兒童獲得性大皰性表皮松解癥二例

于靈 馮素英 李志量 荊可 靳培英 王寶璽

450003鄭州，河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院皮膚科（于靈）；中國醫學科學院北京協和醫學院 皮膚病研究所皮膚科 江蘇省皮膚病與性病分子生物學重點實驗室（馮素英、李志量、荊可、靳培英）；中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院皮膚科（王寶璽）

·病例報告·

兒童獲得性大皰性表皮松解癥二例

于靈 馮素英 李志量 荊可 靳培英 王寶璽

450003鄭州，河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院皮膚科（于靈）；中國醫學科學院北京協和醫學院 皮膚病研究所皮膚科 江蘇省皮膚病與性病分子生物學重點實驗室（馮素英、李志量、荊可、靳培英）；中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院皮膚科（王寶璽）

例1男，7歲，因全身紅斑水皰5年、加重1周就診。患兒5年前無明顯誘因口周、頸部、股部出現紅斑、水皰，后水皰逐漸蔓延至全身，于當地醫院診斷為線狀IgA大皰性皮病，病理檢查示表皮下水皰，皰液及真皮可見大量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，直接免疫熒光示IgG、C3基底膜帶線性沉積，IgA、IgM均陰性，予甲潑尼龍（16 mg/d）、環孢素（50 mg每日2次）口服，病情控制，藥物逐漸減量，1年后病情復發加重，再次恢復初始治療后好轉。近期患兒病情再次復發加重。否認其他內科疾病史，無相似疾病家族史。體檢：發育正常，滿月臉，面部多毛，余各系統檢查未見異常。皮膚科檢查：口周、頸部、雙側腋下、股部及肛周可見片狀紅斑，少量水皰，部分皮損表面糜爛結痂，頸部皮損呈環狀排列，手足指（趾）甲未受累（圖1）。實驗室檢查未見明顯異常，間接免疫熒光檢測示Dsg1抗體、Dsg3抗體、BP180抗體均陰性，抗Ⅶ型膠原抗體27 U/ml（參考值＜6 U/ml），鹽裂皮膚間接免疫熒光示IgG基底膜帶真皮側沉積。診斷：獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）。治療：醋酸曲安奈德注射液30 mg單次肌內注射，曲安西龍（4 mg/d）、秋水仙堿（0.5 mg/d）、氨苯砜（25 mg/d）口服，患兒病情控制可，繼續口服藥物維持治療。

圖1 獲得性大皰性表皮松解癥患兒臨床表現 例1口周（1A）、頸部（1B）紅斑、水皰，部分皮損表面結痂；例2口腔（1C）糜爛，左肘部（1D）散在水皰

圖2 例2皮損組織病理及免疫熒光表現 2A：病理學表現為表皮下水皰（HE×100）；2B：鹽裂皮膚間接免疫熒光示熒光物質真皮側線狀沉積（×100）

例2女，9歲，因全身反復水皰1年就診。患兒1年前無明顯誘因面部、軀干、四肢出現水皰，皰壁緊張，部分排列呈環狀，就診于當地醫院，病理檢查示表皮下水皰形成（圖2A），初步診斷線狀IgA大皰性皮病。予潑尼松15 mg/d口服后稍有好轉，后病情多次反復加重。既往有貧血史，否認其他內科疾病史，無相似疾病家族史。體檢：發育正常，余各系統檢查未見異常。皮膚科檢查：口腔潰瘍，雙上瞼內側各見1處糜爛面，口周、軀干較多瘢痕、色素沉著；四肢摩擦部位（雙手足、肘部、膝部、踝部）可見紅斑糜爛，部分表面結痂，可見色素沉著及瘢痕；左肘部散在紅斑水皰，皰壁緊張，皰液清亮，尼氏征陰性，部分表面結痂；手足指（趾）甲均正常（圖1）。間接免疫熒光檢測示Dsg1抗體、Dsg3抗體、BP180抗體均陰性，抗Ⅶ型膠原抗體51 U/ml，鹽裂皮膚間接免疫熒光檢查示IgG基底膜帶真皮側沉積（圖2B）。診斷：EBA。治療：予甲潑尼龍8 mg/d，四環素0.25 mg每日3次，患兒皮損好轉后將甲潑尼龍減為4 mg/d繼續維持治療。

討論EBA是一種罕見的可累及皮膚和黏膜的獲得性大皰性疾病，與體內產生的抗Ⅶ型膠原抗體有關［1］。其臨床表現多樣，可分為經典型（非炎性）EBA和炎性EBA［2］，其中炎性EBA根據臨床表現不同又分為大皰性類天皰瘡樣EBA、黏膜性類天皰瘡樣EBA、IgA大皰性皮病樣EBA和Brunsting?Perry類天皰瘡樣EBA。經典型通常表現為易受摩擦部位出現非炎性緊張性水皰，愈后遺留瘢痕及粟丘疹，與營養不良型大皰性表皮松解癥表現相似。而炎性EBA則與其對應的大皰性類天皰瘡、黏膜性類天皰瘡、IgA大皰性皮病和Brunsting?Perry類天皰瘡臨床表現相似，因此常需與上述疾病相鑒別。本文例1為炎性EBA，例2為經典型EBA。

在診斷上，此類疾病需要相應的輔助檢查以確診，如組織病理及免疫病理，值得一提的是除直接免疫熒光外，鹽裂皮膚間接免疫熒光示熒光物質真皮側沉積可有效排除大皰性類天皰瘡［3］。商品化的酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒可用于檢測患者血清中抗Ⅶ型膠原循環抗體，其他方法如免疫印跡法、透射電鏡、直接或間接免疫電鏡等也可用于EBA的診斷。

EBA目前尚無統一的最佳治療方案，糖皮質激素常用于EBA的治療，但效果不佳。有報道秋水仙堿［4］和（或）氨苯砜［5］可使部分患者病情緩解，必要時可聯合短療程糖皮質激素加速改善病情。對于難治性EBA，可使用免疫抑制劑如環孢素、硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤和霉酚酸酯治療［6］，部分炎性EBA患者病情可以得到有效控制，而對于經典型EBA患者則效果有限。也有使用丙種球蛋白［7］、利妥昔單抗［8］、血漿置換［9］、體外光化學置換［10］等成功治療難治性EBA的報道。除藥物治療外，加強護理及傷口處理同樣重要。EBA患兒總體預后較成人好，盡管如此，例1由于長期服用糖皮質激素出現庫欣面容，因此對于EBA患兒，應盡可能減少糖皮質激素的應用，可將秋水仙堿和（或）氨苯砜作為一線用藥。

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［6］Gürcan HM,Ahmed AR.Current concepts in the treatment of epidermolysis bullosa acquisita［J］.Expert Opin Pharmacother,2011,12（8）:1259?1268.DOI:10.1517/14656566.2011.549127.

［7］Mohr C,Sunderk?tter C,Hildebrand A,et al.Successful treatment of epidermolysis bullosa acquisita using intravenous immunoglo?bulins［J］.Br J Dermatol,1995,132（5）:824?826.DOI:10.1111/j.1365?2133.1995.tb00735.x.

［8］Sadler E,Schafleitner B,Lanschuetzer C,et al.Treatment?resistant classical epidermolysis bullosa acquisita responding to rituximab［J］.Br J Dermatol,2007,157（2）:417 ?419.DOI:10.1111/j.1365?2133.2007.08048.x.

［9］Furue M,Iwata M,Yoon HI,et al.Epidermolysis bullosa acquisita:clinical response to plasma exchange therapy and circulating anti?basement membrane zone antibody titer［J］.J Am Acad Dermatol,1986,14（5 Pt 2）:873?878.DOI:10.1016/S0190?9622（86）70103?5.

［10］Baroudjian B,Le RC,Bréchignac S,et al.Long?term efficacy of extracorporeal photochemotherapy in a patient with refractory epidermolysis bullosa acquisita［J］.Eur J Dermatol,2012,22（6）:795?797.DOI:10.1684/ejd.2012.1840.

馮素英，Email:fengsuying2015@163.com；李志量，Email:sdwhlzl@163.com

江蘇省自然科學基金（BK20160153）；北京協和醫學院協和青年基金（3332016107）；重大疾病創新研究（2016ZX320014）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.020

2016?11?21）

尚淑賢）