議我國“一法兩規”下的醫療保險社會治理架構

楊燕綏 趙欣彤

（1清華大學醫院管理研究院 北京 100084；2清華大學公共管理學院 北京 100084）

議我國“一法兩規”下的醫療保險社會治理架構

楊燕綏1趙欣彤2

（1清華大學醫院管理研究院 北京 100084；2清華大學公共管理學院 北京 100084）

黨的十九大報告提出“深化依法治國實踐”。在社會保險法和國務院及人社部關于智能審核與支付方式改革文件“一法兩規”的引導下，我國正在形成醫療保險法治的雛形，這是我國社會治理的突破，是實現依法治國目標的重要舉措。本文將描述我國“醫療服務協議下的信息共享與激勵相容”的醫療保險法治架構，以及挑戰和措施。

醫療服務協議; 信息共享; 激勵相容

習近平總書記在十九大報告中指出，“全面依法治國是國家治理的一場深刻革命，必須堅持厲行法治，推進科學立法、嚴格執法、公正司法、全民守法”。依法即指有法可依，治理即指利益相關人長期合作和實現共贏的制度安排與實施過程。長期合作的運行機制即合作協議，屬于社會契約范疇。實現共贏的必要條件有二：一是信息對稱的對話平臺；二是激勵相容的分配政策。在國民健康理念日益強化和健康支出不斷增加的今天，建立并完善醫療保險法治，既是深化依法治國在醫療保障領域應用的重要組成部分，也是實現醫改目標的必由之路。

1 我國醫保社會治理的目標、原則與架構

發生在醫療服務和醫療保險領域的社會關系均具有群體性特征，屬于社會法的調整范疇，社會契約、激勵機制等軟法工具的應用十分重要。在社會保險法和國務院及人社部關于智能審核與支付方式改革文件的“一法兩規”的引導下，我國正在形成醫療保險法治的雛形，這是我國社會治理的突破，是實現依法治國目標的重要舉措。“一法”即指《中國人民共和國社會保險法》，“兩規”具體是指《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》(人社部發〔2014〕54號，以下簡稱“54號文件”)和《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱“55號文件”）。

社會保險法第31條規定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務”。該條文的法治意義有兩點：一是依法界定了醫療保險法治的目標，與醫療保險訂立服務協議的醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務；醫療保險的支付方式應當引導醫療機構提供合理的、必要的醫療服務，否則可以拒付。二是依法確定了醫療保險法治的原則，在醫療保險和醫療機構之間建立社會契約型合作機制，即醫療服務協議。醫療服務協議的甲方為醫療保險經辦機構，即支付代理人；乙方為醫療服務機構，即健康管理代理人。二者均為代理方，社會契約的真正受益人是參保患者。基于社會保險法規定的目標和原則，2014年的54號文件提出，強化醫療保險醫療服務監管，優化信息化監控手段，將監管對象延伸到醫務人員。從此，借助智能審核工具，醫療保險經辦機構人員走進醫療機構、護士工作站和醫生工作站，搭建了三醫聯動的對話平臺，解決了信息不對稱的問題。2017年的55號文件提出，建立區域性醫療保險基金的預算預付制度，選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）點數法付費試點，建立醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療機構內生的控制機制。綜上所述，“一法兩規”明確了醫療服務治理的目標、原則和法治架構（見圖1）。

2 醫保法治建設的難題與挑戰

在醫療服務和醫療保險領域談法制與法治是個相對復雜的問題，在立法、執法和司法中，以及服務協議的訂立、變更、解除和終止中，均有令人畏懼與不得不止步的“泥潭”。主要原因如下：（1）醫療信息是隱藏的。醫療常常是一種打包服務，在一個疾病組內包含一個療程內的醫藥護技管的信息和成本，很難做到信息公開和明碼標價。（2）醫生擁有信息優勢和決策優勢。一個醫療服務品的研發（問診）、生產（處方及其醫囑執行）、銷售（定價、收費）和售后服務（回訪、療效評估）始終由一個醫生組完成，不同于一般企業管理；醫生擁有信息優勢。在經驗醫療階段，醫療信息幾乎被儲存在醫生個體或醫生組的知識庫里，很難共享且嚴重流失。（3）三醫聯動與行政體制的障礙。醫療保險的社會關系主要由醫患保三個利益主體構成，如果支持一方或陷入兩方合作，必將損害第三方的利益，導致整個醫療保險陷入惡性循環的境地。以醫聯體建設為例，涉及大小醫院的資源配置和利益分配問題，如果協調不好，則會可能出現大醫院虹吸資源、壟斷定價權、強化談判能力套取醫保基金的現象，基層醫療資源和醫保基金將繼續被竭取，國家實現分級診療的改革目標將失敗，參保人和參保患者的利益則大打折扣。再如，藥品和醫用耗材在定價和流通過程中的尋租問題，如果處置不當，醫院、患者和醫保基金將不得不為這種尋租現象買單。如果保留這些“泥潭”，則會迷失醫療體制改革的目標，醫療保險也難以健康發展。在中國目前的行政體制下，府際關系具有條塊分割、部門利益的特征，距離服務型政府的網格式公共服務體系相距甚遠，三醫聯動遇到體制機制的障礙。

3 “一法兩規”引導醫療保險法治建設

3.1 社保法啟動社會契約機制

圖1 醫療保險法治架構

社會保險法第31條界定醫保和醫藥機構屬于協議關系，挑戰了原有的類行政關系，將所謂“定點醫院”和“定點藥店”的管理模式改為“協議醫院”和“協議藥店”的合作模式。據此人社部出臺了相關管理辦法，這是在中國建立社會契約機制的開端。以柳州市為例，2011年啟動了智能審核系統用于對醫院的協議管理。在建設和完善智能審核與監控系統的過程中，醫療保險管理機構與醫療機構和醫生之間建立了問題導向的對話平臺。在醫生屢次“闖紅燈”的情況下，醫保機構啟動了對話機制，聽取醫生的想法，由此改善了很多不符合臨床路徑的監控規則，減少了智能監控系統中的“偽規則”，醫生闖紅燈和亮黃燈的現象逐漸減少，智能審核和監控系統用于指導和協助醫生工作的功能逐漸增加。在社保法的規制下，醫保審核與監督逐漸做到事前指導、事中監督和事后追溯，大大改善了醫療保險監督機構與醫療機構和醫務人員的關系。

3.2 智能審核與信息共享

傳統的醫保監督檢查方式通常是以醫院門外的財務監督為主，入戶抽查為輔，無法有效識別合理醫療和過度醫療，醫保部門和醫院處于嚴重的信息不對稱狀態。因此，醫保支付只能依據醫療機構服務的數量進行被動補償和粗獷型的總額控制，醫療機構和醫務人員都沒有控制成本和改善質量的積極性，一味按照粗放式的數量發展模式做大醫院和做多患者，這是導致醫療費用快速上升的主要原因之一。伴隨互聯網的快速發展，我國出現了醫保智能審核系統。2014年54號文件提出“強化信息化監控手段，將監管對象延伸到醫務人員”。在金華、蘇州、杭州等地，在專家組和診療標準知識庫、用藥規則知識庫、醫保政策知識庫三個知識庫的支持下，醫保人走進了醫療機構，學會與醫院和醫務人員對話，從此改變了醫療保險與醫療服務之間信息不對稱的被動局面。醫保監督與支付的理念和政策開始關注到疾病組和醫生組、醫療過程和醫療數據、醫療質量和醫患關系等多種因素，開始探索更加科學的監督機制和支付機制。綜上所述，中國醫療保險從管理基金進入建立機制的2.0發展階段。

3.3 激勵相容的支付方式與現代醫院管理

激勵相容即指在醫療服務協議中規定雙方合作的條款和補償辦法，最終讓合作者受益，不合作者不受益。1998年國務院44號文件提出：“理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格”。此后，各地醫療保險經辦機構一直在積極探索合理的支付方式，并取得一定成效。但是，在實踐中以服務單元或平均定額支付的負面效應逐漸顯露：一是部分醫療機構出現推諉重病病人（怕超定額）、分解住院（獲多個定額）、體檢住院（至少獲得一個定額）、病人被頻繁轉院（得到定額后推出病人）等問題；醫療機構不斷要求提高單元定額、提高均次費用和住院人次；二是醫療機構擔憂超定額有損失，引進新技術、扶持重點學科發展的積極性下降；三是醫保基金支出增長率明顯提高，雖然可控制住醫院服務單元定額，不能控制全年基金支付總量。最終，那些不合作的趨利的醫療機構可能賺到了更多的錢。2017年55號文件提出：“有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制”。這一規定引導醫療保險進入激勵相容的支付方式改革。一是建立區域性醫保基金支出預算和總額控制指標，放開對醫療機構制定的付費總額，好比在池子中放水養魚，讓醫療機構之間產生競爭。二是堅持同地同病同價的原則，將點數法與疾病組（DRG）對接，結余留用、合理超支分擔、不合理超支自負，建立激勵醫療機構內生控制成本和改善服務質量的競爭機制，最終讓提供合理醫療服務的醫療機構和醫生受益。

現代醫院管理強調規范性、效率性和責任性。病種和病組支付方式改革要求醫療機構規范疾病編碼、病例首頁和臨床路徑，并參考疾病組的中間值制定支付價，有效撬動了醫療機構規范管理的積極性。在金華市2016年的“病組點數法”改革中，一是建立了本市醫保基金支出預算和增長率（7.5%），實現了區域總額控制機制；二是按照病組權重和醫療機構的費用指數制定支付點數并按月預付，支持醫療機構制定年度收入預算和現金流管理計劃，提高了醫療機構的財務管理能力；三是對醫療機構實行包括疾病難度系數（CMI）在內的績效評價（50個指標），醫治疑難重癥的機構可以獲得獎勵，調動了綜合醫院“看大病、放小病”的積極性，支持分級診療的發展；還出現了例均、次均、組均費用增長低于醫療服務質量增長的良性發展趨勢，有效提高了醫療保險基金的使用效率，并惠及參保患者。

綜上所述，在“一法兩規”的指導下，醫療保險和醫療機構服務協議制度正在深入發展，智能審核與信息平臺迅速構建，醫保支付方式改革步步深入，中國醫療保險社會治理架構正在形成并快速發展。

[1]唐霽松.夯實協議管理基礎：履行經辦機構職責——醫療保險服務協議管理現狀與發展趨勢分析[J].中國醫療保險,2013,60(9)：9-11

[2]陶立波.走向理性與平衡的我國醫保支付方式改革[EB/OL]. https：//www.zgylbx.com/index php?m=content&c=index&a=show&catid=10& id=32332.

The Legal Construction of Medical Insurance under the "One Law and Two Regulations" in China

Yang Yansui1,Zhao Xintong2(1Hospital Management Research Institute of Tsinghua University,Beijing, 100084;2School of Public Administration, Tsinghua University,Beijing,100084)

The report of the 19th National Congress of the CPC put forward “deepening the practice of governing the country according to the law”. Guided by the “Social Security Law” and the regulations on “intelligent audit of medical insurance” and “medical insurance payment method reform”, the embryonic form of the medical service governance mechanism in China is establishing. This is our country’s breakthrough in social governance and an important measure to achieve the goal of governing the country according to the law. This paper describes the rule of law framework, the challenges, the measures and the future social progress in China under condition of“information sharing and incentive compatibility for medical services agreements”.

medical services agreements, information sharing, incentive compatibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-15-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.005

2017-11-23

楊燕綏，清華大學醫院管理研究院教授、博士生導師，主要研究方向：社會保障，服務型政府建設。

2017年度國家社科基金重大項目“實現積極老齡化的公共政策及其機制研究”（17ZDA121）特別資助。