超脈沖CO2點陣激光治療兒童汗孔角化癥九例

王忱 韓曉鋒 徐子剛 馬琳

100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

·研究報道·

超脈沖CO2點陣激光治療兒童汗孔角化癥九例

王忱 韓曉鋒 徐子剛 馬琳

100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科

目的探討超脈沖CO2點陣激光治療兒童汗孔角化癥的有效性及安全性。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月就診于北京兒童醫(yī)院皮膚科9例汗孔角化癥患兒的臨床資料。超脈沖CO2點陣激光治療，采用動態(tài)淺表剝脫治療（Active FX）模式，起始能量分別為100、200、300 mJ/cm2，頻率100～300 Hz。治療前后及隨訪時，采用激光共聚焦掃描顯微鏡評估患兒的病變程度及恢復(fù)狀況。結(jié)果9例患兒中男7例、女2例，年齡（4.19±3.97）歲。應(yīng)用超脈沖CO2點陣激光治療后，均達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。治療后即刻9例均發(fā)生紅斑、水腫、糜爛等輕度不良反應(yīng)，3～7 d內(nèi)均完全消退。治療后3、6、12個月隨訪，無瘢痕形成及色素異常發(fā)生。平均隨訪時間1年，最長2年4個月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論超脈沖CO2點陣激光治療兒童汗孔角化癥安全、有效。

汗孔角化??；激光療法；激光，氣體；顯微鏡檢查，共焦

汗孔角化癥（porokeratosis，PK）目前尚無統(tǒng)一的治療方案。我科借鑒超脈沖點陣激光治療表皮痣等的成熟經(jīng)驗，使用超脈沖CO2點陣激光治療兒童PK，探索其治療參數(shù)，隨訪患兒治療療效及不良反應(yīng)。

一、病例資料

2014年1月至2015年12月于北京兒童醫(yī)院皮膚科就診并診斷為PK的患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①皮損表現(xiàn)、組織病理符合PK診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時激光共聚焦掃描顯微鏡（皮膚CT，美國Lucid公司）下可見典型表現(xiàn)［2］（圖1）；②患兒家長或監(jiān)護人簽署知情同意書，并能夠完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)外用過維A酸、卡泊三醇搽劑、咪喹莫特乳膏、氟尿嘧啶乳膏、3%雙氯芬酸鈉凝膠、各種糖皮質(zhì)激素制劑等；②皮損表面有細菌或其他微生物感染；③過去6個月內(nèi)接受過其他激光治療；④增生性瘢痕病史或家族史；⑤其他系統(tǒng)性疾??；⑥不同意接受超脈沖CO2點陣激光治療或無條件完成隨訪。本研究通過北京兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

圖1 汗孔角化癥患兒皮損處激光共聚焦掃描顯微鏡圖像1A：低折光的隆起（紅色箭頭），其內(nèi)可見角化不全，顆粒層消失（綠色箭頭）；基底層黑素細胞胞質(zhì)中大量強折光圓形顆粒，排列于真皮乳頭，形成帽狀或花環(huán)狀結(jié)構(gòu)（黃色箭頭）；1B：治療后12個月隨訪時，鏡下低折光隆起消失，顆粒層恢復(fù)正常，局部皮膚厚度恢復(fù)正常，帽狀或花環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失

入組9例，男7例，女2例，發(fā)病年齡29 d至6歲。9例均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且皮損邊緣皮膚CT圖像上可見典型的PK特征性表現(xiàn)。6例行組織病理檢查，符合PK表現(xiàn)，另3例患兒家長拒絕組織病理檢查。臨床分型：斑塊型5例，淺表播散型4例。9例中8例既往接受冷凍、CO2激光或外用藥治療，7例復(fù)發(fā)，1例無效?；純号R床資料見表1。

表1 汗孔角化癥患兒的臨床資料及超脈沖CO2點陣激光治療參數(shù)

二、治療方法

1.治療前準(zhǔn)備：每次治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對治療區(qū)拍照并存檔。根據(jù)患者年齡、性別、皮損角化程度、病灶面積和部位，參照表皮痣治療經(jīng)驗設(shè)置超脈沖CO2點陣激光治療儀（美國Lumenis公司）治療模式及參數(shù)，使用動態(tài)淺表剝脫治療（Active FX）模式治療，起始能量分別為100、200、300 mJ/cm2，頻率100 ～ 300 Hz。計算機掃描圖形發(fā)生器（computer profile generator，CPG）參數(shù)設(shè)定：治療光斑的形狀、大小、密度分別為1、2～7、5?；继幫庥脧?fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）表面麻醉1 h或2%利多卡因注射液局部浸潤麻醉。

2.治療：醫(yī)生及患兒均戴護目鏡。治療至眼周時，調(diào)低能量及密度。皮損孤立、面積較小者一般單次治療即可，皮損面積較大者可多次治療。第1次治療一般從低密度、低能量、低頻率開始，漸進到適宜密度、能量及頻率，從小面積漸進到大面積。治療終點：治療剝脫程度為氣化、剝脫表皮層病灶；擦拭掉剝脫物后見濕潤創(chuàng)面呈現(xiàn)沿真皮乳頭淺層分布的點狀滲血為宜（圖2）。凡士林紗布覆蓋或濕潤燒傷膏外用保護創(chuàng)面。治療后24 h內(nèi)保持清潔，不接觸水，外用莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司）每日3次治療1周，避免日光曝曬，外出時涂抹防曬霜（防曬指數(shù)SPF30、PA＞++）。

3.療效評定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1個月復(fù)診，評價療效。①主觀評價：2名皮膚科醫(yī)師應(yīng)用盲法原則比較未按順序排列的治療前后照片評價療效，皮損完全消退為治愈，肉眼可見皮損為復(fù)發(fā)；②客觀評價：以皮膚CT表現(xiàn)低折光隆起、表皮明顯增厚、基底層黑素細胞帽狀或花環(huán)狀結(jié)構(gòu)完全消失為治愈。

4.隨訪：分別在治療后1、3、6、12個月復(fù)診，觀察并記錄皮損去除情況、有無復(fù)發(fā)等。由醫(yī)生和患兒家長在術(shù)后共同觀察記錄不良反應(yīng)，包括紅斑、水腫、水皰、滲出等，記錄皮損表現(xiàn)。每次復(fù)診同時復(fù)查皮膚CT。

圖2 患兒治療前后皮損表現(xiàn) 2A：治療前可見兩片淡褐色環(huán)狀角化皮損，皮損中央萎縮，邊緣呈嵴狀隆起；2B：治療終點時皮損角化物剝脫后淺表凹陷，可見少量點狀滲血；2C：隨訪時皮損完全消退

三、結(jié)果

1.臨床療效：術(shù)后9例患兒治療部位皮損完全消退（圖2C），均治愈。1、3、6、12個月隨訪時均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。隨訪時，皮膚CT鏡下低折光的隆起消失，顆粒層排布漸恢復(fù)正常，局部皮膚厚度漸恢復(fù)正常，帽狀或花環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失，PK典型影像特征（圖1B）均已消失。

2.不良反應(yīng)：9例患兒在治療后即刻出現(xiàn)治療部位紅斑、水腫、糜爛、滲出，均在3～7 d內(nèi)完全消退，未出現(xiàn)水皰。2例患兒在治療后1個月隨訪時見治療部位色素減退，治療后3個月已完全復(fù)色。隨訪期間9例患兒均未發(fā)現(xiàn)色素沉著、瘢痕形成等其他遠期不良反應(yīng)。

3.術(shù)后復(fù)發(fā)：平均隨訪時間1年，最長2年4個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

四、討論

目前常用治療PK的手段（外用或口服藥物、物理治療、連續(xù)CO2激光等）未有能讓人滿意的療效，且以停藥或治療停止后復(fù)發(fā)及治療過度遺留瘢痕等問題最為突出［3］。而點陣激光能夠提高操作者對激光作用形狀、范圍大小、密度的精確控制，療效更為確切、安全。該技術(shù)已應(yīng)用于光老化性皮膚病、色素異常、瘢痕和汗管瘤、脂溢性角化病及表皮痣等淺表性皮膚病等的治療［4?8］。

本研究中，8例常規(guī)手段治療未取得滿意療效的患兒及1例初治患兒，給予超脈沖CO2點陣激光治療后，無論主觀評估皮損外觀還是客觀皮膚CT影像復(fù)查均達到治愈標(biāo)準(zhǔn)，且隨訪過程中均未見復(fù)發(fā)，在一定程度上肯定了超脈沖CO2點陣激光應(yīng)用于兒童PK、尤其是兒童難治性PK的治療效果。不良反應(yīng)方面，雖然所有患兒均在治療后即刻出現(xiàn)局部紅斑、水腫、糜爛、滲出等，但程度不重，均在3～7 d內(nèi)完全消退；2例患兒在治療后1個月隨訪時局部發(fā)生色素減退，治療后3個月已完全消退，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。提示該技術(shù)應(yīng)用于兒童PK治療是安全的。但由于本組治療觀察病例數(shù)量較少，尚需擴大樣本量進一步觀察療效及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

雖然超脈沖CO2點陣激光用于治療兒童PK在理論上可行，但至今尚無治療參數(shù)設(shè)定的文獻報道，是目前該技術(shù)治療兒童PK的技術(shù)難點。我科自2013年開始應(yīng)用超脈沖CO2點陣激光治療表皮痣患兒近百例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有成熟的治療參數(shù)設(shè)定方案。在治療PK參數(shù)的設(shè)定上我們借鑒超脈沖CO2點陣激光技術(shù)治療表皮痣的經(jīng)驗。治療中，當(dāng)治療能量設(shè)定過高時（200～300 mJ/cm2），因激光穿透深度增加，易致真皮層損傷，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增高；治療能量密度過低時（100～200 mJ/cm2），為了達到治療療效，往往需要在同一部位反復(fù)多次治療，不僅增加了治療過程中痛苦，還易導(dǎo)致熱量累積造成真皮層損傷致瘢痕形成［9］。因此，我們設(shè)定的起始能量密度為200 mJ/cm2，對皮膚CT提示病變角化過度增厚明顯的患兒，提高能量密度至300 mJ/cm2。在激光發(fā)射頻率設(shè)定上，適當(dāng)加快治療頻率可以縮短治療時間，但治療頻率過快同樣可能通過熱傳遞、累積效應(yīng)致真皮層損傷，增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，故最終治療過程中激光發(fā)射頻率定為100～300 Hz。

本研究還發(fā)現(xiàn)，皮膚CT不僅能夠在一定程度上取代有創(chuàng)的皮膚組織病理檢查，還可對皮膚角化過度增厚進行定量測定，進一步為兒童PK的超脈沖CO2點陣激光參數(shù)設(shè)定提供定量基礎(chǔ)；能實時動態(tài)監(jiān)測皮損，觀察其發(fā)展變化、治療后的改善狀態(tài)。與皮膚組織病理檢查比較，皮膚CT在兒童PK治療效果及安全性觀察方面可能起更大的作用。

［1］趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:726?727.

［2］何萍秀,萬川,羅來華,等.汗孔角化癥的皮膚CT特征初探［J］.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2010,50（5）:137?138.

［3］周怡.復(fù)雜性汗孔角化癥的治療進展［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2013,29（4）:255?257.DOI:10.3969/j.issn.1009?1157.2013.04.015.

［4］李波,譚軍,吳東輝,等.Encore ActiveFXTM點陣CO2激光治療面部痤瘡瘢痕的研究［J］.中國美容醫(yī)學(xué),2008,（10）:1505?1507.

［5］Laubach H,Chan HH,Rius F,et al.Effects of skin temperature on lesion size in fractional photothermolysis［J］.Lasers Surg Med,2007,39（1）:14?18.DOI:10.1002/lsm.20453.

［6］Chiu RJ,Kridel RW.Fractionated photothermolysis:the Fraxel 1550 ?nm glass fiber laser treatment［J］.Facial Plast Surg Clin North Am,2007,15（2）:229?237,vii.DOI:10.1016/j.fsc.2007.02.005.

［7］Alster TS,Tanzi EL,Lazarus M.The use of fractional laser photothermolysis for the treatment of atrophic scars［J］.Dermatol Surg,2007,33（3）:295?299.DOI:10.1111/j.1524?4725.2007.33059.x.

［8］Wanner M,Tanzi EL,Alster TS.Fractional photothermolysis:treatment of facial and nonfacial cutaneous photodamage with a 1,550 ?nm erbium?doped fiber laser［J］.Dermatol Surg,2007,33（1）:23?28.DOI:10.1111/j.1524?4725.2007.33003.x.

［9］Astner S,González E,Cheung AC,et al.Non?invasive evaluation of the kinetics of allergic and irritant contact dermatitis［J］.J Invest Dermatol,2005,124（2）:351?359.DOI:10.1111/j.0022?202X.2004.23605.x.

Ultrapulsed fractional CO2laser for the treatment of nine cases of porokeratosis in children

Wang Chen,Han Xiaofeng,Xu Zigang,Ma Lin
Department of Dermatology,Beijing Children′s Hospital,Capital Medical University,Beijing 100045,China

Ma Lin,Email:bch_maleen@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of ultrapulsed fractional CO2laser in the treatment of porokeratosis in children.MethodsClinical data were collected from 9 children with porokeratosis in the Department of Dermatology of Beijing Children′s Hospital from January 2014 to December 2015,and analyzed retrospectively.These patients were all treated with ultrapulsed fractional CO2laser in a dynamic superficial stripping（Active FX）mode.The initial energies were 100,200 and 300 mJ/cm2,and the frequencies ranged from 100 to 300 Hz.Before and after the treatment,as well as during the follow?up,confocal laser scanning microscopy was used to evaluate the severity and recovery of skin lesions.ResultsOf the 9 patients,7 were male,and 2 were female.Their average age was 4.19±3.97 years.After the treatment with ultrapulsed fractional CO2laser,all of the patients were considered to be cured based on the clinical standard.Some adverse reactions such as erythema,edema and erosion occurred in the 9 patients immediately after the treatment,but all completely regressed within 3-7 days.At 3,6 and 12 months after the treatment,no scars or skin discoloration was observed.The average duration of follow?up was 1 year,and the longest duration of follow?up was 2 year and 4 months.No relapse occurred during the follow?up.ConclusionUltrapulsed fractional CO2laser is effective and safe for the treatment of porokeratosis in children.

Porokeratosis;Laser therapy;Lasers,gas;Microscopy,confocal

Fund program:Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support（ZYLX201601）

馬琳，Email：bch_maleen@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.017

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項（ZYLX201601）

2017?04?26）

顏艷）