我國一線城市心力衰竭患者住院費(fèi)用調(diào)查及其影響因素分析

宣建偉 朱水清 王韶屏 孫 巧 陶立波 胡善聯(lián)

（1中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所 廣州 510006；2上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200032；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100029；4復(fù)旦大學(xué) 上海 200030）

我國一線城市心力衰竭患者住院費(fèi)用調(diào)查及其影響因素分析

宣建偉1朱水清2王韶屏3孫 巧1陶立波1胡善聯(lián)4

（1中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所 廣州 510006；2上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200032；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100029；4復(fù)旦大學(xué) 上海 200030）

目的：調(diào)查我國一線城市現(xiàn)階段心力衰竭患者的住院費(fèi)用，探討影響心力衰竭患者住院費(fèi)用的主要因素，從而為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置提供科學(xué)依據(jù)和政策建議。方法：采用回顧性研究方法，收集2015年3月-2016年5月我國4個代表性城市的8家三甲醫(yī)院363例心力衰竭住院患者的電子病歷數(shù)據(jù)，對患者的次均住院費(fèi)用及組成進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并對住院費(fèi)用的影響因素（NYHA分級等）進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果：心力衰竭患者單次住院人均總費(fèi)用為39,063.88元，其中手術(shù)患者的次均住院費(fèi)用為102,268.07元。次均住院費(fèi)用與住院天數(shù)、NYHA分級和手術(shù)與否呈正相關(guān)。結(jié)論：心力衰竭住院費(fèi)用給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中手術(shù)患者住院費(fèi)顯著升高。政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取合理的政策和措施，鼓勵高療效的創(chuàng)新藥物開發(fā)，落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保準(zhǔn)入及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以降低心衰患者疾病的嚴(yán)重程度，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心力衰竭；住院費(fèi)用；影響因素；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，心衰導(dǎo)致心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段[1-2]。紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA分級）是指南上推薦和臨床上常用于判斷心衰程度的分類指標(biāo)，其與心衰的疾病嚴(yán)重程度及患者治療療效評估相關(guān)[2]。

慢性心力衰竭是臨床上常見的危重病癥，亦是大多數(shù)心臟疾患的最終結(jié)局及主要死因，其嚴(yán)重威脅人類生命健康。心衰患者醫(yī)療費(fèi)用高，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生學(xué)問題和臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的難題。心力衰竭具有較高的發(fā)病率和死亡率，其5年存活率甚至與惡性腫瘤相仿[3]，對患者及其家庭生活質(zhì)量均有較大影響，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也在逐年攀升，為國家和人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。針對我國成年人的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國人群的心衰患病率為0.9%[5]。目前，國內(nèi)針對心力衰竭患者的住院費(fèi)用做了一些研究[6-11]，但已發(fā)表的研究文獻(xiàn)中并未見從全國范圍內(nèi)對不同紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA分級）的心衰患者住院費(fèi)用的匯報(bào)。鑒于心衰的高花費(fèi)、預(yù)后差的特點(diǎn)，本研究擬對現(xiàn)階段不同NYHA分級的心衰患者的住院費(fèi)用進(jìn)行研究，分析影響心衰患者住院費(fèi)用的因素，為減輕心衰患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方案提出意見和建議，以提高政府、社會對該疾病的知曉度及管理能力。

1 資料與方法

1.1 資料收集

根據(jù)地域分布情況在全國選擇4個具有代表性的一線城市：北京、上海、廣州、成都，共選取8家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，通過預(yù)定樣本數(shù)量并按照符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者出院時(shí)間近期優(yōu)先原則，從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中抽取因心力衰竭住院患者的電子病歷數(shù)據(jù)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集表格，內(nèi)容包括患者的基本信息（包括住院病案號、年齡、性別等）、診斷信息（包括患者出入院診斷及NYHA分級診斷、心臟射血分?jǐn)?shù)值等）、病歷首頁信息（包括患者出入院時(shí)間及住院期間的各項(xiàng)花費(fèi)總額等）、各項(xiàng)住院花費(fèi)詳細(xì)信息（包括住院期間的藥物、診療、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)等詳單及花費(fèi)情況）及并發(fā)癥情況等，并對所有參與數(shù)據(jù)搜集的人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，對數(shù)據(jù)收集表格經(jīng)審查后由兩位研究員獨(dú)立輸入Epi-Data數(shù)據(jù)庫，經(jīng)雙次錄入一致性檢驗(yàn)確保數(shù)據(jù)合理準(zhǔn)確。由于本研究并未收集與患者隱私相關(guān)的任何信息，經(jīng)與參與研究醫(yī)院醫(yī)生確定該研究不需要進(jìn)行醫(yī)院倫理備案。

1.2 研究對象

采用回顧性調(diào)查的方法，按以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象：①心力衰竭患者入院日期為2015年3月-2016年5月之間；②出院主診斷為心力衰竭疾?。↖CD 10的編碼為I50）的患者；③有對心力衰竭患者進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NYHA）診斷信息；④未納入RCT研究的患者（首選在真實(shí)世界中使用各種心力衰竭治療藥物的患者）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對年齡、住院天數(shù)、次均住院花費(fèi)等計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，對性別、NYHA心功能分級等分類或等級資料采用頻數(shù)和百分比描述。將住院費(fèi)用分為兩大類，藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用，其中診療費(fèi)用又細(xì)分為診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，使用百分比描述各項(xiàng)費(fèi)用在住院費(fèi)用中所占的比重。采用卡方檢驗(yàn)和Spearman秩相關(guān)分析對住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行單因素分析，采用擬合多重線性回歸模型對住院費(fèi)用進(jìn)行多因素分析。在多重回歸分析中，由于住院費(fèi)用成偏態(tài)分布，故將取自然對數(shù)后使其分布近似正態(tài)。

2 研究結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本次研究從選定的4個城市的8家醫(yī)院中共抽取407例心衰患者住院電子病歷數(shù)據(jù)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)剔除，其中，2015年3月1日之前入院的7例；主診斷為非心力衰竭疾病或未填的25例；無NYHA分級的9例；重復(fù)病例3例；最終共納入363例心衰患者的住院電子病歷數(shù)據(jù)。納入研究的患者的一般資料以及其在8家醫(yī)院的分布是否存在顯著性差異情況見表1。

表1 3 63例心力衰竭患者的一般資料

2.2 住院費(fèi)用及其構(gòu)成

對次均住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出，心力衰竭患者單次住院人均總費(fèi)用為39,063.88元，其中北京為10303.97元，上海為44058.75元，廣州為36716.65元，成都為21097.09元。不同NYHA分級的心衰患者住院期間各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)見表2。

各構(gòu)成費(fèi)用類別中，手術(shù)費(fèi)用所占次均住院費(fèi)用比例最高，為37.53%。NYHAⅠ級患者的手術(shù)費(fèi)用占比為0%；NYHAⅡ級和Ⅱ-Ⅲ級的患者手術(shù)費(fèi)用占比最高，分別為45.88%和49.60%。納入的心衰患者所進(jìn)行的主要手術(shù)包括冠脈搭橋、支架、起搏器、瓣膜置換這四類，其中手術(shù)患者92例，占比25.34%，非手術(shù)患者271例，占比74.66%，手術(shù)患者和非手術(shù)患者的次均住院費(fèi)用分別為102,268.07元和17,607.11元。需要手術(shù)與否與患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，所以及早控制心衰病情，將心衰患者病情控制在初級狀態(tài)，將極大地降低心衰患者手術(shù)費(fèi)用，進(jìn)而降低其總體醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 住院費(fèi)用影響因素分析

2.3.1 單因素分析

比較次均住院費(fèi)用在性別、心衰類型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）、NYHA分級、手術(shù)與否之間的分布是否存在顯著性差異。結(jié)果顯示，不同性別之間住院費(fèi)用分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.164)；住院費(fèi)用的分布在不同心衰類型、NYHA分級和手術(shù)與否之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即住院費(fèi)用在不同心衰類型、NYHA分級和手術(shù)與否上的分布不全相同。

對患者年齡、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、NYHA分級、手術(shù)與否及是否有并發(fā)癥分別與住院費(fèi)用進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，患者年齡和住院費(fèi)用存在負(fù)相關(guān)（r=-0.127，P＜0.05）；住院天數(shù)和住院費(fèi)用存在正相關(guān)（r=0.429，P＜0.01）；藥費(fèi)和住院費(fèi)用存在正相關(guān)（r=0.617，P＜0.01）；NYHA分級和住院費(fèi)用存在正相關(guān)（r=0.225，P＜0.05）；手術(shù)與否和住院費(fèi)用存在正相關(guān)（r=0.593，P＜0.05）；是否有并發(fā)癥和住院費(fèi)用存在正相關(guān)（r=0.064，P＞0.05）。

2.3.2 多重線性回歸分析

由于次均住院費(fèi)用不符合正態(tài)分布，故經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換為近似正態(tài)分布的變量ln（住院費(fèi)用）。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，擬合多重線性回歸模型進(jìn)行分析。

將年齡（X1）、住院天數(shù)、NYHA分級和手術(shù)與否四個變量，采用進(jìn)入法建立多重線性回歸模型，得出的模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=131.338，P＜0.05）。模型的調(diào)整決定系數(shù)

表2 樣本病例次均住院費(fèi)用明細(xì)（單位：元）

表3 多重線性回歸分析結(jié)果

表4 交互項(xiàng)多重線性回歸分析

2.3.3 添加交互項(xiàng)后的多重回歸分析

添加手術(shù)與否?住院天數(shù)、NYHA分級?住院天數(shù)、手術(shù)與否?NYHA分級三個交互項(xiàng)，與手術(shù)與否、NYHA分級和住院天數(shù)作為自變量，ln（次均住院費(fèi)用）作為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，分析結(jié)果得出，線性回歸模型F=101.533，P＜0.05，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回歸模型的調(diào)整決定系數(shù)R2=0.631，說明模型的擬合效果較好，但略低于無交互項(xiàng)的模型擬合效果。由表4可知，交互項(xiàng)NYHA分級?住院天數(shù)和手術(shù)與否?NYHA分級的偏回歸系數(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性（P＞0.05），手術(shù)與否?住院天數(shù)的偏回歸系數(shù)則有顯著性（P＜0.05）。R2=0.595，即納入的四個變量可解釋住院費(fèi)用信息的59.5%，說明模型擬合效果較好。由表3可知，通過對各自變量的偏回歸系數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，患者年齡的偏回歸系數(shù)P＞0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，多重線性回歸模型中影響次均住院費(fèi)用的主要因素為住院天數(shù)、NYHA分級和手術(shù)與否。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，心力衰竭不僅給患者造成身體和精神的痛苦，而且還使患者及其家庭承受了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：心衰患者次均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于2015年我國人年均可支配收入（21,966元），相當(dāng)于所選取的四個經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市2015年平均人年均可支配收入的92.12%（42360.1元）。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)費(fèi)用所占次均住院費(fèi)用比例最高，手術(shù)患者的次均住院費(fèi)用是總樣本患者的2.6倍，更是非手術(shù)患者的6倍，這提示手術(shù)與否是心衰醫(yī)療費(fèi)用的重要影響因素。

藥費(fèi)在次均住院費(fèi)用中所占比例僅次于手術(shù)費(fèi)用，為25.21%。這是由于心衰病人控制病情的方式除手術(shù)外主要為內(nèi)科治療，大多需要聯(lián)合用藥。同時(shí)慢性心衰用藥的療程普遍較長，因此心衰病人在住院期間和出院后都需要承擔(dān)高昂的藥品費(fèi)用，這也是心衰疾病負(fù)擔(dān)中不可忽視的部分。因此從合理用藥和臨床路徑出發(fā)，優(yōu)化病人的用藥選擇，達(dá)到最好的心衰治療效果，將有助于減輕患者的疾病嚴(yán)重程度，并降低其總體醫(yī)療費(fèi)用。

本研究的單因素和多重回歸分析結(jié)果顯示，心衰患者的次均住院費(fèi)用與住院天數(shù)、手術(shù)與否以及NYHA分級相關(guān)。前三者都是住院費(fèi)用的重要來源或組成部分，其相關(guān)性不言而喻。在交互項(xiàng)分析中，手術(shù)與否和住院天數(shù)的交互項(xiàng)有顯著性意義，也說明了這些項(xiàng)目之間的互相聯(lián)系。NYHA分級體現(xiàn)了疾病的嚴(yán)重程度，其與次均住院費(fèi)用也呈現(xiàn)相關(guān)，不同NYHA分級的患者的治療存在一定差異，其中NYHAⅠ級患者以藥物治療為主，其手術(shù)率為0%；NYHAⅡ級、Ⅱ-Ⅲ級和Ⅲ級的患者手術(shù)費(fèi)用占比較高，分別為45.88%、49.60%和40.86%；NYHAⅢ-Ⅳ級和Ⅳ級患者通常年齡較大，受身體承受等因素影響，其手術(shù)費(fèi)用占比有所下降。而在多重回歸分析中，校正了住院天數(shù)、手術(shù)等因素的影響，NYHA分級依然是影響次均住院費(fèi)用的重要因素，提示除了上述費(fèi)用產(chǎn)生途徑外，NYHA分級還通過別的途徑在影響醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，這是需要在今后研究中進(jìn)一步挖掘的內(nèi)容。

本研究的研究數(shù)據(jù)是基于一定數(shù)量的樣本和特定經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市的病歷首頁回顧所獲得的，從心衰的患病人群及NYHA分級分布來看，主要集中在NYHAⅡ-Ⅳ級，主要是由于NYHA分級越高，病情越重、越易住院所致，其代表性存在一些局限性，其結(jié)果可能與真實(shí)世界的實(shí)際情況存在偏差，但考慮到目前國內(nèi)并無此類數(shù)據(jù)且該數(shù)據(jù)是基于真實(shí)世界情況樣本所得的結(jié)果，因此基于該數(shù)據(jù)所得出的研究結(jié)果依然具有較高的參考價(jià)值。

4 政策建議

通過研究中獲得的分析結(jié)果，影響次均住院費(fèi)用的主要因素為住院天數(shù)、NYHA分級和手術(shù)與否，我們可以為減輕心衰患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和合理配置衛(wèi)生資源等找到切入點(diǎn)。

從影響心衰次均住院費(fèi)用的主要因素來看，遵循臨床指南合理規(guī)范用藥，提高心衰的治療療效，以降低心衰藥品費(fèi)用、心衰患者的NYHA疾病分級，從而達(dá)到控制住院費(fèi)用、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的；同時(shí)，從新藥研發(fā)方面來講，應(yīng)用具有針對性的、治療效果好的藥物，更好地控制病情，降低心衰患者的住院次數(shù)及相關(guān)的費(fèi)用，提高治療療效，減少心衰住院天數(shù)和手術(shù)比例，這些方面可以作為新藥研發(fā)及納入臨床使用的側(cè)重點(diǎn)之一。

從醫(yī)療資源配置上來講，本研究結(jié)果顯示心衰患者正承擔(dān)著高昂的醫(yī)療費(fèi)用，其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此醫(yī)保及相關(guān)政策可以考慮進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理診療用藥，適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)對心衰治療的覆蓋面，制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，將患者使用較多、療效確切的創(chuàng)新藥物納入報(bào)銷目錄，從而改善患者生命質(zhì)量，降低手術(shù)和住院等衛(wèi)生資源使用。從全社會角度來看，這也將有助于緩解“因病致貧”等社會問題。

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Real World Retrospective Chart Review Study of the Hospitalization Costs and Associated Risk Factors for Heart Failure Patients in China

Xuan Jianwei1, Zhu Shuiqing2, Wang Shaoping3, Sun Qiao1, Tao Libo1, Hu Shanlian4(1Sun Yat-Sen University Health Economic Research Institute, Guangzhou, 510006;2Shanghai Centennial Scienti fi c Co.,Ltd, Shanghai, 200030;3Anzhen Hospital, Beijing, 100029;4Fudan University, Shanghai, 200030)

Objective: To investigate the current hospitalization expenditure of heart failure (HF) patients in China and explore its main in fl uence factors and to provide suggestions and real-world evidences aiming to reduce the economic burden of HF patients and ef fi ciently managing medical resources. Methods:A real world retrospective chart review study of 363 HF patients was conducted in eight tertiary hospitals of four representative cities in China from 2015 March to 2016 May. Total hospitalization costs information, together with each component costs and various NYHA classi fi cation status, was abstracted and analyzed with descriptive analysis. Multiple liner regression was employed to analyze the risk factors of the hospitalization expenditure. Results:The average total hospitalization expenditure per patient per admission is 39,063.88 CNY, and 102,268.07 CNY for patients underwent surgeries. Univariate analysis and multivariate regression analysis indicated that length of stay, NYHA classi fi cations and whether had surgery or not are the four major risk factors positively affect the total hospitalization expenditure. Conclusion: HF resulted huge economic burden to patients, the length of stay in hospitalization, and NYHA classes and whether had surgery or not are four key cost drivers of the HF hospitalization expense. Government and medica institutions should institute reasonable policies and adopt innovative treatments to improve treatment outcomes, reduce the total hospitalization expense and reduce the economic burden of HF patients.

heart failure, hospitalization expenditure, in fl uence factor, disease burden

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-52-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.014

2017-3-7

宣建偉，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長、教授，主要研究方向：衛(wèi)生政策，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

胡善聯(lián)，復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)與研究中心主任、教授，主要研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，衛(wèi)生政策。E-mail：hushanlian@hotmail.com。