到了深圳藥品采購的過程之中的。而從盈利模式上來看，全藥網作為深圳GPO組織已經實際參與到藥品購銷環節中，其很有可能相當多一部分利益來源為上下兩級之間的差價，盡管最終醫療機構的采購價格相較于此前已經有所降低，但仍然有相當一部分利潤被全藥網所截留。這也是業界對于深圳GPO最大的爭議點所在。

“這也是上海模式跟深圳模式的最大不同，上海清晰地指出了利益分配機制和服務費用的收取及處理機制，但深圳現在仍然是不透明的，從現在披露的模式來看，它是一個獲取進銷差價的商業行為。”陳昊指出，從這一角度來說，深圳模式更像是一個全程托管的商業公司，而并不是真正意義上的GPO。

從目前的形勢來看，多個GPO同時存在一定是中國GPO發展的趨勢之一。以最早嘗試GPO模式的美國為例，1910年，美國出現首家GPO，此后的百年時間內，美國的GPO組織已經發展至近千家，尤其是在上世紀80年代之后實現爆發式增長。究其原因，良好的市場化機制是其發展的重要因素。一般而言，美國GPO組織對應多家醫療機構，而醫療機構也可以同時采用多家GPO組織的服務。而從GPO本身類型來看，既包括Premier這類服務范圍覆蓋全國的大型GPO組織，也包括服務范圍僅限于本地的中小規模公司，呈現出的是一個充分競爭的市場環境。

但從目前的中國GPO來看，不管是上海還是深圳，都僅有一家機構作為GPO組織存在，且有濃厚的行政色彩與政府烙印，缺失的是純市場化的環境。“GPO無疑是一個很好的辦法，但應是法律與市場法則下的統一。GPO不是唯一的指定，是GPOs。”這是廣東省衛計委巡視員廖新波對此的觀點。

而事實上，當下的GPO已然顯示出向GPOs演變的跡象。國裕醫藥在線副總經理方賢赟的一項面向廣東省衛計委的內部調研透露，目前廣東省衛計委擬引入競爭機制，設立3個GPO平臺，其中既包括如今的全藥網與廣東省藥品交易平臺，還會引入具備國資背景的廣州醫藥公司。

而上海則也不排除新增GPO機構的可能。目前上海醫健的服務范圍已經從最初的“五院六區”升級為“六院六區”，新增了復旦大學附屬腫瘤醫院，但實際上，僅上海市范圍內三甲醫院便超過20家，上海醫健中心透露，目前上海醫健會員醫療機構的采購金額大約占到上海所有公立醫院采購金額的1/4左右。因此，仍有大量的市場空間等待挖掘。

而一旦GPO變為GPOs，壟斷的問題也隨之解決。目前在美國，由于受1996年醫療保健強制反壟斷政策影響，GPO組織的具體采購行為都有約束，例如醫院某一產品或服務通過一個GPO采購量不能超過該醫院該產品或總服務量的35%等。目前國內還尚未有這一方面的實施先例。

除了以上海、深圳為標志的GPO試點的展開，實際上早在多年前，類似的嘗試也已經在企業中先行一步。北京嘉事堂作為北京地區的商業龍頭公司，便是憑借其渠道配送、政府資源等諸多優勢，率先在藥品、醫用耗材等領域進行GPO采購，其以企業醫院作為GPO對象的模式也開了國內GPO采購的先河。而潤達醫療則專注于醫療診斷領域，憑借其上下游的豐富資源以及專業化的增值服務開展GPO采購。

而另外一個需要正視的問題，則是兩票制與GPO雙重壓力之下，醫藥行業格局的大變化。

“GPO推出之后，由于是總體打包的形式，因此一定是對醫療機構供應能力最強、品種最齊全的企業占優勢。”在接受E藥經理人采訪時陳昊表示。另外由于讓利是通過醫藥商業來進行的，而醫院的開戶數量有限，因此以上海為例，醫院對接GPO項目的供應商基本就集中到當地的國控和上藥兩家，其他中小型企業面臨的是出局危險。

這是一個必然的趨勢，但上海醫健中心在盡量使這一過程更為和緩。“第一批之后我們實際上通過上海市醫藥商業協會，鼓勵一些中小型企業去加入GPO。”上海醫健中心的負責人表示。一方面，中小型企業往往在最后一公里上更有優勢，而另一方，由于歷史沿革復雜，一些中小型企業可能屬于之前的區屬公司，甚至包括職工入股等情況，也容易形成不穩定因素。

而在大型企業的巨大競爭壓力之下，中小型企業加入GPO的主要方式主要是成立聯盟。但這種聯盟相對來說組織松散，并非是存在股權關系之類的緊密聯盟。而聯盟的成員單位之間可以互相做配送能力的補充，以此作為和大型商業競爭的資本，而上海醫健則通過衡量其服務能力、配送水平，從而做一個整體的考慮。

可以看到的趨勢是，“量價掛鉤”與“款價掛鉤”將成為未來GPO發展所遵循的基本原則。上海目前的做法是準備做一些調研，通過一些現代化的金融手段去設法縮短回款時間，降低藥品供應的資金成本；另外，研發適合不同配送企業與醫療機構的現代物流軟件，將進一步降低供應鏈成本等。但是每項探索都需要改變傳統模式，即使新方案可行，實現也要有過程。

但至于說GPO未來將會以什么樣的形式存在，在陳昊看來，還要依據藥品降價的可持續性來決定。“現在GPO的主要作用是降價，但問題是，藥價究竟虛高多少？虛高的部分又能承受住多少次降價呢？”