腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠后持續性異位妊娠的相關因素分析

鄒云琴, 胡曉云, 薛彩星, 秦淑芬, 田 穎

(河北省張家口市婦幼保健院, 河北 張家口, 075000)

腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠后持續性異位妊娠的相關因素分析

鄒云琴, 胡曉云, 薛彩星, 秦淑芬, 田 穎

(河北省張家口市婦幼保健院, 河北 張家口, 075000)

輸卵管妊娠; 腹腔鏡; 絨毛膜促性腺激素; 異位妊娠; 滋養細胞; 輸卵管切開取胚術; 輸卵管傘端妊娠囊擠出術

輸卵管妊娠占異位妊娠(EP)的95.0%左右[1]。腹腔鏡保守性治療已成為要求保留輸卵管功能患者的首選方式，而術后持續性異位妊娠(PEP)是輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術的常見并發癥[2]。輸卵管妊娠經腹腔鏡保守性治療術后PEP發生率為5.1%～29.0%, 明顯高于剖腹保守治療術后的3.0%～5.0%[3]。引起PEP主要高危因素包括盆腔粘連、附件包塊、EP史、早期EP停經時間短、術前人絨毛膜促性腺激素(HCG)>3 000 mIU/mL或每天增加100 mIU/mL、手術方式、輸卵管是否破裂等[4]。本研究回顧性分析2014年12月—2016年12月本院接受腹腔鏡保守性治療的輸卵管妊娠320例患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2014年12月—2016年12月本院接受腹腔鏡保守性治療的320例輸卵管妊娠患者的臨床資料，其中發生PEP(A組)21例(占6.56%), 年齡(26.59±3.71)歲，停經時間(45.23±8.12) d, B超附件包塊直徑(3.25±0.79) cm, 有EP史4例，下腹部手術史6例。非PEP(B組)299例(占93.44%), 年齡(26.72±3.59)歲，停經時間(44.41±9.03) d, B超附件包塊直徑(3.26±0.81) cm, 有EP史72例，下腹部手術史33例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

手術方法：采用氣管插管硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉，根據輸卵管病損情況進行相應保守性手術。輸卵管切開取胚術或輸卵管傘端妊娠囊擠出術。若懷疑有絨毛殘留，于孕囊著床處注射甲氨蝶呤(MTX)25 mg, 對于盆腔存在粘連者，行輸卵管傘端粘連松解或粘連帶切除術，輸卵管傘端閉鎖者行輸卵管傘端造口術，術后5%葡萄糖沖洗盆腹腔，防止妊娠組織物殘留種植。

術后處理：術后口服米非司酮100 mg/次, 12 h/次，每3 d檢測1次血HCG水平，待生命體征平穩，血HCG降至術前水平50%以下時予以出院。出院后每3 d檢測1次血HCG, 直至<10 mIU/mL時方可停用米非司酮。

PEP診斷標準及處理原則：診斷: 術后血HCG超過3周未正常或下降后又升、不降反升，伴或不伴腹腔內出血、附件包塊者診斷為PEP。處理: MTX 50 mg肌內注射, 2周內血HCG降至正常為有效，若HCG不降或反升、和(或)有活動性腹腔內出血，則行手術切除患側輸卵管。

統計學處理：計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用秩和檢驗，比較術前血HCG水平及術后血HCG遞降率，多因素分析采用Logistic回歸分析，分析與發生PEP的相關性，數據錄入SPSS 19.0軟件進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術前及術后第3、6、9、12天血HC遞降率比較G

A組術前血HCG水平顯著高于B組(P<0.05), A組術后第9、12天血HCG平均遞降率顯著低于B組(P<0.05)。見表1。

2.2 術后發生PEP單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示, PEP的發生與術前24 h血HCG水平、包塊直徑、手術方式、術中使用MTX、術中切除黃體相關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者手術前后血HCG遞降率比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 術后發生PEP單因素Logistic回歸分析

2.3 PEP多因素Logistic回歸分析結果

多因素Logistic回歸分析顯示，術前24 h血HCG水平、手術方式、術中未使用MTX、術中未切除黃體是PEP發生的獨立危險因素。見表3。

表3 PEP多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

由于蛻膜組織發育不全，著床于輸卵管內膜的胚胎滋養細胞向深層組織浸潤生長，手術時分離比較困難，因而腹腔鏡保守性手術容易遺留具有生物活性的滋養細胞[5]。腹腔鏡保守性手術可清除輸卵管妊娠大部分滋養細胞，部分殘留滋養細胞發生變性壞死，最后被機體完全清除，若滋養細胞殘留較多或持續生長，將導致PEP的發生[6]。多數學者[7]認為，PEP的高危因素包括EP史、盆腔粘連與否、早期妊娠(停經≤42 d)和附件包塊直徑<2 cm、術前血HCG>3 000 mIU/mL或每天增加>100 mIU/mL，這些因素均可能提高PEP的發生率。研究[8]表明，在手術過程中，充分分離并切除粘連帶，恢復盆腔正常解剖結構，充分暴露病灶，仔細清除絨毛組織，可有效減少滋養細胞殘留及PEP的發生。

研究[9]顯示，術前血HCG水平越高，滋養細胞侵蝕漿膜層、肌層可能性越大，術前血HCG≥3 000 mIU/mL是PEP發生的常見高危因素。隨著血HCG水平的不斷上升，滋養細胞逐漸侵入輸卵管黏膜、肌壁、漿膜層，侵蝕輸卵管壁越深，保守性手術治療清除妊娠組織物越困難[10]。有報道[11], 輸卵管妊娠患者術前血HCG>3 000 mIU/mL, 約有23.4%的患者術后會發生PEP。另有報道[12], 高水平HCG提示有較多活性好的滋養細胞存在，殘留的少許絨毛組織仍可繼續生長而導致PEP, 認為滋養細胞侵蝕程度與術前血HCG水平呈正相關。本研究A組術前血HCG水平高于B組, A組術后第9、12天血HCG平均遞降率低于B組，提示為早期預測PEP的發生，臨床可結合術前HCG≥3 000 mIU/mL、術后第9天血HCG遞降率<40%作為一項預測指標[4]。

研究[13]顯示，輸卵管妊娠組織物取出方式及手術操作方式與PEP發生存在一定相關性。本研究輸卵管切開取胚術PEP發生率顯著低于輸卵管內妊娠物擠出術者，而多因素Logistic回歸分析顯示手術方式是發生PEP的獨立危險因素，可能是擠壓法在妊娠組織自傘端擠出時，造成滋養細胞殘留和出血，或部分滋養細胞擠入肌層，加上周圍界限不清分離困難，使滋養細胞殘留較多或持續生長，導致PEP的發生[14]。

在孕早期受精卵滋養層形成時就可分泌微量HCG, 月經黃體轉化為妊娠黃體，其分泌的17- 羥孕酮(17- OHP)作用于胚胎合體滋養細胞，因此術中清除黃體可迅速降低體內激素水平，達到清除殘余滋養細胞的作用，有效預防PEP的發生[15]。本研究術中切除黃體PEP發生率顯著低于未切除黃體者，而多因素Logistic回歸分析顯示術中未切除黃體是發生PEP獨立危險因素。

滋養細胞植入部位與正常組織界限不清，保守性手術很難完全清除妊娠組織物，部分殘留滋養細胞生長而繼發PEP[16]。MTX可選擇性作用于增殖中的細胞，有效阻止細胞分裂增殖，腹腔鏡保守性手術中常規孕囊著床處輸卵管系膜內注射MTX，可抑制局部殘留滋養細胞增生，有效預防PEP的發生[17]。本研究術中使用MTX導致PEP的發生率顯著低于未使用MTX者，而多因素Logistic回歸分析顯示術中未使用MTX是發生PEP獨立危險因素。

綜上所述，術前血HCG>3 000 mIU/mL、輸卵管內妊娠物擠出術、術中未使用MTX、術中未切除黃體是PEP發生的獨立危險因素，因此，適宜的手術方式、切除妊娠黃體、孕囊著床處注射MTX及監測血HCG水平是預防PEP發生的關鍵。

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R 714.22

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1672-2353(2017)23-230-03

10.7619/jcmp.201723096

2017-06-11

河北省張家口市科技攻關計劃項目(1101081D)