維持性血液透析患者血清超敏C反應蛋白水平與營養狀態、心血管疾病的關系研究

馮 景, 喬德麗, 吳紅耀

(上海市楊浦區中心醫院 營養科, 上海, 200433)

維持性血液透析患者血清超敏C反應蛋白水平與營養狀態、心血管疾病的關系研究

馮 景, 喬德麗, 吳紅耀

(上海市楊浦區中心醫院 營養科, 上海, 200433)

血液透析; 超敏C反應蛋白; 營養不良; 心血管疾病

近年來，中國慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病(ESRD)的發病率不斷升高，接受維持性血液透析(MHD)治療的患者數量也呈逐年增加的趨勢[1-2]。營養不良、心血管疾病(CVD)是MHD患者最常見的慢性并發癥，不僅嚴重影響患者的生活質量，還是引起患者死亡的重要原因。臨床上常應用超敏C反應蛋白(hs-CRP)作為反映微炎癥狀態的敏感指標[3]。本研究探討MHD患者hs-CRP水平與營養狀態、CVD的關系，現報告如下。

1 資料與方法

選擇本院血液凈化中心2016年4月—2016年12月治療的72例MHD患者，其中男42例，女30例; 年齡23～82歲，平均(62.3±12.1)歲; 原發病包括慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病12例，梗阻性腎病6例，其他12例。納入標準: ① 年齡>18歲; ② 穩定透析≥6個月; ③ 對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標準: ① 急性腎衰竭行透析治療者; ② 合并急慢性感染性疾病、活動性肝病、惡性腫瘤、腦卒中、消化道出血、認知功能障礙的患者; ③ 近1個月內接受靜脈輸入白蛋白以及腸內營養或靜脈營養支持治療者; ④ 透析治療依從性差的患者。

患者均接受常規碳酸氫鹽透析治療，透析用水為反滲水，每周3次, 4 h/次，使用一次性聚砜膜透析器(膜面積1.4～1.8 m2), 低分子肝素或者普通肝素抗凝，透析液流量500 mL/min, 血流量250～300 mL/min。

觀察指標: ① 血清hs-CRP及營養指標的測定: 患者入組次日透析前抽取空腹靜脈血3 mL, 血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平采用全自動生化分析儀測定，血清hs-CRP水平采用免疫比濁法測定, hs-CRP參考值為<8 mg/L。采用改良定量主觀整體評估表(MQSGA)評定患者的營養狀態，該量表總分為35分，分數越高說明營養狀態越差。② 心臟結構指標及CVD的判斷: 對患者進行超聲心動圖檢查，記錄患者的左室射血分數(LVEF)、左心室心肌質量指數(LVMI)、左心室舒張末內徑(LVEDD)等心臟結構指標。CVD診斷依據: 心肌梗死、心房顫動、LVEF<50%、心室結構異常等。

2 結 果

本研究72例MHD患者中，有33例患者血清hs-CRP≥8 mg/L, 即微炎癥狀態發生率為45.83%, 納入高hs-CRP組，余39例患者納入正常hs-CRP組。高hs-CRP組患者血ALB、PAB水平均較正常hs-CRP組患者顯著降低, MQSGA 評分則顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 不同血清hs-CRP水平患者營養指標的比較

與高hs-CRP組比較, *P<0.05。

不同血清hs-CRP水平患者心臟結構和功能指標的比較：高hs-CRP組患者LVMI、LVEDD及CVD發生率顯著高于正常hs-CRP組, LVEF顯著低于正常hs-CRP組(P<0.05)。見表2。

表2 不同血清hs-CRP水平患者心臟結構和功能指標的比較

與高hs-CRP組比較, *P<0.05。

3 討 論

MHD是ESRD患者最主要的腎臟替代治療手段之一，雖然透析設備和技術近年來均有了較大進步，但是MHD患者的長期生存率及生活質量仍不理想[4]。CVD是引起患者死亡的第一位原因，其死亡率可占患者總死亡率的50%，是普通人群的8～10倍[5]。MHD是CVD高發人群的主要原因在于尿毒癥毒素的潴留、容量負荷的加重、高血壓、貧血、營養不良、微炎癥狀態及動靜脈內瘺引起的血流動力學改變等因素的共同作用，進而引起心臟結構異常和功能障礙[6]。營養不良是MHD患者最常見的慢性并發癥，其被定義為能量或蛋白質攝入不足、吸收障礙或丟失過多所導致的特異性營養缺乏。MHD患者中營養不良的發生率高達23%～76%, 其中嚴重營養不良者占6%～8%[7]。臨床上主要應用ALB、PAB等生化指標反映MHD患者營養狀態，且MQSGA與MHD患者客觀營養指標的具有較好的相關性，是臨床上評價MHD患者營養狀態評估中營養最廣泛的工具[8]。

MHD患者營養不良的影響因素較多，主要包括蛋白攝入不足、代謝性酸中毒、透析不充分、透析丟失、微炎癥狀態等[9]。微炎癥狀態指機體在各種因素刺激下激活單核巨噬細胞系統釋放炎癥因子(如CRP、IL-6和TNF-α等)而產生的一種持續存在的輕微炎癥反應，其與病原微生物引起的感染不同。研究[10]表明, MHD患者普遍存在微炎癥狀態，其在MHD患者中的發生率達30%～50%。MHD患者由于腎功能衰竭而引起促炎因子排出減少、尿毒癥毒素蓄積以及透析通路及透析膜的刺激、透析液內毒素污染、營養不良、容量負荷過重、遺傳等多因素的共同作用而導致微炎癥狀態的發生[11]。本研究72例MHD患者中有33例患者血清hs-CRP≥8 mg/L, 即微炎癥狀態發生率為45.83%, 進一步說明MHD患者中微炎癥狀態的發生率較高。本研究結果表明，高hs-CRP組患者血ALB、PAB水平均較正常hs-CRP組患者顯著降低, MQSGA 評分則顯著升高(P<0.05); 高hs-CRP組患者LVMI、LVEDD及CVD發生率顯著高于正常hs-CRP組, LVEF顯著低于正常hs-CRP組(P<0.05)。說明了hs-CRP水平的升高可加重營養不良、影響心臟結果和功能并增加CVD的發生率。微炎癥引起營養不良的原因可能與部分炎癥因子可影響食欲并抑制胃酸分泌、腸蠕動等生理過程，以及加速蛋白質的分解過程有關[12]。另一方面, CRP等炎癥因子可直接誘導機體黏附因子和趨化因子的表達，損傷血管內皮細胞功能，并能夠通過促進凝血等途徑加重動脈粥樣硬化，進而增加MHD患者發生CVD的危險性。

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R 459.5

A

1672-2353(2017)23-235-02

10.7619/jcmp.201723098

2017-06-28

上海市楊浦區中心醫院院級課題(Se1201313)