方寸囟門可窺病

謝基立

一對來自農村的夫婦抱著一個兩歲左右的小男孩走進市醫院兒科診室。只見他腦殼特別大，前囟更大得出奇，達8.0×8.0厘米（照常理，這個年齡的孩子囟門早已閉合），飽滿而膨隆，可以摸到裂開的顱骨縫，面龐卻不對稱的小，看上去表情淡漠，雙目無神，“黑眼珠”下沉。患兒不會站立，軟弱的頸部不能支撐其碩大的頭顱，智力也不行，尚不會叫爸爸、媽媽，對逗引他的玩具視而不見。高年資的門診兒科醫生一眼就看出這孩子患的是腦積水癥。

嬰兒頭顱構造的特征

囟門為嬰兒頭顱解剖構造上的一大特征。嬰兒的囟門有前囟、后囟之分。前囟呈菱形四邊形，為兩塊頂骨和額骨之間的空隙；后囟呈三角形，為兩塊頂骨和枕骨之間的空隙。前后二囟的空隙均為結締組織所填充。

小兒顱骨的這一解剖結構對分娩十分有利，由于前囟、后囟的存在和顱骨縫未閉，就具有伸縮的余地，分娩時顱骨可以按應力的方向互相重迭，胎頭得以順利地娩出。正因為這樣，新生兒前囟較小，約為2.0×2.0厘米（對邊中點聯線相乘）。嬰兒出生后數天，重迭的顱骨漸漸分開，前囟隨之恢復原狀，面積稍增大，約為2.5×2.5厘米。

嬰兒囟門的閉合

6個月之后，隨著攝入母乳中鈣質的增加，冠狀縫和矢狀縫逐漸骨化，前囟面積逐漸縮小，到1周歲左右（最遲不超過18個月）閉合，為骨質所取代。

嬰兒的后囟在出生時有的已接近閉合，或者僅可容納指尖，一般在生后2個月、最遲不超過4個月閉合。

顱骨縫通常在4～6個月骨化閉合，如果逾期遲遲不閉合，肯定有問題，大多由于患腦積水癥所致。

囟門反映身體內部情況

嬰兒的囟門和顱骨縫的閉合反映顱骨的骨化過程，對了解嬰兒的正常發育有重要意義。特別是前囟，能反映身體內部的情況。很多小兒疾病都會引起囟門的形態發生相應的變化，從囟門的大小和緊張程度，可以判斷顱內壓是否升高，從而考慮相應的疾病。正因為這樣，兒科醫生把它視為窺測小兒疾病的一個“窗口”。

嬰兒正常的囟門是平坦的，在安靜和取坐位時，囟門可以略低于周圍的顱骨平面，往往見到隨脈搏（心臟節律）而輕微跳動，顯示該嬰兒有旺盛的生命力。

正常的囟門摸上去柔軟，有頭皮下面空虛的感覺，猶如顱骨上有一缺損區。檢查時，可以用右手食指和中指輕撫囟門，借指端的觸覺來判斷囟門的大小和壓力，由此推斷顱內壓的大致情況。

嬰兒異常的囟門

前囟飽滿嬰兒前囟飽滿甚至膨出，摸上去有繃緊的感覺，猶如摸在裝滿水的橡皮袋上，有波動感，提示顱內壓增高，常見于新生兒顱內出血，患有腦膜炎、腦炎、腦腫瘤，以及全身嚴重感染引起的中毒性腦病，等。此外，嬰兒發高熱、患幼兒急疹（嬰兒玫瑰疹）、維生素A服用過量引起中毒時，也會出現前囟飽滿的情況。

前囟飽滿+頭圍增大如果發現嬰兒的前囟越來越大，異常飽滿，甚至膨出、遲遲不閉合，同時顱骨縫裂開，頭皮靜脈怒張，患兒頭圍增長特別快，大大超過正常同年齡小兒的頭圍，提示顱內壓越來越高，應警惕腦積水癥。本病除少數為先天性腦積水外，大多為嬰兒患腦膜炎留下的后遺癥。

腦積水癥患兒可以出現一副特殊的面容：頭顱特別大，而面部和軀干不相稱地小，軟弱的頸部肌肉甚至不能支持其大而重的頭顱。患兒雙目無神，“黑眼珠”下沉，以致上部“眼白”顯露，宛如夕陽西下，因此稱為“落日眼”。做頭顱叩診時可以聽到破壺聲。患兒常發生噴射狀嘔吐、頭痛（嬰兒表現為煩躁不安）、嗜睡等癥狀，并伴有營養不良、發育遲緩、肢體癱瘓、智力低下等情況。

前囟凹陷嬰兒前囟凹陷，通常見于上吐下瀉造成的中度以上的脫水，重度營養不良，或極度消瘦虛弱的嬰兒。

囟門早閉嬰兒囟門過早地關閉，顱骨縫亦骨化過早，頭顱表面可以摸到隆起的骨縫（骨間脊），是為頭小畸形，患兒智力發育大多落后。本病除了部分為染色體畸變和家族性遺傳性頭小畸形外，有的由于母親妊娠早期受到各種有害因素，諸如感染、中毒、營養缺乏等的影響，以致患兒顱腦發育不良，往往造成腦狹小癥、腦萎縮等變化。

有時可以見到正常的6個月嬰兒前囟已接近閉合或僅可容納指尖，只要頭圍不小于該年齡的正常值，就不必擔心是頭小畸形。

前囟晚閉嬰兒前囟的閉合可以反映其營養情況、全身骨骼的骨化過程，如果超過12個月遲遲不閉合，則提示骨化障礙，通常見于維生素D缺乏性佝僂病，患兒可同時存在“方顱”“乒乓頭”等顱骨軟化征，以及肋骨串珠、佝僂溝、雞胸等胸廓畸形，甚至出現“O”形腿、“X”形腿、手鐲、腳鐲等佝僂病體征。進一步做血液生化檢驗，結合骨骼X線攝片檢查，可以提示佝僂病的有關變化。

此外，甲狀腺機能低下所致的克汀病（Cretinism）患兒也有前囟遲遲不閉合的現象，本病患兒有一副特殊的面容和其他表現，結合測血清T3、T4和TSH，以及腕部X線攝片看骨齡，不難識別。endprint