全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

王 云, 汪志芳, 施海偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院、江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 張家港, 215600)

全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

王 云, 汪志芳, 施海偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院、江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 張家港, 215600)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位; 關(guān)節(jié)鏡技術(shù); 同種異體肌腱; 喙鎖韌帶重建

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部的一種常見創(chuàng)傷，屬于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般提倡外科手術(shù)干預(yù)。文獻(xiàn)[1-3]報道鎖骨鉤鋼板內(nèi)置后將引起肩峰撞擊、鉤鋼板斷裂、鎖骨外側(cè)疲勞性骨折、內(nèi)固定取出后復(fù)位丟失，鉤鋼板再次脫出等并發(fā)癥。本科自2013年4月開始使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助下應(yīng)用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組共納入2014年4月—2016年7月11例患者，均為新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷，男7例，女4例，年齡26～50歲，平均(32.6±4.1)歲; 左側(cè)8例，右側(cè)3例; 受傷至手術(shù)時間3～6 d; Rock-Wood 法分型: Ⅲ型7例, Ⅳ型4例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有明確的急性肩部外傷史的患者; ② X片診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，必要時CT進(jìn)一步明確診斷; ③ 屬于Rock-Wood Ⅲ～Ⅵ型; ④ 患者簽署知情同意書，自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肩部軟組織條件不符合手術(shù)指征的患者; ② 肩部存在急性或慢性感染病灶的患者; ③ 嚴(yán)重的心血管、肺部等基礎(chǔ)疾病不耐受手術(shù)的患者; ④ 存在喙突骨折或肩胛帶骨折的患者。

所有手術(shù)操作均在關(guān)節(jié)內(nèi)鏡輔助下完成。同種異體肌腱置入生理鹽水中，復(fù)溫備用。患者插管全麻后取Beach Chair位，體表標(biāo)記入路，術(shù)區(qū)安爾碘消毒，鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡線纜、壓力泵。在肩后外側(cè)軟點做1 cm切口，鈍性分離后進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡頭，觀察肩關(guān)節(jié)腔。腰穿針定位后開通前內(nèi)側(cè)入路，鈍性分離后置入刨削器適當(dāng)刨除入口處阻擋視野的滑膜。腰穿針鏡下定位后開通外側(cè)入路，自前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入等離子刀向內(nèi)側(cè)逐漸顯露至喙突外側(cè)骨面，并進(jìn)一步完全顯露喙突基底部，此時必須仔細(xì)操作，避免損傷神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下自鎖骨上方皮膚插入腰穿針測量喙突基底部的寬度。確定肩鎖關(guān)節(jié)位置后向內(nèi)側(cè)平移1.5 cm做2 cm縱行切口，暴露鎖骨前后徑，定位器確定位置后，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下向喙突基底方向鉆入直徑1.5 mm克氏針2枚至鏡下觀察位置滿意; 取直徑4.5 mm鉆頭自鎖骨表面建立骨道，插入引線鋼絲后自喙突向鎖骨方向呈“8”字方向牽引拉入同種異體肌腱，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，維持復(fù)位后拉緊肌腱，相互交叉打結(jié)后取可吸收縫線縫合肌腱打結(jié)處，肌腱尾端向外側(cè)延伸，與肩鎖關(guān)節(jié)囊相互縫合加強(qiáng)固定。C形X線臂機(jī)透視肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位滿意。撤鏡，縫合各切口，患肢前臂吊帶懸吊固定。

術(shù)后前臂吊帶懸吊6周，不預(yù)防性使用抗生素，切口定期換藥。指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)被動活動，手指、腕關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。6周后開始行主動鍛煉, 12周內(nèi)避免劇烈活動。術(shù)后第1、6、12周攝X片以觀察復(fù)位情況。

① VAS疼痛評分: 0分為無痛, 1～3分為輕度疼痛, 4～6分為中度疼痛, 7～10分為重度疼痛; ② 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評價: 拍攝術(shù)后第1周、第6周、第12周肩部前后位X片，評價復(fù)位程度; ③ UCLA評分: 優(yōu)34～35分，良29～33分，差<29 分。

2 結(jié) 果

11 例患者傷后至手術(shù)時間3～6 d, 平均(4.1±0.3) d; 手術(shù)時間70～100 min, 平均(88.1±2.2) min; 術(shù)中出血量50～80 mL, 平均(68.5±3.7) mL; 住院時間6～11 d, 平均(8.4±1.6)d。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間5.5～18個月，平均(12.4±2.6)個月。隨訪未發(fā)現(xiàn)固定失效及再次脫位，未出現(xiàn)同種異體肌腱排異反應(yīng)。

術(shù)后第1、6、12周與術(shù)前比較, VAS評分、UCLA評分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后第6、12 周與術(shù)后第 1 周比較, VAS評分、UCLA評分均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后第12周與第6周比較, VAS評分、UCLA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前、術(shù)后疼痛及功能比較見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛及功能評分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與術(shù)后第1周比較, #P<0.05。

3 討 論

目前，重建喙鎖韌帶，恢復(fù)喙鎖韌帶的功能是臨床治療的主要關(guān)注點。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合同種異體肌腱重建喙鎖韌帶得以在臨床開展，并取得了良好的臨床效果，且應(yīng)用同種異體肌腱重建人體損傷的韌帶的安全性及有效性已經(jīng)經(jīng)過臨床實踐證實。經(jīng)過深度低溫冷凍后的同種異體肌腱不僅抗原性及免疫排斥反應(yīng)顯著降低，組織相容性好，修復(fù)后不需額外使用免疫抑制劑，而且有來源充足、取材方便、無需患者自身供區(qū)的損傷等優(yōu)點[5]。 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在肩部創(chuàng)傷疾患具有諸多優(yōu)點: 手術(shù)切口小，產(chǎn)生反應(yīng)性疤痕的可能性小，患者接受力強(qiáng); 手術(shù)反應(yīng)輕，較傳統(tǒng)的Langer切口，術(shù)后疼痛小，患者更能早期開展康復(fù)鍛煉; 關(guān)節(jié)鏡能更深入的探查喙鎖韌帶損傷部位以及探查肩鎖關(guān)節(jié)，較肉眼直視，能更為全面的觀察損傷病區(qū)。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)有諸多優(yōu)點，但對手術(shù)操作者的技術(shù)熟練度以及對肩部解剖結(jié)構(gòu)的熟知度具有很高的要求。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成長曲線長，需要較長的經(jīng)驗積累過程，在進(jìn)行手術(shù)操作時需要注意: ① 應(yīng)用定位器非常重要，鎖骨寬度窄，在建立骨髓道過程中必須仔細(xì)辨認(rèn)開口位置，最好是先行鉆入克氏針，觀察進(jìn)針點無誤后再使用空心鉆開通骨髓道，避免醫(yī)源性的骨折發(fā)生; ② 盡量保留肩部知名韌帶，尤其是喙肩韌帶的完整性，術(shù)中對喙肩韌帶的保護(hù)至關(guān)重要，操作時需仔細(xì)辨認(rèn)，勿損傷腱性組織。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)輔助下同種異體肌腱重建喙鎖韌帶技術(shù)是治療Rockwood Ⅲ～Ⅵ 型新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種有效方法，對患者的合理篩選以及關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)的熟練操作時手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 孫建華, 閆安, 王鵬程. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位不同手術(shù)方法療效的病例對照研究[J]. 中國骨傷, 2011, 42(3): 208-211.

[2] 王光勇, 張建華, 周永煥, 等. RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的比較研究[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(22): 3810-3812.

[3] 鄭玉晨, 姜洪豐, 王敬博, 等. 2種術(shù)式治療Rockwood m型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果的對比研究[J]. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 46(1): 66-69.

[4] 陸葉, 陳云豐. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中修復(fù)重建方式及修復(fù)材料的臨床應(yīng)用研究與進(jìn)展[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2009, 13(42): 8341-8345.

[5] 汪志芳, 施海偉, 郭健行, 等. 同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療Rock Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(6): 97-699.

R 684.7

A

1672-2353(2017)23-195-02

10.7619/jcmp.201723078

2017-06-17

江蘇省蘇州市科技發(fā)展計劃項目(SYSD2014007)

汪志芳