地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮對甲狀腺癌根治術患者術后認知功能的影響

楊海龍, 謝小偉, 王霄鵬

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 麻醉手術科, 陜西 寶雞, 721008)

地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮對甲狀腺癌根治術患者術后認知功能的影響

楊海龍, 謝小偉, 王霄鵬

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 麻醉手術科, 陜西 寶雞, 721008)

甲狀腺癌根治術; 地佐辛; 納絡酮; 認知功能

甲狀腺癌根治術是治療甲狀腺癌的有效方式之一，但存在一定的并發(fā)癥，其中術后認知功能障礙是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者[1]。相關研究[2]表示，疼痛是術后認知功能障礙的主要誘導因素，阿片類復合局麻藥是目前術后鎮(zhèn)痛的常用藥物，然而術后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。本研究分析地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮在甲狀腺癌根治術后的應用效果及對認知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2014年4月—2016年4月本院行甲狀腺癌根治術患者106例，抽簽法隨機分成2組，對照組(n=53)行常規(guī)麻醉，試驗組(n=53)行常規(guī)麻醉聯(lián)合地佐辛及小劑量納絡酮。納入標準[3]: ① 經(jīng)病理組織活檢確診為甲狀腺癌，且手術指征明確; ② 年齡60～70歲; ③ ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級; ④ 心、肝腎等主要臟器無明顯異常; ⑤ 術前簡易智能量表評分(MMSE)超過23分; ⑥ 受教育年限均超過6年。排除標準: ① 藥物濫用、酗酒史; ② 精神疾病史; ③ 長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。男57例，女59例; 年齡60～70歲，平均(65.24±0.57)歲; 身高150～178 cm, 平均(164.98±1.35) cm; 體質量45～78 kg, 平均(66.37±2.14) kg; ASA分級: Ⅰ級有63例, Ⅱ級有43例。2組性別、年齡、身高、體質量、ASA分級等無顯著差異(P>0.05)。

2組患者入室后建立靜脈通路，接通心電監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等。麻醉誘導: 依次靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg、阿曲庫銨0.8～1.0 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg。待肌松后行氣管插管，建立機械通氣，參數(shù)設置: 呼吸頻率8～12 次/min, 潮氣量8～10 mL/kg, 氧濃度100%, 氧流量1 L/min, 吸呼比1∶2。麻醉維持: 泵注阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg、丙泊酚4～6 mg/kg, 間斷推注芬太尼，復合吸入1%～2%七氟醚。術畢予以新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg拮抗殘留肌松，達拔管指征時拔出氣管導管。2組患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，負荷劑量為1 mL, 持續(xù)劑量為1 mL/h, 對照組予以0.9%氯化鈉注射液+舒芬太尼0.5 μg/kg稀釋至100 mL, 試驗組予以0.9%氯化鈉注射液+地佐辛0.4 mg/kg +納絡酮1 μg/kg稀釋至100 mL。

觀察2組患者S-100β蛋白及血漿皮質醇水平、視覺模擬疼痛評分(VAS)及MMSE評分、術后認知功能障礙發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。收集患者術前及術后24 h空腹靜脈血2 mL, 常規(guī)處理后采用電化學發(fā)光法檢測S-100β蛋白水平，采用放射免疫法檢測血漿皮質醇水平。VAS評估患者術前及術后24 h疼痛情況，分值為0～10分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[4]。MMSE評估患者術前及術后認知功能情況，包含即刻記憶力、延遲記憶、時間定向力、地點定向力、計算力、注意力、視空間及語言7個方面，總分為0～30分，評分低于基礎值2分即為認知功能障礙[5]。

2 結 果

2組術前S-100β蛋白及血漿皮質醇水平比較無顯著差異(P>0.05); 2組術后S-100β蛋白及血漿皮質醇水平均顯著上升，且試驗組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表1。2組術前VAS評分及MMSE評分比較無顯著差異(P>0.05); 2組術后VAS評分及MMSE評分均顯著上升，且試驗組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表2。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率、認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表1 2組患者手術前后S-100β蛋白及血漿皮質醇水平比較 μg/L

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者手術前后VAS評分及MMSE評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及認知功能障礙發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，目前發(fā)病率呈明顯上升趨勢，能夠引起吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，其發(fā)病機制尚未明確，臨床研究[6]證實與電離輻射、遺傳因素、癌基因等有關。甲狀腺癌根治術的臨床效果肯定，但手術創(chuàng)傷與術后疼痛能夠引起不同程度的應激反應，使致免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌代謝等出現(xiàn)變化，誘導S-100β蛋白及血漿皮質醇水平上升，導致患者認知功能損傷[7]。皮質醇是由腎上腺素分泌的荷爾蒙，可維持機體正常的生理機能，由于認知功能的對應海馬區(qū)伴腎上腺皮質激素受體，應激反應時能夠使糖皮質激素的分泌過度，進而導致海馬神經(jīng)元損傷，使認知功能出現(xiàn)變化。S100β蛋白是神經(jīng)膠質細胞的一種標記物，當腦組織發(fā)生損傷時，能夠相應損害神經(jīng)膠質細胞, S100β蛋白通過細胞間液進入腦脊液，進而經(jīng)異常血-腦屏障到達血液中，其血清水平能夠客觀反映患者的認知功能狀態(tài)[8]。李麗萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術后認知功能障礙與疼痛有著緊密的聯(lián)系，持續(xù)強烈的疼痛能夠影響機體的記憶與學習能力，甚至導致海馬結構產(chǎn)生器質性損傷，減輕術后疼痛能夠明顯降低術后認知功能變化。

地佐辛是臨床上常用鎮(zhèn)痛藥，是人工合成的阿片受體拮抗-激動劑，其起效時間、鎮(zhèn)痛強的與嗎啡相當，但安全性更高[10]。納絡酮為阿片類受體拮抗劑，能夠使阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用增強。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮組術后S-100β蛋白及血漿皮質醇水平更低，表明二者聯(lián)合使用能夠使機體應激反應得到有效抑制，其機制可能與二者聯(lián)合使用能夠減輕外周及中樞的敏感化，進而減少機體釋放糖皮質激素，降低-100β蛋白及血漿皮質醇濃度[11]。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮組術后VAS評分及MMSE評分顯著優(yōu)于常規(guī)麻醉組，表明二者聯(lián)合使用后的鎮(zhèn)痛效果確切，還可減少認知功能變化，考慮與地佐辛能夠使k受體激動，導致腺苷酸環(huán)化酶合成產(chǎn)生抑制，減少突觸前膜神經(jīng)遞質，造成突觸后膜出現(xiàn)超極化，導致痛覺減弱; 同時小劑量納絡酮能夠上調阿片受體密度，增強其親和力，進而使鎮(zhèn)痛作用增強，對術后認知功能影響較小[12-13]。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮組術后認知功能障礙發(fā)生率顯著低于常規(guī)麻醉組，表明二者聯(lián)合使用后能夠顯著降低術后認知功能障礙發(fā)生率。地佐辛聯(lián)合小劑量納絡酮組術后并發(fā)癥率更低，考慮與地佐辛對u受體同時存在拮抗與激動作用，且小劑量納絡酮能夠使阿片類藥物不良反應減輕，進而降低并發(fā)癥率。

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R 736.1

A

1672-2353(2017)23-105-03

10.7619/jcmp.201723037

2017-06-08

謝小偉