低濃度羅比卡因硬膜外麻醉鎮痛對足月妊娠母嬰結局的影響

劉 蘭, 王金蓮, 張立敏, 王勇娟, 趙永隆

(河北省第七人民醫院, 1. 產一科; 2. 手術室, 河北 保定, 073000)

低濃度羅比卡因硬膜外麻醉鎮痛對足月妊娠母嬰結局的影響

劉 蘭1, 王金蓮1, 張立敏1, 王勇娟1, 趙永隆2

(河北省第七人民醫院, 1. 產一科; 2. 手術室, 河北 保定, 073000)

羅比卡因; 硬膜外麻醉; 鎮痛; 產婦; 母嬰結局

近年來，中國剖宮產率呈現明顯升高趨勢[1]。雖然剖宮產對救治孕產婦及新生兒具有積極作用，但盲目實施剖宮產手術會帶來一系列問題[2-3]，無指征的剖宮產的產婦并發癥及死亡率顯著高于自然分娩產婦[4]。隨著二孩政策的實施，對于有剖宮產史的婦女需要再次生育時，會增加前置胎盤、胎盤植入等發生風險[5-6]。本研究探討產程中在分娩鎮痛基礎上采用新產程標準對比舊產程未進行分娩鎮痛，觀察對產程中剖宮產率及指征、產后出血、新生兒窒息、剖宮產孕婦母兒預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

選取2014年2月—2016年2月本院婦產科分娩的初產婦200例。納入標準: 單胎、頭位、初次妊娠、足月妊娠產婦; 初步鑒定有陰道試產條件且無陰道分娩的禁忌證; 妊娠37～72周; 產婦自愿選擇無痛分娩，產婦及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準: 合并心、肝、腎等嚴重臟器受損者; 體質量指數(BMI)≥30 kg/m2; 合并巨大兒、胎前早剝，前置胎盤等產科復雜情況者。根據新舊產程標準及是否行鎮痛分為觀察組(n=112)和對照組(n=88)，其中觀察組年齡(25.38±3.24)歲，孕周(39.35±1.01)周，BMI(27.24±2.36) kg/m2, 妊娠期糖尿病11例，高血壓6例, ASA分級Ⅰ級101例，Ⅱ級11例。對照組年齡(26.21±3.12)歲，孕周(38.96±1.24)周，BMI(27.57±2.26) kg/m2, 妊娠期糖尿病10例，高血壓7例, ASA分級Ⅰ級73例，Ⅱ15例。2組產婦在年齡、孕周、BMI指數、妊娠期并發癥和ASA分級等比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

觀察組產婦采用新產程且進行硬膜外分娩鎮痛，麻醉前檢測產婦平均動脈壓(MAP)、心率(HP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。在L2～3間隙實施椎管內穿刺并置管，注入3 mL 1%利卡多因進行表面麻醉，取25 G脊麻針穿刺到蛛網膜下腔，見腦脊液滲出時，將3 mg鹽酸羅哌卡因(耐樂品，瑞典 AstraZeneca AB生產，注冊證號H20100103, 規格: 每支10 mL, 100 mg)用10% 葡萄糖溶液配制成3 mL混合液體并注入到蛛網膜下腔，設置參數為0.3 mL/s, 然后在硬外腔置管，待回抽無脊液時，連接鎮痛泵，同時使產婦感覺阻滯平面維持在T8～S4水平，并以4 mL/h速度向硬外腔輸注0.5 μg/mL舒芬太尼+0.1%鹽酸羅羅哌卡因混合液，直到產程結束后停止給藥。對照組采用Friedman產程標準處理產程且未進行分娩鎮痛。

比較2組第一、二、三產程的時間，分別記錄2組產婦宮口開6 cm (T1)、宮口全開(T2)、胎兒娩出(T3)時MAP、HP、SpO2等指標和疼痛VAS評分，同時比較2組產婦妊娠結局。妊娠結局指標: 產鉗助娩、剖宮產、產后出血、會陰切口感染、新生兒窒息胎兒窘迫胎兒宮內窘迫和新生兒窒息。胎兒分娩后24～48 h內，自然分娩產婦術后出血量超過500 mL，或選擇剖宮產產婦術后出血量超過1 000 mL。產婦鎮痛效果評價采用視覺模擬評分(VAS)[7]。

2 結 果

2.1 2組產婦產程時間比較

與對照組比較，觀察組第一產程活躍期、第二產程顯著增加(P<0.05), 2組產婦第一產程潛伏期和第三產程時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦產程時間比較 h

與觀察組比較, *P<0.05。

2.2 2組產婦不同時間點血流動力學比較

2組產婦在T1、T2、T3時間點MAP、HR和SpO2指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦在不同時間點血流動力學比較

2.3 2組產婦不同時間點VAS評分比較

鎮通前即刻，2組產婦VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組在T1、T2、T3時間點VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組產婦妊娠結局及新生兒出生情況比較

2組產婦產鉗助娩、產后出血、會陰切口感染、新生兒窒息和胎兒窘迫等發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組剖宮產率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組產婦不同時間點VAS評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表4 2組產婦妊娠結局及新生兒出生情況比較[n(%)]

與觀察組比較, *P<0.05。

3 討 論

產婦分娩的過程中子宮平滑肌規律性收縮，產生劇烈疼痛感，分娩疼痛不僅使產婦難以忍受同時會使產婦高度精神高度緊張，一方面產婦機體分泌出兒茶酚胺類物質，造成血管收縮，降低子宮胎盤內血流量，引起胎兒宮內缺血、缺氧; 另一方面，產婦往往不能忍受分娩時的劇痛，會大聲喊叫和呻吟，大大增加通氣量和能量消耗，不僅使產婦及胎兒體內酸堿失衡，同時還會因收縮無力，宮頸不能有效擴張，導致產程時間延長或停滯，嚴重影響產婦和胎兒的生命健康[8-10]。2012年美國生育及婦產相關協會共同召開以降低剖宮產率為主題的研討會，大會首次提出分娩疼痛是大多數產婦選擇剖宮產的主要原因，同時制定剖宮產手術指征、引產和新產程標準管理和實施以及非醫療因素剖宮產的參考意見，同時認為降低首次剖宮產，是避免母嬰并發癥發生最有效的辦法[11-13]。目前研究[14]發現，通過分娩鎮痛，不僅能夠緩解產婦痛苦，還能夠改善胎兒的血氧供應和產婦子宮收縮失調，減少不良反應的發生，因此臨床對于一些產婦實施分娩鎮痛，對產婦及胎兒具有非常重要的臨床價值。

椎管內阻滯分娩鎮痛是目前最有效的鎮痛方式之一，特別是采用低濃度麻醉進行腰硬聯合阻滯，阻斷產婦交感神經活動改善產婦子宮收縮失調的現象，產婦血液灌注良好，維持胎盤物質交換，極大改善胎兒血氧供應，為自然分娩提供安全有效的鎮痛，避免因疼痛過度而導致的不必要的剖宮產[15]。羅比卡因作為長效性酰胺類的局部麻醉藥物，臨床上用于鎮痛分娩具有以下特點: ① 鎮痛效果明顯、麻醉維持時間長; ② 對感覺神經阻滯效果明顯，而對運動神經阻滯效果一般; ③ 不影響子宮平滑肌，對產婦產程和產力影響較小; ④ 不良反應小，對腦、心臟毒性較低; ⑤ 不影響胎盤物質交換，維持胎盤及子宮血流灌注，對母嬰毒性較低[16-18]。何永冠等[19]研究顯示，腰硬聯合阻滯鎮痛有效率為97.98%, 而硬膜外阻滯鎮痛有效率為83.33%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究通過采用低濃度羅比卡因硬膜外麻醉鎮痛，觀察組產婦在宮口開6 cm、宮口全開及胎兒娩出時疼痛VAS評分顯著低于對照組，這說明低濃度羅比卡因對產婦鎮痛效果明顯，有利于緩解產婦分娩時疼痛刺激。而椎管內阻滯鎮痛阻斷交感神經興奮，導致盆底松弛，產婦分娩宮縮乏力或肛提肌收縮力降低，延長產婦第二產程時時間。任瑞雪等[20]研究發現，傳統產程標準通過往往會增加產科干預，包括使用人工破膜、縮宮素、器械助產，最終導致剖宮產率的增加。Zhang等[21]采用新的統計學方法，進行了一項大規模回顧性研究，建立了新產程標準，并指出按照舊產程時限標準已達到剖宮產指征的產婦采用新產程時限標準得到充分試產的機會，使部分產婦得以自然分娩，從而降低剖宮產率。徐曉義等[22]對80例出初孕產婦采用不同濃度羅哌卡因硬膜外鎮痛，結果顯示，宮口開到6 cm, 泵入0.14%羅哌卡因組產婦的第二產程顯著延長，但對母嬰結局未造成明顯影響，降低產婦剖宮產率。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者的第一產程活躍期和第二產程時間均顯著延長(P<0.05), 同時分析2組產婦產鉗助娩、產后出血、新生兒窒息及胎兒窘迫等母嬰結局比較無顯著差異(P>0.05), 說明在采取新產程時限標準觀察產程，延長達到舊產程標準剖宮產指征的產婦觀察時間，部分產婦能夠避免不必要剖宮產，實現自然分娩，達到降低剖宮產率目的，同時在延長觀察時間并未增加母嬰不良結局的發生率，這對于提高母嬰結局質量具有重要的臨床意義。2組產婦宮口開口3、6 cm、宮口全開及胎兒娩出時的血流動力學指標MAP、HR和SpO2相比較，差異無統計學意義(P>0.05), 這可能與羅比卡因對中樞神經系統，心血管系統影響較小有關，不會對產婦血流動力學指標造成影響。本研究結果顯示，觀察組產婦剖宮產率為2.68%, 顯著低于對照組產婦12.50%, 提示低濃度羅比卡因腰硬麻醉鎮痛產婦剖宮率更低，自然分娩率更高，其原因可能是觀察組產婦腰硬麻醉疼痛得到顯著緩解，產婦能夠在無痛狀態下順利自然分娩，達到降低剖宮產率的目的，這與江絮萍等[23]運用單純羅哌卡因腰硬聯合阻滯能夠有效降低孕產婦剖宮產率的研究結論一致。

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1672-2353(2017)23-171-03

10.7619/jcmp.201723067

2017-07-06

河北省保定市科學研究與發展計劃項目(16ZF204)